vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяЗаболевания передающиеся половым путемСифилис

Сифилис


Сифилис стали выявлять с конца XV века. Традиционно выделяют первичный, вторичный и третичный сифилис. Однако иногда различия между стадиями сифилиса стираются. Например, нейросифилис, который принято относить к третичному сифилису, встречается и при ранних формах сифилиса. При сифилисе у ВИЧ-инфицированных описаны неэффективность обычного лечения, атипичные результаты серологических реакций, а также высокий риск нейросифилиса.
В США заболеваемость ранним сифилисом (первичный, вторичный и ранний латентный) сильно колебалась за последние 50 лет. В 70-х и начале 80-х гг. XX века наблюдали рост заболеваемости ранним сифилисом, в основном за счет высокой заболеваемости среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин. Однако с середины 80-х гг. XX века заболеваемость ранним сифилисом среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин резко упала, что связывают с осторожным половым поведением в этой группе из-за риска ВИЧ-инфекции. В конце 80-х гг. XX века заболеваемость ранним сифилисом вновь стала расти, в основном за счет гетеросексуальных лиц. Это связывают с распространением наркомании и возросшим социальным неравенством. В течение 90-х гг. XX века заболеваемость ранним сифилисом в США снизилась до самых низких показателей за все время регистрации этого заболевания. В 1999 г. Центры по контролю заболеваемости (CDC) заявили о планах полной ликвидации сифилиса в США.
Однако с 1998 по 2000 г. в ряде штатов отмечался рост заболеваемости ранним сифилисом среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин, многие из которых были ВИЧ-инфицированными. Этот факт и циклический характер заболеваемости создают опасность нового роста заболеваемости ранним сифилисом в США.

Этиопатогенез сифилиса

Заболевание характеризуется сложным течением и многообразной клинической картиной, что обусловлено особенностями возбудителя (Treponema pallidum) и иммунологическим ответом организма.
Патогенез сифилиса имеет много общего с патогенезом туберкулеза. Оба заболевания вызываются медленно размножающимися возбудителями, которым противостоит клеточный иммунитет. Как сифилис, так и туберкулез начинаются с первичного очага инфекции, вслед за которым возникает бессимптомная бактериемия с диссеминацией возбудителя в другие органы. Оба заболевания характеризуются гранулематозным воспалением при реактивации инфекции, которая обычно возникает при ослаблении иммунитета.

Эпидемиология сифилиса

Заболеваемость
15 1998 в США было зарегистрировано 6993 случая раннего сифилиса, что составляет 2,6 человек на 100 ООО населения. Это самый низкий показатель за все время регистрации сифилиса. 78",, округов сообщили об отсутствии случаев сифилиса на их территории в 1998 г.
Пути заражения
11оловой путь передачи инфекции характерен для раннего сифилиса (первичный, вторичный и ранний латентный). Врожденный сифилис обусловлен трансплацентарным заражением плода во время беременности. Случаи неполового заражения сифилисом редки, иногда они происходят в больничных условиях.
Возраст
Заболевание встречается в любом возрасте. Чаще всего болеют люди 21-34 лет. При этом средний возраст больных сифилисом выше среднего возраста больных гонореей и хламидийной инфекций. Поздний сифилис часто выявляют в пожилом возрасте.
Пол
Распределение сифилиса среди мужчин и женщин зависит от доли гомосексуалистов и распространенности проституции в данной популяции. Если говорить о регистрируемых случаях сифилиса, то он встречается несколько чаще у мужчин, чем у женщин.
Сексуальная ориентация
Сифилис среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин обычно ассоциируется со случайными половыми связями, чаще всего в саунах и т.д. Среди лесбиянок заболевание встречается редко.
Другие факторы риска
Наркомания, проституция, низкий социальный и образовательный уровень, другие факторы риска и маркеры ЗППП.

Клиника сифилиса

В большинстве случаев раннего сифилиса выявляют сведения о новом половом партнере, случайных половых связях, особенно с незнакомыми лицами или проститутками.
Инкубационный период
С момента заражения до развития первичного сифилиса обычно проходит 2-6 нед (иногда до 3 мес).

Первичный сифилис

Твердый шанкр представляет собой безболезненную или незначительно болезненную язву круглой или овальной формы с твердым основанием. Дно язвы обычно чистое. Твердый шанкр - не обязательный, но очень специфичный симптом первичного сифилиса. В большинстве случаев поражаются наружные половые органы. Однако нередко твердый шанкр возникает на слизистой влагалища, в перианальной области, реже - на слизистой рта. Обычно он сопровождается увеличением регионарных лимфатических узлов, часто двусторонним. Лимфатические узлы при этом плотные, безболезненные, кожа над ними не изменена. Общих симптомов при первичном сифилисе обычно нет. Возможно бессимптомное течение первичного сифилиса, что может быть обусловлено невыявленным твердым шанкром (в прямой кишке, во влагалище). Возможно атипичное течение.

Вторичный сифилис

Клиническая картина вторичного сифилиса многолика. Чаще всего встречается распространенная незудящая папулезно-сквамозная сыпь с поражением ладоней и подошв. Возможны атипичные высыпания, включая зудящие. Другими частыми проявлениями вторичного сифилиса служат безболезненные бляшки на слизистых, широкие кондиломы, мелкоочаговая сифилитическая алопеция, генерализованная лимфаденопатия, лихорадка, головная боль, слабость. Возможны неврологические расстройства, главным образом поражение черепно-мозговых нервов.

Третичный (поздний) сифилис

Третичный сифилис в настоящее время встречается редко. Типичными его проявлениями являются очаги гранулематозного воспаления (гуммы кожи, печени, костей и других органов); поражение ЦНС (спинная сухотка, прогрессивный паралич и деменция) и поражение сердечно-сосудистой системы (сифилитический аортит, аневризма аоргы, аортальная недостаточность).

Латентный сифилис

Латентным сифилисом называют сифилис, при котором серологические реакции положительны в отсутствие других проявлений завоевания. Выделяют ранний (менее 1 года с начала заболевания) и поздний (более 1 года с начала заболевания) латентный сифилис.

Врожденный сифилис

Тяжесть течения врожденного сифилиса может быть разной - от бессимптомного течения до летального исхода. Наиболее частыми ранними проявлениями врожденного сифилиса служат самопроизвольный аборт, мергворождение, энцефалит, распространенная сыпь, сифилитический ринит, поражение печени, ДВС-синдром, полиорганная недостаточность. Поздние проявления врожденного сифилиса включают остит длинных трубчатых костей, пороки развития костей и зубов, кератит, нейросенсорная тугоухость и неврологические расстройства.

Диагностика сифилиса

Лабораторные исследования
Выявление возбудителя
Сводится к выявлению самой Treponema pallidum или ее антигенов. Диаметр Treponema pallidum меньше разрешения светового микроскопа. Поэтому для ее выявления используют микроскопию в темпом поле, фазово-контрастную микроскопию, специальные окраски (например, метод серебрения) и иммунологические методы (например, метод прямой иммунофлюоресценции).
Микроскопия в темном поле
Результат метода считают положительным при обнаружении подвижных спирохет длиной 10-13 мкм в экссудате твердого шанкра, элементах сыпи при вторичном сифилисе и содержимом лимфатических узлов. Число завитков - примерно по одному на 1 мкм. Treponema pallidum совершают характерные движения - вращаются вокруг собственной оси и складываются подобно перочинному ножу. Метод неинформативен при исследовании материала со слизистой рта, так как в состав нормальной микрофлоры рта входят другие спирохеты.
Иммунологические методы и методы амплификационного анализа ДНК
Метод прямой иммунофлюоресценции с использованием поликлоиальных антител является специфичным и умеренно чувствительным методом, который способен заменить микроскопию в темном поле. Существуют более специфичные и чувствительные методы - метод иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител и полпмеразная цепная реакция. Однако в настоящее время они не получили широкого распространения.
Гистологические исследования
Метод серебрения и иммунофлюоресцентное окрашивание используют для выявления Treponema pallidum в тканях. Эти методы характеризуются низкой чувствительностью, но высокой специфичностью.
Серологические исследования
Серологические реакции в большинстве случаев являются основой диагностики сифилиса.
Негрепонемные реакции
Реакция преципитации инактивированной сыворотки с кардиолипиновым антигеном (VDRL) и реакция преципитации плазмы с кардиолипиновым антигеном (RPR) выявляют антитела к кардиолипиновому антигену (липидам, входящим в состав клеточной стенки Treponema pallidum). Нетрепонемные реакции характеризуются высокой чувствительностью, но невысокой специфичностью. Их положительный результат требует подтверждения трепонемными реакциями.
Нетрепонемные реакции применяются: (1) для массовых обследований; (2) для определения активности патологического процесса. VDRL и RPR становятся положительными в течение первичного периода сифилиса. Они положительны примерно у 70% больных первичным сифилисом. На момент завершения первичного периода сифилиса они положительны практически во всех нелеченных случаях. Титр нетрепонемных реакций максимален (от 1:16 до 1:256) во вторичном периоде сифилиса. После завершения вторичного периода сифилиса титр нетрепонемных реакций самостоятельно снижается в отсутствие лечения (например, при нелеченном позднем латентном сифилисе титр нетрепонемных реакций обычно от 1:1 до 1:8). При третичном сифилисе титр нетрепонемных реакций вновь возрастает. После полноценного лечения титр нетрепонемных реакций постепенно снижается. После лечения первичного и вторичного сифилиса титр нетрепонемных реакций снижается на 2 и более разведений (например, с 1:16 до 1:4) в течение 3 мес. У более 90% больных ранним сифилисом нетрепонемные реакции негативируются в течение 12 мес после лечения. Напротив, при позднем сифилисе они часто остаются положительными в низком титре (обычно от 1:1 до 1:2) длительное время. Встречаются ложноположительные результаты нетрепонемных реакций (обычно в титре 1:8 и ниже). Причины ложноположительных результатов включают беременность и аутоиммунные заболевания.
Грепонемные реакции
Эти реакции выявляют антитела к специфическому трепонемному антигену. Трепонемные реакции включают реакцию иммунофлюоресцспции-абсорбции (FTA-ABS), микромодификацню реакции пассивной гемагглютинации (МНА-ТР) и другие.
Титр трепонемных реакций не отражает активности патологического процесса. Их применяют для подтверждения положительных результант нетрепонемных реакций (VDRL и RPR). После лечения вторичного п третичного сифилиса трепонемные реакции остаются положительными на неопределенное время. После лечения первичного сифилиса они негативируются в 25% случаев. При положительном результате трепонемных реакций в их повторном проведении уже нет необходимости. Для контроля эффективности лечения применяют только нетрепонемные реакции в количественном исполнении. С другой стороны, в назначении трепонемных реакций нет необходимости при отрицательном результате in трепонемных реакций, за исключением первичного сифилиса.

Диагностика первичного и вторичного сифилиса во многом основана на клинической картине; серологические реакции лишь подтверждают диагноз. Напротив, диагностика латентного и позднего сифилиса главным образом основана на серологических реакциях. Диагноз сифилиса следует считать сомнительным при отрицательном результате трепонемных реакций, за исключением ранней стадии первичного сифилиса.
Хотя врачи других специальностей сталкиваются с сифилисом редко, массовые обследования на сифилис с применением нетрепонемных реакции стоят недорого и оправдывают себя. При подтверждении положительных результатов греионемными реакциями вероятность ложноположительных результатов мала. Массовые обследования показаны в районах с высокой распространенностью и в группах риска сифилиса.
Исследование СМЖ
Нейросифилис представляет собой наиболее распространенное осложнение сифилиса, часто протекающее бессимптомно. Исследование СМЖ - основной метод диагностики нейросифилиса. Показаниями к исследованию СМЖ служат неврологические симптомы у больных с любой стадией сифилиса, а также неэффективность обычного лечения, обусловленная повторной диссеминацией Treponema pallidum из СМЖ. У больных с давностью заражения более 1 года показания к исследованию СМЖ включают: титр VDRL или RPR более 1:32; ВИЧ-инфекция; назначение антибиотиков резерва.

Лечение сифилиса

Общие сведения
Бензилпенициллин служит препаратом выбора при всех стадиях сифилиса. Тетрациклины менее активны в отношении Treponema pallidum и показаны при непереносимости пенициллинов. Эритромицин плохо переносится и в настоящее время не рекомендуется для лечения сифилиса. Тетрациклины и эритромицин следует назначать при уверенности в выполнении больным врачебных назначений. В ряде случаев показан цефтриаксон. Эффективным препаратом резерва мог бы стать азитромицин, по опыт его применения при сифилисе недостаточен. Большинство антибиотиков других групп характеризуются низкой активностью в отношении Treponema pallidum. Трепонемоцидная концентрация антибиотика в крови и пораженных тканях при раннем сифилисе должна поддерживаться не менее 10 сут, при позднем сифилисе - не менее 4 нед.
У многих больных ранним сифилисом и некоторых больных поздним сифилисом в начале лечения возникает реакция Яриша-Герксгеймера. Она проявляется через 6-12 ч после начала лечения в виде лихорадки, озноба, недомогания, головной боли, иногда увеличения мягкого шанкра, высыпаний на коже и лимфаденопатии; самостоятельно разрешается в течение 24 ч. Ее связывают с массовым выбросом антигенов Treponema pallidum.
Рекомендуемые схемы лечения

Первичный, вторичный и ранний латентный сифилис

Препарат выбора:
бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно.
Препараты резерва (показаны при аллергии к пенициллинам):
доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут в течение 2 нед;
тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза/сут в течение 2 нед.
Лечение ВИЧ-инфицированных:
Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м. Ряд авторов считают целесообразным назначать его 2-3 раза с интервалом 1 нед.
При сифилисе у ВИЧ-инфицированных применяют только пенициллины. При аллергии к пенициллинам показана десенсибилизация и лечение пеницидлинами.

Поздний сифилис, кроме нейросифилиса

Препарат выбора:
бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 3 раза с интервалом 1 нед.
Препараты резерва:
доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза/сут в течение 4 нед;
тетрациклин, 500 мг внутрь 4 раза/сут в течение 4 нед.

Нейросифилис

Препарат выбора:
бензилпенициллин, 3-4 млн ед в/в каждые 4 ч в течение 10-14 сут.
Препараты резерва:
Прокаинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м 1 раз в сутки, плюс пробенецид, 500 мг внутрь 4 раза в сутки, в течение 10-14 сут. При нейросифилисе эффективны только пенициллины. При аллергии к пенициллинам показана десенсибилизация и лечение пенициллинами.

Лечение беременных

Назначают пенициллины в дозах, соответствующих стадии сифилиса. При аллергии к пенициллинам показана десенсибилизация и лечение пенициллинами. Тетрациклииы беременным противопоказаны.
Эритромицин при инфекции плода неэффективен.

Сифилис у ВИЧ-инфицированных

Показаны осмотр и нетрепонемные реакции (VDRL или RPR) в количественном исполнении через 1, 2, 3, 6, 9, 12 и 24 мес после лечения. Даже если нетрепонемные реакции негативировались в течение 24 мес, показаны повторные обследования с произвольной периодичностью спустя 24 мес после лечения.

Профилактика сифилиса

Лечение половых партнеров
Необходимо обследование (включая серологические реакции на сифилис) всех партнеров, которые вступали в половые контакты с больным в заразный период заболевания (с момента заражения до начала лечения). Половым партнерам в течение последних 3 мес показано лечение вне зависимости от результатов серологических реакций. Массовые обследования
Проводят в группах риска. В большинстве штатов США проводятся массовые обследования беременных.
Осуществляется в соответствии с законодательством каждого штата. Сообщение о каждом случае сифилиса необходимо для точной статистики, которая позволит правильно распределять ресурсы и проводить профилактические программы. О случаях раннего сифилиса срочно сообщают по телефону в местные органы здравоохранения.