В ходе исследования соскобов из мочеиспускательного канала и половых органов (влагалища, шейки матки) проводят бактериоскопию, т.е. исследование под микроскопом. Для взятия, приготовления и микроскопического исследования мазка используют следующий материал: выделения из мочеиспускательного канала, плоский эпителий стенки влагалища и часть «слизистой пробки» канала шейки матки.
У здоровой женщины в норме может выделяться от 1 до 20 мл влагалищного секрета в сутки. Объем выделений может увеличиваться на фоне гормонального дисбаланса, аллергических заболеваний, а также при половом возбуждении. Данные выделения у здоровой женщины представляют собой прозрачную жидкость с сероватым оттенком. рН влагалищных выделений является практически постоянной величиной и может колебаться только в достаточно узких пределах - от 3,8 до 4,5.
Бактериоскопия мазка - наиболее недорогой и надежный метод, помогающий при диагностике заболеваний, передающихся половым путем. В связи с этим анализ проводят едва ли ни при каждом визите женщины к гинекологу.
Во влагалищной жидкости содержатся некоторые биологически активные вещества, белок, хлориды, магний, натрий, кальций и ряд микроэлементов.
Среди гинекологов существует классификация чистоты влагалищных выделений, включающая четыре степени:
1) норма - выделения имеют кислую реакцию (рН) и содержат влагалищные палочки, отдельные лейкоциты и клетки плоского эпителия;
2) практически здоровые половые органы (отсутствие болезненных симптомов) - реакция кислая, могут присутствовать молочнокислые бактерии и (или) кишечные палочки;
3) патологические состояния - реакция влагалищных выделений слабощелочная, число влагалищных палочек уменьшается, могут определяться различные болезнетворные микроорганизмы (в частности стафилококки и грибки);
4) выраженные инфекционно-воспалительные заболевания - слабощелочная реакция выделений, отсутствие в них влагалищных палочек, значительное увеличение количества лейкоцитов и присутствие различных болезнетворных микроорганизмов. При ряде заболеваний (и состояний) у женщины
могут появляться так называемые «бели». Этот термин подразумевает выделения из влагалища. В норме они незначительные, слизистые, прозрачные. При грибковых заболеваниях их цвет обычно меняется с сероватого на белый. При выраженных воспалительных процессах бели могут приобретать гнойный характер.
Основные патологии, при которых могут появляться бели, - грибковые поражения, механические (реже термические) травмы слизистой оболочки влагалища, инфекционные заболевания органов мочеполовой системы, присутствие кишечных паразитов во влагалище, а также злокачественные опухоли.
Наиболее частой причиной появления белей является кольпит (воспаление влагалища), нередко являющийся осложнением ряда заболеваний (преимущественно инфекционных) воспалительного характера, к числу которых относят гонорею, трихомониаз, хламидиоз, гарднереллез, кандидомикоз или септическую инфекцию.
Забор материала для микроскопии включает в себя несколько этапов. При подозрении на наличие инфекции, врач вводит во влагалище пациентки гинекологическое зеркало и стерильным шпателем производит забор материала со всех участков, где возможно наличие воспалительного очага. Как правило, мазок берут из трех точек: наружного отверстия мочеиспускательного канала, с шейки матки и стенок влагалища. Взятый материал равномерно распределяют шпателем по предметному стеклу.
Мазок из каждого из трех участков наносят на отдельное стекло, которое маркируют соответствующим образом. Затем материалы высушивают и отправляют на микроскопическое исследование в лабораторию, где их окрашивают (по Граму) и внимательно исследуют под микроскопом.
Забор материала (взятие мазка) - совершенно безболезненная процедура для любой пациентки при условии отсутствия выраженных патологий слизистой влагалища (острого воспалительного процесса и т.д.). Боль, испытываемая в ходе данной процедуры, может косвенно свидетельствовать о повреждении стенок мочеиспускательного канала, что в свою очередь, скорее всего, является следствием воспаления, в том числе на фоне половых инфекций. Степень выраженности болевых ощущений, в данном случае, соответствует степени повреждения стенок мочеиспускательного канала. В норме во влагалищных мазках определяются:
1) плоский эпителий (клеточная «выстилка» влагалища и шейки матки). У здоровой женщины в мазке он присутствует всегда. Отсутствие эпителиальных клеток дает основание заподозрить недостаток женских и (или) избыток мужских половых гормонов у обследуемой. Если в ходе микроскопии мазков плоского эпителия не выявляется, то это признак атрофии эпителиальных клеток;
2) лейкоциты (в норме порядка 15 в поле зрения). Увеличение числа лейкоцитов часто свидетельствует о развитии местных воспалительных заболеваний, таких, как кольпит или вагинит. Количество лейкоцитов прямо пропорционально остроте патологического процесса;
3) золотистый стафилококк. Должен присутствовать в мазке в небольших количествах, так как является представителем нормальной микрофлоры влагалища. Существенное увеличение содержания золотистого стафилококка скорее всего говорит о наличии воспалительного процесса в слизистой оболочке шейки матки и влагалища;
4) основная микрофлора влагалища - лактобактерии (палочки Дедерлейна).
Кроме палочек, являющихся нормальной микрофлорой, других микроорганизмов у здоровой женщины в мазке обнаруживаться не должно; наличие чужеродной микрофлоры говорит о наличии инфекционного процесса. В этом случае при бактериоскопии мазка могут выявляться следующие микроорганизмы:
1) кокки ( шаровидные бактерии);
2) диплококки (бактерии в виде двойных палочек);
3) гонококки. Их присутствие в мазке является одним из основных симптомов заболевания гонореей;
4) мелкие палочкообразные бактерии (чаще всего гарднереллы), наличие которых указывает на заболевание гарднереллезом или дисбактериоз влагалища;
5) грибки. Их присутствие в мазке однозначно указывает на наличие такого заболевания, как кандидоз («молочница»), В ряде случаев возможно так называемое бессимптомное, или «скрытое», течение молочницы (в этом случае грибки выявляются в виде спор);
6) трихомонады. Их присутствие в мазке дает гинекологу все основания предположить наличие у женщины трихомониаза.
Помимо этого, в мазке могут обнаружиться «ключевые» клетки, представляющие собой обычные клетки плоского эпителия, склеенные с мелкими палочкообразными бактериями. Так же, как и при наличии гарднерелл, присутствие атипичных клеток с высокой долей вероятности говорит о дисбактериозе влагалища.
Если в ходе микроскопического исследования мазка у пациентки обнаруживаются «ключевые» клетки, кокки или мелкие палочки, этого недостаточно для окончательной постановки диагноза (например, бактериальный вагиноз). Для уточнения, требуются дополнительные методы исследования, как ДНК-диагностика и бактериологический посев соскобов из влагалища.
Результатов исследования одних урогенитальных мазков, как правило, недостаточно для диагностики заболеваний. На это существует ряд следующих причин.
1. Ряд инфекционных агентов (вирусы, микоплазмы, хламидии и т.д.) в обычном урогенитальном мазке практически не определяются, так как имеют чрезвычайно малые размеры и не могут быть обнаружены при помощи обычного микроскопа. Для их обнаружения существую значительно более точные методы исследования (ИФА, ПЦР).
2. Наличие грибка в мазке - абсолютно достоверный признак наличия кандидоза, однако данное заболевание нередко может быть сопутствующим и развиваться на фоне значительно более серьезных болезней.
3. Увеличение числа лейкоцитов может быть следствием ошибки при диагностике. В частности, число лейкоцитов сильно повышается при попадании в мазок гноя; в этом случае лейкоциты помешают увидеть возбудителя заболевания, передающегося половым путем.
4. Зачастую микроскопия мазка просто позволяет выявить наличие у пациентки инфекции, но не помогает установить ее природу, а тем более чувствительность возбудителя к тем или иным антибиотикам.
В значительной степени на достоверность результатов исследования урогенитальных мазков влияет процесс подготовки пациентки к обследованию и соблюдение правил техники взятия биоматериала. Как правило, результаты анализа можно узнать уже на следующий день, а при проведении экспресс-анализа - через 15 мин.
Для того чтобы отличить острое воспалительное заболевания от обострения хронического воспалительного процесса, целесообразно обратиться к серологическому методу диагностики (определения антител и их уровня в крови).
Для уточнения диагноза и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам, как говорилось выше, назначают бактериологическое исследование (культуральный метод), которое является так называемым «золотым стандартом» при диагностике инфекционных заболеваний и контроле эффективности антибактериальной терапии. Этот метод гораздо «чувствительнее», нежели микроскопия мазка, и имеет некоторые преимущества перед ДНК-диагностикой.
Для диагностики важен не сам факт присутствия того или иного вида чужеродной микрофлоры в биоматериале, а доказательство того, что именно данный микроорганизм является причиной основного заболевания.
ДНК-диагностика включает в себя несколько разных методов, но наиболее распространенным является полимеразная цепная реакция (ПЦР), позволяющая обнаружить в исследуемом материале ДНК возбудителя. Данный метод практически незаменим при диагностике инфекций, не обнаруживающихся при обычной микроскопии (генитальный герпес, микоплазмоз, хламидиоз и т.д.).
К сожалению, данный метод исследования нельзя использовать для контроля эффективности применяемой терапии, поскольку отдельные фрагменты ДНК чужеродного микроорганизма могут обнаруживаться и после распада клетки возбудителя.
Для ПЦР используют материал, взятый из канала шейки матки или (реже) из наружного отверстия мочеиспускательного канала.