Пептическая язва анастомоза — язвенный дефект, который формируется в зоне соединения тканей после резекции желудка или после ваготомии, дополненной дренирующей операцией. К этой же группе относят и рецидив дуоденальной язвы, возникающий у пациентов, перенёсших селективную проксимальную ваготомию. В основе заболевания лежат две группы причин: ограничения самого хирургического метода лечения язвенной болезни и погрешности, допущенные технически при выполнении вмешательства.
Показатели частоты существенно различаются в зависимости от типа операции. После резекции желудка пептическая язва развивается лишь в 0,5—2% случаев (данные С.С. Юдина, 1954 г.; Н.С. Утешева, 1968 г.; В.С. Маята, 1968 г.; В.П. Спивака, 1979 г.), тогда как после разных вариантов ваготомии этот показатель заметно выше — 5—15% (А.А. Гринберг, 1978 г.; А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1982 г.). Реже всего пептические язвы (0—1%) возникают тогда, когда ваготомию сочетают с экономной резекцией желудка.
Причины развития и механизм формирования
Ключевой фактор, провоцирующий появление и пептической, и рецидивной язвы, — сохранение у пациента кислото- и пепсинообразующей активности желудка. Это может быть результатом:
- слишком экономного объёма резекции;
- технически неверно выполненной резекции желудка «на выключение» язвы;
- повышенного тонуса блуждающего нерва;
- неполного пересечения ветвей блуждающего нерва при ваготомии;
- особенностей отдельных методик — резекции по Бальфуру, по Ру, а также гастроэнтеростомии, выполненной без ваготомии.
Чаще всего такие язвы дают о себе знать в первые три года после операции. Однако встречаются и более поздние случаи — спустя 5—10 лет, и это в первую очередь характерно для органосохраняющих вмешательств с использованием ваготомии.
Клиническая картина
Ведущий симптом — боль, которая по своим характеристикам почти не отличается от боли при обычной дуоденальной язвенной болезни. Однако есть нюансы, связанные с типом перенесённой операции:
- если пациенту выполнялась резекция по Бильрот-II или гастроэнтеростомия, боль при пептической язве тощей кишки смещается в левое подреберье либо в околопупочную область;
- после изолированной селективной проксимальной ваготомии, а также после ваготомии в сочетании с пилоропластикой или резекцией по Бильрот-I боль ощущается справа — в правом подреберье или справа от пупка.
На начальных этапах боль обычно связана с приёмом пищи, особенно грубой и острой, и нередко усиливается ночью или натощак. По мере того как язвенный процесс приобретает хронический характер, боль перестаёт быть эпизодической и становится постоянной — причём пациенты отмечают, что она интенсивнее, чем была до операции.
Отдельная особенность пептических язв — иррадиация боли: в грудину, в область сердца, в левое плечо или в поясницу. Куда именно отдаёт боль, во многом зависит от вида перенесённого вмешательства и точной локализации язвы. Дополнительно у части больных присоединяются изжога, тошнота и рвота.
Диагностика
Достоверность диагноза складывается из трёх составляющих: эндоскопической картины, рентгенологических данных и оценки секреторной функции желудка.
Основная роль отводится эндоскопии. Врач оценивает состояние слизистой пищевода и желудка, сопоставляет обнаруженные изменения с типом перенесённой операции, внимательно осматривает зону анастомоза, а при технической возможности — и участок двенадцатиперстной или тощей кишки сразу за линией соустья.
Рентгенологическое исследование даёт менее однозначные результаты — особенно если язва плоская, неглубокая, а в зоне анастомоза выражены сращения и деформация. Прямой признак — обнаружение так называемой «ниши»; косвенные признаки — воспалительные изменения слизистой в культе желудка и кишке около анастомоза (при пептической язве) либо в луковице двенадцатиперстной кишки (при рецидиве после селективной проксимальной ваготомии). При этом рентген полезен и в другом отношении — он позволяет оценить, как желудок опорожняется, насколько проходим анастомоз, есть ли рефлюксы и другие сопутствующие нарушения.
Немаловажную роль в диагностике играет исследование желудочной секреции — как правило, оценивают базальный уровень и результаты максимального гистаминового либо пентагастринового теста: низкие показатели дают основание усомниться в наличии язвы. Чтобы данные о секреторной активности слизистой были максимально объективными, желудочное зондирование желательно проводить под рентгенологическим контролем положения зонда, по возможности с активной аспирацией содержимого.
Течение как пептической язвы анастомоза, так и рецидивной дуоденальной язвы после селективной проксимальной ваготомии отличается склонностью к тяжёлым осложнениям — кровотечениям, перфорации, пенетрации в соседние органы вплоть до формирования желудочно-тонко-толстокишечного свища.
Осложнения
Пенетрация в соседние органы встречается очень часто — в 70—75% случаев пептической язвы анастомоза и рецидивной язвы после селективной проксимальной ваготомии. Именно этим объясняется выраженность и длительность болевого синдрома, а также дополнительные трудности при последующей операции. Когда язву, пенетрирующую в соседний орган, требуется отделить, прибегают к её «отключению»: край язвенного кратера отсекают, а дно оставляют на брыжейке, кишке, поджелудочной железе, печени или брюшной стенке — в зависимости от того, куда произошла пенетрация.
Самое серьёзное из возможных осложнений — желудочно-тонко-толстокишечный свищ, который образуется, когда язва пенетрирует и прорывается в поперечную ободочную кишку. С его появлением клиническая картина заболевания меняется кардинально: болевой синдром резко уменьшается или исчезает вовсе, зато появляется профузный понос непереваренной пищей — до 7—15 эпизодов в сутки, — и больной быстро истощается. При крупных свищах изо рта может ощущаться каловый запах.
Диагноз свища ставится на основании клинической картины и целенаправленного рентгенологического обследования. Классический рентгенологический признак при исследовании желудка с бариевой взвесью — попадание контраста из желудка непосредственно в толстую кишку. Более информативным считается ретроградное заполнение толстой кишки бариевой взвесью или воздухом: о наличии свища косвенно свидетельствуют попадание бария в желудок, увеличение газового пузыря желудка или отрыжка воздухом с каловым запахом. Гастроскопия в диагностике свищей менее полезна — постоянное содержимое в желудке мешает точной оценке.
Единственный метод лечения желудочно-тонко-толстокишечных свищей — хирургический, причём операции предшествует интенсивная предоперационная подготовка.