- Этиология и патогенез огнестрельных ранений лица
- Клиника огнестрельных ранений лица
- Лечение огнестрельных ранений лица
- Раны и ранения челюстно-лицевой области
Этиология и патогенез огнестрельных ранений лица
Огнестрельные ранения наносятся за счет кинетической энергии ранящих снарядов (дробь, картечь, пули, осколки артиллерийских снарядов, авиационных бомб и торпед, артиллерийских и инженерных мин, ракет, гранат и др.). Новые виды оружия, обладающие большой кинетической энергией и скоростью полета, в значительной мере изменили характер огнестрельной травмы. Для них характерны небольшие размеры входного отверстия, большие разрушения по ходу раневого канала и у выходного отверстия. Механизм действия огнестрельного снаряда в теле человека в процессе формирования ранения определяется согласно законам раневой баллистики, изучение которых показало, что степень разрушения органов челюстно-лицевой области зависит от их эластичности, прочности и гистологической структуры. Оказывая большое сопротивление, кости и зубы погашают значительную часть кинетической энергии снаряда и разрушаются с «взрывным» эффектом. Их осколки, превращаясь во «вторичные» снаряды, дополнительно разрушают окружающие ткани. В результате возникают обширные разрывы и раздробления тканей вплоть до травматической ампутации части лица (нижней челюсти, языка, средней части лица с носом и даже с глазными яблоками). Требуется сложное хирургическое вмешательство с глубокой ревизией не только в зоне разрушенных тканей и органов, но и в сохранившихся соседних областях, подвергшихся удару и сотрясению огромной силы при «взрывном» эффекте.Клиника огнестрельных ранений лица
Клиническая картина чрезвычайно многообразна. При обследовании раненых необходимо установить следующее: вид ранящего оружия; число ранений (одиночное, множественное); характер ранения и направление раневого канала (слепое, сквозное.касательное, травматическая ампутация); направление раневого канала (сегментарное, контурное, диаметральное); локализация и характер разрушения мягких тканей; локализация и характер разрушения костей; характер ранения (изолированное, сочетанное, многообластное); проникающее или не проникающее в полость рта, носа, придаточные пазухи носа, глотку, гортань, пищевод, трахею или сразу в несколько полостей; характер повреждения органов в полости рта (зубы, язык, мягкое и твердое небо, слюнные железы и др.); повреждение смежных областей (височно-нижнечелюстной сустав, органы зрения, слуха, шея, череп, головной мозг, позвоночник и др.); повреждения конечностей, груди, живота и др.; тяжесть ранения или повреждения (легкое, среднее, тяжелое, терминальное).
Необходимо учитывать и особенности травмы лица: обезображивание; несоответствие между внешним видом раны и тяжестью ранения; наличие зубов как вторичных снарядов и источников инфицирования ран; близость жизненно важных органов (дыхания, зрения, слуха, головного мозга, органов шеи), что делает эту группу пострадавших особенно тяжелыми из-за угрозы асфиксии, кровотечения, шока и других осложнений; необходимость специального ухода и питания; эмоциональные и психические расстройства.
Диагноз ставится на основании описанных признаков. Необходимо подходить комплексно и строго индивидуально, с учетом всех перечисленных факторов.
Лечение огнестрельных ранений лица
Многообразие огнестрельных ранений и повреждений требует сугубо индивидуального подхода к их лечению в зависимости от характера разрушений тканей и органов, от тяжести травмы, сопутствующих осложнений и др. Опыт лечения огнестрельных травм позволяет рекомендовать два различных подхода к хирургическому лечению: все ранения и повреждения, нанесенные с малой силой ранящего оружия, могут лечиться по методу лечения травм мирного времени (неогнестрельных), тогда как огнестрельные травмы, нанесенные с «взрывным» эффектом, требуют активного хирургического вмешательства с тщательной ревизией раневого канала на всем его протяжении как в зоне повреждения мягких тканей, так и лицевого скелета и в смежных областях.Раны и ранения челюстно-лицевой области
Рана - это механическое повреждение тканей с нарушением целости покровов (кожи, слизистой оболочки, склеры, роговицы и др.), она относится к группе открытых повреждений, сопровождающихся болью, кровотечением и зиянием. Ранение-совокупность повреждений тканей и органов по ходу всего раневого канала. В зависимости от обстоятельства ранения различают раны хирургические (послеоперационные, например после удаления зуба), случайные и полученные в бою. По механизму нанесения и характеру ранящего оружия раны делят на резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, смешанные (как колото-резаные, рвано-ушибленные и др.) и огнестрельные.Течение раневого процесса -сложное биологическое явление, имеющее строго определенную цикличность и заканчивающееся заживлением раны. Процесс заживления может протекать первичным натяжением, т. е. с образованием молодого рубца на 6-7-й день ранения, или вторичным натяжением (в связи с отторжением некротических тканей, развитием инфекции и др.) с последующим заполнением раны грануляционной тканью, рубцеванием и эпителизацией раны. По-иному происходит заживление раны при комбинированных повреждениях химическими агентами, электрическим током, радиоактивным излучением, а также при огнестрельных ранениях.
Клиническая картина. Основные признаки раны: боль, кровотечение, зияние, расстройство функции. Интенсивность боли зависит от вида ранящего оружия, степени разрушения тканей, повреждения нервов и нервных сплетений, давления инородных тел, смещения костных отломков, правильности наложения повязки и средства иммобилизации, вида транспортировки пострадавшего, характера внедрившейся инфекции и др.
Кровотечение наблюдается в каждой ране, но его интенсивность обусловлена целым рядом причин. Зияние раны зависит от степени разрыва, размера изъяна тканей, силы тяжести свисающих разрушенных частей (лоскутов) лица, сломанных костей лица, эластичности кожи, сокращения жевательных и мимических мышц лица, смещения тканей ударом ранящего оружия, развития воспалительного отека и др.
Функциональные расстройства при ранениях лица наблюдаются часто. К ним относятся нарушения дыхания, речи, акта жевания и глотания пищи, саливация, нарушения иннервации и психики.
По размерам раны делят на незначительные (малые) и с большой зоной повреждения. По форме они могут быть линейные, дырчатые, лоскутные и с изъяном (дефект, потеря) тканей. По числу раны делят на одиночные и множественные. По отношению к полости рта, носа, черепа, шеи - проникающие и непроникающие. Анатомически различают раны мягких тканей, раны с повреждением костей (открытые и закрытые переломы). По тяжести повреждения-легкие, средней тяжести, тяжелые и терминальные (смертельные) ранения.
При ранениях челюстно-лицевой области, проникающих в полость рта, придаточные полости носа, в глотку и гортань, они рассматриваются как инфицированные. Клиническое течение инфицированных ран имеет особенности и чревато сопутствующими осложнениями. Распространение инфекции при ранениях лица проявляется особенно бурно в ранах с узким раневым каналом, проникающим в полость рта. Отличается характерным гнойно-некротическим процессом, отчего ткани приобретают серо-зеленую окраску и издают зловонный запах. При ранениях, проникающих в подъязычную, подподбородочную и подчелюстную области (особенно у молодых людей), распространение инфекции характеризуется обширным плотным воспалительным отеком, болью, высокой температурой, зачастую с затрудненными дыханием (стенотическая асфиксия) и глотанием. При этом лимфатические узлы увеличены, возможно развитие абсцесса и флегмоны. При истощении и гиповитаминозе у раненого температура может быть субфебрильной, что иногда затрудняет распознавание развивающегося сепсиса, медиастинита, аспирационной пневмонии и др. Возможны вспышки реинфекции в связи с развитием травматического (огнестрельного) остеомиелита челюстей, которые особенно опасны вторичными кровотечениями. Реинфекции могут быть связаны с наличием инородных тел в ране, а также параллельно протекающих заболеваний (диабет, сифилис, туберкулез, болезни крови, авитаминоз и др.). Течение раневого процесса может быть нарушено внедрением в рану специфической инфекции (бешенство, дифтерия, столбняк, рожа и др.).
Лечение. Основным методом лечения ранений челюстно-лицевой области является хирургическая обработка ран. Ее следует проводить с учетом сроков, прошедших после травмы. Ранняя первичная хирургическая обработка проводится в течение первых 24 ч, она должна быть окончательной по характеру и объему вмешательства. Отсроченную обработку проводят через 24-48 ч, позднюю - спустя 48 ч после травмы. Должны быть строго соблюдены условия, при которых возможно наложение первичного шва на рану: при проведении хирургической обработки в 1-е сутки; при наличии терапии антибиотиками перед обработкой и после ее проведения; пребывание раненого в лечебном учреждении до снятия швов. По срокам наложения различают первичноотсроченный шов-до появления грануляций в ране (4-5-й день); ранний вторичный шов при наличии грануляций в ране и полном отторжении некротических тканей; поздний вторичный шов - при развитии рубцовых тканей. В дальнейшем по показаниям осуществляется пластическое закрытие раневых дефектов различными трансплантатами.
Хирургическая обработка огнестрельной раны состоит из нескольких этапов: 1. Рану промывают водным раствором фурацилина 1:5000 или 1:10 ООО и осторожно удаляют инородные тела, кровяные сгустки, осколки костей и зубов. Бережно и экономно иссечь размозженно-рваные края кожи, после чего вторично промыть раствором фурацилина или обработать 2-3% перекисью водорода.
2. Производят ревизию раны по ходу раневого канала, в лакунах и карманах, удаляя сгустки крови, инородные тела, свободно лежащие осколки костей и зубов. Отломки костей размерами менее 2 см, даже если они связаны с мягкими тканями, также рекомендуется удалять. Острые края костей сглаживают. Все размозженные и нежизнеспособные ткани экономно отсекают, максимально сохраняя все для последующего восстановления анатомии и функции лица. При ранениях с «взрывным» эффектом все раны, даже самые мелкие, подлежат тщательной ревизии для удаления осколков костей и зубов (особенно раны мягкого неба, глотки, дна полости рта и языка).
При ранениях верхней челюсти с «взрывным» эффектом проводят ревизию верхнечелюстных пазух, носовых ходов и решетчатого лабиринта, при этом удаляют все костные осколки и инородные тела и обеспечивают надежный отток в носовые ходы или в полость рта. При повреждениях скуловой кости и дуги также удаляют свободные костные осколки, скусывают и сглаживают острые края, а затем отломки вправляют. При повреждениях стенок глазницы и глаз необходима консультация офтальмолога и нейрохирурга. Проводя ревизию носовых ходов, после удаления отломков костей и инородных тел тщательно вправляют сошник, раковины и проверяют проходимость обоих носовых ходов, после чего вводят до хоан полихлорвиниловые или резиновые трубки диаметром около 8 мм.
При ранениях нижней челюсти с «взрывным» эффектом проводится ревизия самой кости, мягких тканей в подъязычной области, дна полости рта и прилегающих областей шеи. Травма нижней челюсти в области ветви и головки нижней челюсти может сопровождаться разрывом наружного слухового прохода. В таких случаях проводят ревизию слухового прохода, разрушенные ткани вправляют на свое место, а затем на всю глубину прохода осторожно вводят эластичную трубку для профилактики обтурирующих рубцов.
Оказывая помощь при механических травмах челюстей мирного времени, врач имеет четкие установки о показаниях к лечению или удалению зубов. Однако при огнестрельных травмах, особенно с «взрывным» эффектом, с раздроблением челюстей и зубов, наличием подвижных отломков, невозможно удалить зубы и корни разрушенных зубов. Иногда на линии перелома приходится оставлять зубы в тех случаях, когда они оказываются единственными опорными точками для фиксации будущих протезов.
При ревизии слепых ран необходимо воспользоваться всеми возможностями для удаления застрявшего ранящего снаряда, так как в свежей ране это сделать легче при первичной обработке. Кроме того, такая мера позволит избежать возможных осложнений (аррозивное кровотечение, инфицирование и др.). Однако нельзя стремиться обязательно удалять пулю или осколок, так как нередко эта операция оказывается трудной и невыполнимой даже при наличии рентгеновских снимков. После окончания ревизии рану обрабатывают перекисью водорода, растворами антибиотиков или антисептиков, меняют инструменты.
3. Производят репозицию и фиксацию костных фрагментов, выбирая наиболее рациональный способ закрепления фрагментов с учетом характера и локализации переломов костей, состояния пострадавшего, его возраста и наличия сопутствующих осложнений. Выбранный способ фиксации должен не приводить к дополнительному травмированию и обеспечивать активное движение челюстей и прием пищи. Ортопедическое лечение осуществляют с учетом биологических, механических и прогностических факторов. Хирургические (оперативные) методы фиксации переломов показаны в тех случаях, когда с помощью консервативных способов невозможно надежно фиксировать фрагменты челюстей.
4. На слизистую оболочку и органы полости рта накладывают швы. В первую очередь нужно стремиться изолировать полость рта от наружных ран, особенно проникающих в подъязычную, подчелюстную и подподбородочную области. Fx л и имеются изъяны слизистой оболочки, то прибегают к мобилизации ее с соседних участков, например, со гцеки, дна полости рта и даже с твердого неба. Если рана сообщается с полостью рта, верхнечелюстной пазухой или с полостью носа, то прибегают к тем же приемам закрытия с мобилизацией слизистой оболочки. Одновременно накладывают швы на лоскуты глотки, мягкого и твердого неба, на раны языка.
5. Накладывают швы на раны мягких тканей с учетом косметических и функциональных особенностей лица. От правильного наложения швов зависят сроки и объем последующего лечения больного. При этом принимают во внимание локализацию и характер раны, сроки поступления больного. Главными являются степень разрушения и наличие изъянов тканей лица. При линейных разрывах без размозжений краев лоскутов, особенно в области носа, губ, век, ушных раковин, накладывают глухие косметические швы. При травмах с «взрывным» эффектом, обширной зоной разрушения тканей, лоскутами неправильной формы, размозженными и неровными краями, изъяном тканей накладывают проволочные пластиночные швы (направляющие, разгружающие, сближающие, кисетные, фиксирующие на расстоянии и глухие). В ряде случаев удается закрыть дефект тканей с помощью пластиночного шва (сближающего) с последующим наложением глухого шва. Если дефекты тканей лица обширные и края раны не удается сблизить, то на всем протяжении края изъяна рану обшивают, т. е. накладывают глухой шов, соединяющий края кожи со слизистой оболочкой рта.
6. Большие лоскуты мягких тканей лица, которые в силу тяжести могут смещаться, разрывая и мешая восстановлению функции приема пищи, речи, дыхания, удерживают кисетными пластиночными швами, фиксируемыми на расстоянии к лицевым костям или верхней челюсти. Подобные швы приходится применять при разрывах лица, подбородка, подчелюстных и подподбородочной областей, дна рта и шеи, особенно если подъязычная кость, язык и гортань оттянуты книзу и кзади не только за счет своей тяжести, но и сокращением мышц шеи. Можно удерживать лоскуты мягких тканей с помощью длинных полосок лейкопластыря. Лоскуты дополнительно фиксируют правильно сделанной перевязкой и наложением транспортной головной повязки с подбородочной жесткой пращой. В некоторых случаях отдельные органы лица, чаще всего спинка носа, реже ушная раковина и губы, а иногда и язык, приходится удерживать пелотами, изготовленными из алюминиевой проволоки, термопластической массы, быстротвердеющей пластмассы и др. В некоторых случаях следует изготовлять пелот типа «люльки» для временной опоры и удержания отечного увеличенного в размере языка при дефектах нижней челюсти. Таким образом, при тяжелых и обширных травмах лица приходится комбинировать методы фиксации сугубо индивидуально для каждого раненого.
7. На последнем этапе лечения накладывают повязку и правильно перевязывают раненого. Хорошо наложенная повязка не только защищает раны, но и является дополнительным средством иммобилизации поврежденных мягких тканей и челюстей. В этом отношении лучшей является транспортная головная повязка с жесткой пращой на резиновой (эластичной) тяге. Этими резинками можно удерживать повязки, пелоты, регулировать натяжение и др. При наложении повязок надо учитывать характер травмы, сроки с момента ранения, особенности ухода и питания, а также условия транспортировки и времени года.
Во всех случаях хирургическое лечение дополняется широким применением медикаментозной, десенсибилизирующей, общеукрепляющей терапии, высококалорийной диетой, богатой витаминами.