vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни ревматологииСистемная склеродермия

Системная склеродермия


Системная склеродермия (прогрессирующий системный склероз) — заболевание соединительной ткани и мелких сосудов, протекающее с поражением кожи, внутренних органов и синдромом Рейно. Наиболее ярким клиническим признаком является плотная натянутая кожа, висцеральные симптомы могут появиться через много лет. У некоторых больных висцеральные проявления могут развиться и без вовлечения кожи.
Системная склеродермия встречается реже, чем СКВ. Ежегодно возникает 5—10 новых случаев на 1 млн населения. Болезнь начинается обычно в возрасте 30— 50 лет, женщины болеют в 4—7 раз чаще мужчин.

Этиология и патогенез системной склеродермии

Этиология неизвестна. Роль наследственности не уточнена, хотя описано много семейных случаев, а также ассоциация с антигенами HLA В8, DR3. Иногда развитию болезни предшествуют длительное охлаждение, вибрация, стресс. Могут иметь значение профессиональные факторы; заболевания чаще развиваются у лиц, занятых на производстве поливинилхлорида, у шахтеров, рабочих золотодобывающей промышленности.
Фиброз кожи и внутренних органов развивается, очевидно, в результате нарушения функции фибробластов и гиперпродукции коллагена. Фибробласты кожи больных в культуре ткани синтезируют больше коллагена, чем фибробласты здоровых лиц. Важным звеном патогенеза является диффузное поражение микроциркуляторного русла с повреждением эндотелия, агрегацией тромбоцитов, пролиферацией клеток внутренней оболочки и фиброзом, что приводит к сужению и облитерапии просвета сосудов. Повышение сосудистой проницаемости в связи с повреждением эндотелия вызывает отек интерстиция, стимуляцию фибробластов и затем фиброз окружающей ткани. На ранней стадии кожа отечная, имеются периваскулярная лимфоцитарная инфильтрация и дегенерация коллагеновых волокон. Позже количество коллагена увеличивается. Наблюдаются пролиферация внутренней оболочки и облитерация мелких сосудов. Число капилляров в коже уменьшено в результате склеротического процесса; оставшиеся капилляры расширяются и пролиферируют, образуя видимые телеангиэктазии. Прогрессирующий фиброз является основной чертой поражения внутренних органов.

Клиника системной склеродермии

Начало болезни обычно постепенное; первыми симптомами часто бывают феномен Рейно, симметричный отек или уплотнение пальцев.

Поражение кожи

Поражение кожи, меняющее внешний облик, отмечается у подавляющего большинства больных. На ранней стадии наблюдаются отек лица, рук и стоп, затем кожа в этих областях становится плотной, утолщенной, плотно спаянной с подлежащими тканями (стадия индурации). Постепенно поражение кожи распространяется на предплечья, верхнюю часть груди, живот и спину. Уплотнение кожи пальцев (склеродактилия) постепенно ограничивает полное разгибание, развиваются сгибательные контрактуры. На кончиках пальцев и над костными выступами появляются язвы, которые могут инфицироваться.
Рассасываются мягкая ткань пальцев, а иногда и кость терминальных фаланг (остеолиз). В участках пораженной кожи развивается гипер- и депигментация. На пораженной и непораженной коже появляются телеангиэктазии, сосудистый рисунок подчеркнут преимущественно на лице и груди. Уплотнение и атрофия кожи лица приводят к ее натяжению, изменению мимики. Лицо становится маскообразным.
Больные неспособны полностью открыть рот {рот в виде «кисета»), изменяется форма носа, который становится тонким и клювообразным.
У некоторых больных в подкожной и периартикулярной тканях появляются отложения кальция — от единичных мелких до массивных кальцинатов. Кальциноз может быть выявлен при рентгенографии — чаще в пальцах или над точками, испытывающими давление (локтевой отросток, коленные чашечки и др.). Отложения кальция могут прорываться через поверхность кожи с выделением мелообразного материала, часто окружены воспалительным валом. В открытых ранах может развиться вторичная инфекция. Кальциноз у больных склеродермией нередко сочетается с образованием большого количества телеангиэктазий. Сочетание кальциноза, синдрома Рейно, гипомобильности пищевода, склеродактилии и телеангиэктазий выделяют как вариант склеродермии — CREST-синдром (начальные буквы слов), обычно протекающий доброкачественно.
У некоторых больных наблюдается одновременное поражение слизистых оболочек (хронический конъюнктивит, атрофический ринит, стоматит, фарингит) и слюнных желез, которое может протекать по типу синдрома Шегрена.
У 90 % больных развивается синдром Рейно. Отмечаются парестезии, кожа пальцев становится бледной, цианотичной, холодной. Иногда чувство онемения и побеление отмечаются и в области губ, лица, кончика языка. Синдром Рейно может предшествовать поражению кожи за несколько месяцев или даже лет.

Поражение опорно - двигательного аппарата

Отмечается у большинства больных, являясь одной из причин инвалидизации. Суставной синдром нередко является одним из начальных признаков болезни. Более половины больных жалуются на боль, отечность и скованность суставов пальцев и др. Может развиться симметричный эрозивный полиартрит, напоминающий ревматоидный. Фиброз может поражать сухожилия, вызывая сгибательные деформации пальцев. Мелкие суставы рук поражаются у 25 % больных, особенно в ранних стадиях болезни. Отек мягких тканей пальцев придает им вид «сосисок». Ограничение движений наиболее выражено в мелких суставах рук и запястьях и может быть выраженным из-за уплотнения кожи и фиброза сухожилий и их синовиальных листков. Выраженное фиброзное утолщение листков сухожилий в запястьях может вызвать синдром запястного канала. Остеолиз ногтевых фаланг ведет к укорочению пальцев.

Поражение мышц

Поражение мышц — миопатии или тяжелый миозит с миастеническим синдромом — наблюдается у 20 % больных. Активность креатинфосфокиназы умеренно повышена.

Характерное поражение мелких сосудов

Характерное поражение мелких сосудов — склеродермическая микроангиопатия и нарушение микроциркуляции— лежит в основе многих висцеральных проявлений.

Поражение пищеварительного тракта

Наблюдается у 70—80 % больных, имеет четкую и своеобразную клиническую картину. Характерно ослабление перистальтики пищевода, которое затрудняет глотание твердой пищи и требует запивать ее водой.
У большей части больных имеются симптомы рефлюкс-эзофагита, связанные со снижением тонуса пищеварительного сфинктера: чувство переполнения пищевода, жгучая боль в эпигастральной области или за грудиной, срыгивание. Часто развиваются язвы пищевода, ведущие к стриктурам и сужению нижней части пищевода, дисфагиям, но редко к кровотечениям. В поздних стадиях отмечаются атония и расширение нижних отделов пищевода. При рентгенографии можно выявить замедленную перистальтику, расширение и атонию пищевода, стриктуры; при манометрии пищевода выявляют отсутствие дистальной перистальтики пищевода и снижение давления пищеводного сфинктера.

Поражение тонкой кишки

Поражение тонкой кишки выражается в развитии синдрома мальабсорбции вследствие облитерации лимфатических сосудов на фоне фиброза, у некоторых больных—вследствие роста бактерий в атоничном кишечнике. Поражение толстой кииГки сопровождается снижением перистальтики с упорными запорами, иногда эпизодами кишечной непроходимости.
Поражение легких
Наблюдается у 40—60% больных. Характерно развитие диффузного фиброза, преимущественно в базальных отделах легких. Больные жалуются на сухой кашель, одышку при нагрузке. На рентгенограммах грудной клетки выявляют линейные уплотнения, пятнистость и изменения в виде «медовых сот» в средних и нижних отделах легких. Постепенно развивается рестриктивная дыхательная недостаточность. Возможно развитие спаечного процесса, утолщения (фиброза) плевры, легочной гипертензии.

Поражение сердца

Встречается часто и иногда приводит к смерти. В основе его лежат интерстициальный фиброз миокарда, склероз проводящей системы, нарушения микроциркуляции, приводящие к развитию некоронарогенного кардиосклероза. Наблюдаются нарушение предсердно-желудочковой проводимости и ритма, сердечная недостаточность. Может наблюдаться перикардит, чаще бессимптомный. Поражение клапанного эндокарда ведет к развитию порока сердца, чаще митрального.

Поражение почек

Наблюдается у 1/3 больных. Чаще выявляют умеренные изменения мочи, иногда — артериальную гипертензию. У некоторых больных (вне зависимости от наличия предшествовавшего поражения почек) развивается истинная склеродермическая почка, характеризующаяся быстрым развитием синдрома злокачественной гипертензии и ОПН. Развитию острой склеродермической почки часто предшествует нарастание или появление протеинурии, артериальной гипертензии, снижение объема мочи, иногда отмечается микроангиопатическая гемолитическая анемия. Часто почечному склеродермическому кризу предшествует острое быстропрогрессирующее течение склеродермии с утолщением кожи. У некоторых больных почечная недостаточность развивается медленнее. В основе этой патологии лежат тяжелые изменения сосудов почки с множественными кортикальными некрозами. При гистологическом исследовании сосудов почек выявляют выраженную пролиферацию внутренней оболочки, фибриноидный некроз сосудистой стенки и тромбы, состоящие из тромбоцитов и фибрина. Патогенез острой склеродермической почки связан также с повышением активности ренина плазмы. Распознавание истинной склеродермической почки очень важно в связи с эффективностью рано начатой терапии. Следует тщательно наблюдать за возможным развитием поражения почек. Больные склеродермией должны быть предупреждены о необходимости частого измерения АД и обращения к врачу при его повышении.
Изменения лабораторных показателей при системной склеродермии неспецифичны. Число лейкоцитов нормальное, может быть умеренная нормохромная анемия. Нередко наблюдается умеренная гипергаммаглобулинемия, может быть увеличена СОЭ. Часто обнаруживают антинуклеарные антитела, нередко — ревматоидный фактор. У некоторых больных выявляют антитела к экстрагируемому ядерному антигену. Диагностическое значение имеет выявление антицентромерных антител и антител к антигенам, названным Скл-70 и Скл-86.

Диагноз и дифференциальный диагноз системной склеродермии

У больных с синдромом Рейно, типичными поражениями кожи, суставно-мышечным синдромом с контрактурами, кальцинозом и остеолизом концевых фаланг диагноз системной склеродермии не представляет трудностей. Диагностическое значение имеют и поражение внутренних органов — базальный пневмосклероз, крупноочаговый кардиосклероз, снижение перистальтики пищевода, эзофагит, синдром нарушенного всасывания, истинная склеродермическая почка. Первыми признаками болезни нередко являются синдром Рейно, полиартралгии и плотный отек кожи. У больных с синдромом Рейно следует всегда исключать диагноз системной склеродермии. При наличии синдрома Рейно и стертости других симптомов следует исключать другие возможные его причины. Синдром Рейно вообще встречается достаточно часто в популяции, доброкачественная семейная форма его обычно начинается в детском возрасте. При развитии синдрома Рейно в старшем возрасте он может быть связан с вибрационной болезнью, предшествующим обморожением, работой с поливинилхлоридом, а также СКВ, болезнью Бюргера узелковым периартериитом, иногда наблюдается при миксоме предсердий. При умеренной выраженности синдрома возможны провокационные пробы, например погружение пальцев в холодную воду, однако их следует проводить с осторожностью во избежание развития некроза пальцев.
Уплотнение кожи при системной склеродермии следует отличать от кожных изменений при очаговой склеродермии, склеродерме Бушке и первичном амилоидозе. При очаговых формах склеродермии пораженная кожа имеет такой же вид и консистенцию, как при системной склеродермии, но очаги четко отграничены от нормальной кожи, имеют различную локализацию. Склеродерма Бушке встречается чаще у детей, характеризуется уплотнением кожи лица, шеи, головы, туловища и проксимальных отделов конечностей; кисти рук, предплечья и стопы обычно не поражаются. Заболевание иногда развивается после стрептококковой инфекции, обычно проходит самостоятельно через 6—12 мес. Диффузное уплотнение кожи лица и конечностей может наблюдаться также при первичном амилоидозе; диагноз ставится на основании биопсии.
При раннем развитии суставных и мышечных симптомов склеродермия может быть принята за ревматоидный артрит или (особенно при наличии синдрома Рейно) за СКВ. Дифференциальный диагноз с СКВ нередко сложен, так как существует группа больных, имеющих одновременно симптомы СКВ, склеродермии, а также дерматомиозита. Эту группу выделяют под названием «смешанная болезнь соединительной ткани». Прогноз в этих случаях более благоприятен, чем при СКВ и склеродермии, в связи с редкостью поражения почек и ЦНС. Заболевают чаще женщины среднего возраста, у больных часто наблюдаются синдром Рейно, отечность кистей, дисфункция пищевода, как при склеродермии, лихорадка, артрит, кожные высыпания и лимфаденопатия, как при СКВ. Индурация и атрофия кожи пальцев со стойкими сгибательными контрактурами редки, артрит поражает не только мелкие суставы (что характерно для СКВ), но часто и крупные. У большинства больных наблюдаются миалгии, слабость в проксимальных отделах мышц, повышение активности креатинфосфокиназы, характерные для дерматомиозита, у некоторых больных имеются напоминающие дерматомиозит эритематозные пятна на тыльной поверхности пальцев. Обычны изменения легких — снижение ЖЕЛ, диффузные интерстициальные инфильтраты, поражение плевры. Иногда поражение легких является ведущим признаком в клинической картине. Встречаются также перикардит, поражение тройничного нерва, генерализованная лимфаденопатия и спленомегалия.
Часто наблюдаются анемия, лейкопения, гипергаммаглобулинемия (иногда резкая, выше 40 г/л), гиперпротеинемия. Повышены титры антинуклеарного фактора при крапчатом типе иммунофлюоресценции. В сыворотке больных имеются антитела к ядерному рибонуклеопротеиду — растворимому ядерному антигену. Эффективна терапия умеренными дозами преднизолона. Однако описаны больные, у которых развиваются типичное для СКВ поражение почек или тяжелые висцеральные проявления, характерные для склеродермии.
Среди других заболеваний, напоминающих склеродермию, следует упомянуть диффузный эозинофильный фасциит, характеризующийся уплотнением кожи и подкожных тканей. Развивается чаще в возрасте 40—60 лет, мужчины болеют несколько чаще. У половины больных болезнь развивается через несколько дней или недель после необычной мышечной нагрузки. Первые симптомы — боль, отек и болезненность конечностей, нарастающее уплотнение, особенно в области предплечий и голеней. Руки и предплечья поражаются чаще, чем бедра и голени, лицо обычно не изменено. Изменения кожи рук и стоп, сгибательный тендосиновит часто ведут к контрактурам пальцев и синдрому запястного канала. Поражение кожи нередко сопровождается умеренной лихорадкой, недомоганием, артралгиями, миалгиями, мышечной слабостью. Вслед за ранней отечной фазой вскоре развивается прогрессирующее уплотнение кожи и подкожных тканей. Кожа теряет эластичность, часто имеет морщинистый вид и кажется плотно соединенной с подлежащими тканями. При распространенном поражении могут развиться сгибательные контрактуры локтей и колен. В отлйчии от склеродермии при эозинофильном фасциите редко поражаются пальцы рук и ног, редко встречается синдром Рейно, кожа часто морщинистая, на ощупь теплая (при склеродермии гладкая холодная). Поражение пищевода и других органов также наблюдается редко. В тот или иной период болезни наблюдается эозинофилия, наличие которой подтверждает диагноз. На ранних стадиях болезни число эозинофилов может достигать 30%, затем уменьшается. У 75 % больных выявляют гипергаммаглобулинемию, антинуклеарные антитела и ревматоидный фактор отсутствуют. СОЭ умеренно увеличивается, особенно на ранних стадиях болезни. Подтверждают диагноз данные биопсии кожи с фасцией и мышцами. Фасция обычно утолщена, диффузно инфильтрирована лимфоцитами, плазматическими клетками и моноцитами. Важно распознать это заболевание, так как при нем не развиваются значительные органные поражения и отмечается очень хороший эффект от глюкокортикоидов. На поздних стадиях болезни эти препараты мало эффективны. Как правило, течение благоприятное со спонтанной ремиссией через 2—5 лет.
О системной склеродермии без поражения кожи следует думать в случаях необъяснимых легочных фиброзов, кардиомиопатий, дисфагий, синдрома мальабсорбции.