vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяВоенно полевая хирургияКровотечения и кровопотери

Кровотечения и кровопотери


Классификация кровотечений

Кровотечением называется истечение крови из кровеносных сосудов, наступающее вследствие нарушения их целостности. Общепринята следующая классификация кровотечений:
Первичные кровотечения возникают при повреждении различных кровеносных сосудов тотчас или в ближайшее время после ранения или травмы. В зависимости от источника, откуда оно произошло, кровотечения разделяют на артериальные - из артерий; артерио-венозные - из артерий и вен при одновременном их повреждении; венозные - из венозных сосудов; капиллярные - из капилляров; паренхиматозные - из паренхимы различных органов.
Признаки различных видов кровотечения
1. Артериальное. Кровь вытекает струей, фонтаном. Количество выбрасываемой крови зависит от калибра сосуда и величины раны сосуда. Цвет крови алый, яркий. Артериальное кровотечение останавливается при сдавлении сосуда в промежутке между раной и сердцем.
2. Артерио-венозное. Кровь быстро заполняет рану. Цвет крови красный. Прижатие сосуда выше раны не останавливает кровотечения, но кровь становится темной. Прижатие сосуда ниже раны не останавливает кровотечения, кровь становится алой.
3. Венозное. Кровь льется равномерной медленной непульсирующей струей. Цвет струи темный. Прижатие сосуда выше раны усиливает кровотечение.
4. Капиллярное. Кровотечение из тканей происходит, как из губки, кровоточащих сосудов не видно.
5. Паренхиматозное. Сосуды паренхиматозных органов тесно связаны с соединительно-тканной стромой органа, поэтому на разрезе (при ранении) они зияют и не спадаются.
Кровотечение обильное, трудно останавливаемое.
Вторичные кровотечения развиваются после того, как первичное кровотечение - от прямого повреждения кровеносного сосуда - остановилось самопроизвольно или было остановлено с помощью тех или иных лечебных приемов. Вторичные кровотечения однократные, но могут и повторяться. Тогда их называют повторными, или рецидивирующими.
Различают ранние и поздние вторичные кровотечения.
Ранние вторичные кровотечения возникают в ближайшие 2-3 дня после ранения вследствие отхождения тромба, соскальзывания лигатуры или при выпадении из стенки сосуда инородного тела, закупоривающего дефект. Ранние вторичные кровотечения встречаются редко и возникают чаще всего во время транспортировки раненого без достаточной иммобилизации поврежденной конечности.
Поздние кровотечения обычно проявляются на 10-15 день, а иногда и через несколько недель после ранения.
Причины вторичных кровотечений. Повышение АД при применении лекарственных средств - способствует выталкиванию из сосуда неорганизованного тромба; давление на сосуд вставленного дренажа, металлического инородного тела (пуля, осколок), смещенного костного отломка - приводит к образованию пролежня сосуда, следствием чего и является вторичное кровотечение; неправильные технические приемы при остановке кровотечения - приводят к соскальзыванию или развязыванию наложенных на сосуд лигатур. Гнойно-воспалительные процессы в ране нередко вызывают гнойное размягчение и расплавление тромба, что также приводит к вторичному кровотечению.
К причинам возникновения вторичных кровотечений относятся сепсис, приводящий к расплавлению тромба, а также состояния, нарушающие репаративные процессы вообще и сосудов, в частности: кровопотеря, травматический шок, белковая недостаточность и т. д.

Клиника острой кровопотери

Симптомы острой кровопотери зависят от быстроты истечения и объема потерянной крови. Чем стремительнее происходит кровотечение, тем тяжелее протекает клиника острой кровопотери. Быстрая кровопотеря; 1/3 объема крови угрожает жизни, потеря половины всего объема крови смертельна. При массе 65 кг объем крови примерно составляет 5 л. Таким образом, потеря 1,5-1,7 л крови -опасна, а 2,5 л - смертельна. Однако в клинике отмечены отклонения, связанные с индивидуальной чувствительностью к кровопотере. На чувствительность к кровопотере влияют следующие факторы.
Возраст - дети и старики переносят кровопотерю хуже; пол -к кровопотере более устойчивы женщины; быстрое истечение крови - приспособительные механизмы не успевают включиться, при длительном, хроническом кровотечении приспособительные механизмы компенсируют кровопотерю; общее состояние организма: кровопотерю переносят хуже лица истощенные, ослабленные, физически переутомленные, подвергшиеся переохлаждению, перенесшие болезни и операции, ожиревшие и т. д.
Симптомы острой кровопотери. Бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, сухость кожных покровов. Заостренные черты лица. Потемнение в глазах, шум в ушах, головокружение, тошноты, рвоты - объясняются раздражением коры головного мозга и рвотного центра вследствие гипоксии. Пульс частый, слабый, вплоть до нитевидного. Снижение артериального и центрального венозного давления. При АД 60-50 мм рт. ст. и ниже отмечаются нарастающие нарушения высшей нервной деятельности: вначале появляются беспокойство, затем страх, чувство надвигающейся катастрофы, паническое выражение лица, крик, дезориентация, депрессия, спутанность и, наконец, утрата сознания (Н. Stone и соавт., 1965). За потерей сознания следуют судороги, непроизвольное выделение мочи, кала и смерть.
Первая медицинская помощь при наружном кровотечении заключается в максимально быстрой временной остановке кровотечения любыми имеющимися в распоряжении средствами.

Способы временной остановки кровотечений

Первая медицинская помощь при кровотечениях на поле боя всегда оказывается в сложных условиях и сводится к применению следующих временно останавливающих кровотечение способов (в зависимости от повреждения артерии или вены).
Пальцевое прижатие артерии выше места ранения на поле боя применяется редко. В МПБ или в МПП метод используется как предварительный, чтобы раненый не терял крови, при контроле или смене ранее наложенного жгута прибегают к остановке кровотечения другим способом, пример, с помощью наложения кровоостанавливающего зажима на кровоточащий сосуд.
Пальцевое прижатие артерий применяется в точках, где артерия проходит над костью, к которой она и прижимается. Височную артерию прижимают к височной кости, наружную верхнечелюстную артерию - к углу нижней челюсти. Сонную артерию прижимают к шейным позвонкам у внутренней поверхности грудинно-ключично-сосковой мышцы на границе средней и нижней трети ее.
Подключичную артерию можно прижа1ъ пальцем к I ребру позади средней трети ключицы, а подкрыльцовую артерию - к проксимальному концу плечевой кости со стороны подмышечной впадины. Пальцевое прижатие плечевой артерии к плечевой кости осуществляется по внутренней поверхности двуглавой мышцы плеча. Бедренную артерию прижимают к проксимальному концу бедренной кости под паховой связкой.
Пальцевое прижатие артерии позволяет прекратить кровопотерю на период, необходимый для остановки кровотечения каким-либо способом, например с помощью жгута. В этом основное значение пальцевого прижатия при оказании первой медицинской,доврачебной и первой врачебной помощи.
Максимальное сгибание конечности. Чтобы остановить кровотечение из подмышечной впадины, локтевой области, паховой области, подколенной ямки и из областей, близко прилежащих к ним, на сгибательную поверхность сустава кладут комок ваты, скатанную одежду и над ними сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем руку или ногу в согнутом положении бинтом, косынкой или поясом. Способ широкого распространения не получил, однако с его помощью иногда можно выйти из затруднительного положения. Он не применим при наличии огнестрельных переломов конечностей. Вынос и эвакуация раненых с забинтованными в таком положении конечностями затруднены.
Давящая повязка на поле боя в период Великой Отечественной войны была применена у 27,6 % раненых при кровотечении из артериальных или венозных сосудов мелкого калибра, а также при капиллярном кровотечении из ран. Для наложения давящей повязки обычно используют содержимое одного или двух индивидуальных перевязочных пакетов.
Наложение жгута является основным способом временной остановки кровотечения на поле боя и в войсковом районе. Во время Великой Отечественной войны с этой целью его применяли у 65,7 % раненых.
Жгут тяжело отражается на судьбе конечности, вызывая ишемию дистального отдела конечности. Наиболее сильно травмируются нервы при прижатии их к костной основе, где меньше мышц и нервные стволы расположены вблизи костной ткани (средняя треть плеча - лучевой нерв, верхняя четверть голени - малоберцовый нерв). Жгут, наложенный на длительное время (2 ч и более), вызывает истинную ишемическую гангрену конечности, поэтому в неморозный период времени через 2 ч, а в холодный период через 1 ч необходимо распустить (ослабить) жгут для временного восстановления по коллатералям кровотока в дистальном отделе поврежденной конечности и повторно наложить жгут с целью транспортировки пострадавшего.
В связи с этим существует единственное показание к наложению жгутам артериальное кровотечение при ранениях конечностей. На поле боя кровоостанавливающие жгуты часто накладывают без достаточных к тому оснований. М. А. Ахутин, П. А. Куприянов, Т. И. Эменсон и др. (1953) считают это неизбежным: на поле боя, под прицельным огнем противника, ночью или в холодное время года санитар или санитарный инструктор часто руководствуются косвенными признаками: пропитывание кровью одежды и обуви, а также ощущениями самих раненых. Тем не менее наложение жгута на поле боя даже без достаточных к тому оснований представляет меньшую опасность для жизни раненого, чем отказ от его наложения при наличии кровотечения. Весь личный состав вооруженных сил должен знать правила наложения жгута и уметь правильно его накладывать. Он накладывается при ранениях крупных артерий.
Правила наложения жгута. Чтобы не сдавливать кожу и не вызвать некроз, ее нужно защитить мягкой прокладкой из бинта или любой другой ткани (полотенце, разорванная рубашка и т. д.). Жгут можно накладывать также прямо на одежду, предварительно расправив ее складки. Не следует накладывать жгут в средней трети плеча и в верхней трети голени, чтобы не травмировать лучевой и малоберцовый нервы.
Перед наложением жгута конечность поднимают, чтобы создать отток венозной крови. Жгут накладывают проксимальнее раны, как можно ближе к ней, без чрезмерного затягивания - до прекращения кровотечения из раны и исчезновения пульса на периферических артериях. Давление жгута должно превышать артериальное давление в месте его наложения не более чем на 15-20 мм рт. ст. Жгут должен быть заметен на раненом. О времени наложения его делают пометку на плотной бумаге и подкладывают ее под тур жгута или вкладывают в карман пострадавшего. В летнее время длительность пребывания жгута на конечности не должна превышать 2 ч, а в зимнее - 1 ч.
Техника наложения жгута. Лицо, накладывающее жгут, располагается снаружи от конечности. Жгут подводят под конечность выше раны. Одна рука накладывающего жгут находится со стороны наружной, другая -со стороны внутренней поверхности конечности. Жгут растягивают и растянутым участком накладывают на область прохождения основного сосуда. Первый тур делается перекрестом, чтобы предупредить его ослабление. Все время натягивая жгут, оборачивают его вокруг конечности несколько раз так, чтобы ходы жгута ложились рядом, не поверх друг друга, а площадь соприкосновения жгута с кожей была возможно шире.
Тугая тампонада раны (МПП). Если давящая повязка не эффективна, а жгут наложить не удается из-за анатомических особенностей области повреждения (глубокие раны ягодичной области, верхней трети бедра), применяют тугую тампонаду раны длинной стерильной салфеткой.
Первая медицинская (на поле боя) и доврачебная помощь (МПБ)
включает, в сущности, все приемы временной остановки кровотечения, которые применяются на поле боя в порядке оказания первой медицинской помощи. Предполагается, однако, что квалификация среднего медицинского работника на МПБ позволит произвести временную остановку кровотечения более качественно, а дефекты ранее наложенных повязок и жгутов будут исправлены.
Первая врачебная помощь. На МПП в перевязочной у всех раненых должен быть произведен контроль ранее наложенных жгутов для определения, был ли он наложен по показаниям или нет.
Техника контроля ранее наложенного жгута. Снять повязку с раны. Снять жгут. Осмотреть рану.
После снятия жгута даже крупные артериальные сосуды обычно не кровоточат. Через 2-3 мин наступает реактивная гиперемия. Если возобновится артериальное кровотечение, которое распознается по алому цвету крови и (пульсирующей) бьющей в виде фонтана струи, пальцем прижимают поврежденный магистральный сосуд (подобные действия в качестве страховки могут быгь осуществлены перед снятием жгута) и выжидают еще 2-3 мин, чтобы обеспечить временный приток артериальной крови в дистальные отделы конечности по коллатеральным артериальным сосудам.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение продолжается, следует:
а) в напряженные периоды работы МПП при сильном кровотечении из крупного сосуда снова наложить жгут и в первую очередь отправить раненого в ОМедБ для окончательной остановки кровотечения;
б) раздвинув рану крючками, попытаться наложить на артерию кровоостанавливающий зажим и перевязать сосуд в ране. В сомнительных случаях зажим не снимать с ним отправить раненого в ОМедБ;
в) прошить сосуд в ране;
г) при упорном кровотечении из глубины раны осуществить тугую тампонаду раны стерильной марлей и наложить поверх тампона 2-З глубоких шва, захватив кожу, подкожную клетчатку И мышцы;
д)в показанных случаях перевязать (прошить) сосуд выше места его повреждения.
В этих случаях в первичной медицинской карточке делается соответствующая запись, и раненый в первую очередь направляется в ОМедБ.
Если после снятия жгута артериальное кровотечение из раны не определяется, жгут, видимо, был наложен без достаточных оснований. Для остановки кровотечения следует применить давящую повязку.
После временной остановки кровотечения любым из перечисленных способов на рану накладывают асептическую повязку, осуществляют транспортную иммобилизацию конечности (по показаниям), в зимнее время утепляют конечность.
Раненые с наложенными на поле боя жгутами в кратчайшие сроки (не позже 4 ч) должны поступать на тот этап (ОМедБ, ОМО),где можно произвести окончательную остановку кровотечения. Поскольку на практике сроки эти намного больше (12-24 ч), следует стремиться остановить кровотечение на МПП.
Методы окончательной остановки кровотечений рассматриваются на 2-м занятии II темы «Ранения крупных кровеносных сосудов конечностей».

Новости по теме:

На сегодняшний день в мире существует проблема донорских органов. С тех пор, как стали возможны пересадки различных органов и их замена искусственными аппаратами, было спасено немало жизней, однако еще больше все же были утрачены по причине отсутствия доноров или же недостаточно быстрой пересадки, в результате которой орган погибает