Синдромы ущемления нервных стволов (туннельные синдромы)

ссылки Непосредственное повреждение сосудов нерва (ишемия нервных стволов) - фактор, формирующий в оснвном множественные нейропатии. В тех же случаях, когда ишемия возникает за счет местного механического воздействия (сдавливания) одного нервного ствола, развивается мононейропатия. В зоне компрессии находят уплотнение тканей, окружающих нерв, их утолщение, что приводит к критическому сужению особых костно-связочно-мышечных влагалищ, через которые проходят некоторые нервные стволы. Возникающие при этом симптомокомплексы называют туннельными синдромами.
Протекают они хронически, с ремиссиями и обострениями под влиянием различных факторов, способствующих отеку нерва и окружающих его тканей.

Синдром запястного канала

Углубление запястья выстлано широкой ладонной связкой, а между локтевым и лучевым возвышением натянута поперечная связка. Через запястный канал, образуемый этими связками, проходит срединный нерв. В условиях макро- и микротравматизации связки, например, у каменыциков, грузчиков, доярок или полировщиков наступает утолщение поперечной связки, отек ее волокон, что приводит к ущемлению срединного нерва. Чаще болеют женщины в возрасте старше 40 лет. Больных беспокоят парестезии и боли в I-III, а иногда и во всех пальцах руки. Эти ощущения усиливаются в горизонтальном положении больного, особенно по ночам и при поднимании руки вверх (постуральная провокация). Они уменьшаются в вертикальном положении и при опущенной руке, когда увеличивается гидростатическое давление в капиллярах нерва. Боли усиливаются при перкуссии поперечной связки (симптом Тинеля) или при ее интенсивной пальпации. Нередко выявляются гипалгезия кожи ладони, пальцев и вялые парезы мышц тенара.
Ночные парестезии рук (статические парестетические брахиалгии) в одних случаях обусловлены данным синдромом, в других - синдромами передней лестничной или малой грудной мышцы, а в ряде случаев - нарушениями общего характера (эндокринные и другие влияния на вазомоторные системы рук).

Синдром ущемления локтевого нерва

Синдром ущемления локтевого нерва в ложе Гийена развивается за счет сдавления глубокой ладонной ветви локтевого нерва в запястном канале между гороховидной и крючковидной костями. Гипотрофия и слабость мышц (сгибателей и аддукторов мизинца, ульнарных межкостных и червеобразных), иннервируемых этой ветвью локтевого нерва, могут дать повод ошибочно заподозрить переднероговое поражение. Ущемление нерва возможно и в области измененного мениска, соприкасающегося с упомянутыми костями запястья.

Запястный синдром

Запястный синдром ущемления заднего межкостного нерва развивается за счет ущемления этой ветви лучевого нерва под апоневротическим краем короткого лучезапястного разгибателя дистальнее локтя. Ущемление нерва возможно и еще дистальнее - в расщелине супинатора. Для него характерны боли в экстензорах кисти, гипалгезия по радиальному краю предплечья. Часто синдром сопутствует эпикондилиту плечевого сустава.

Локтевой компрессионный синдром

Локтевой компрессионный синдром развивается за счет ущемления локтевого нерва под утолщенной треугольной связкой, натянутой между олекраноном и внутренним надмыщелком плеча. Характеризуется парестезиями и болями в ульнарных частях кисти.

Синдром надлопаточной выемки

Синдром надлопаточной выемки развивается за счет ущемления надлопаточного нерва под поперечной верхней связкой лопатки в вырезке лопатки. Так как нерв иннервирует капсулу плечевого сустава, над- и подостную мышцы, соответствующий синдром характеризуется гипотрофией этих мышц, дистрофическими и болевыми проявлениями в области капсулы плечевого сустава.

Синдром ущемления четвертого подошвенного нерва

Синдром ущемления четвертого подошвенного нерва (метатарзалгия) возникает за счет ущемления нервного ствола, образующегося из внутреннего и наружного подошвенных нервов - конечных ветвей большеберцового нерва. Четвертый подошвенный нерв толще других, более фиксирован под глубокой поперечной связкой между головками III и IV метатарзальных костей. При ущемлении нерва под утолщенной связкой на фоне постоянной боли и парестезии в области головок указанных костей появляются нестерпимые стреляющие боли, приступы которых продолжаются в течение 1 -15 мин. Боли усиливаются при стоянии и ходьбе. Зона головок III и IV метатарзальных костей болезненна, часто отмечается гипералгезия (реже гипалгезия) кожи внутренних поверхностей III и IV пальцев.

Синдром тарзального канала

Этот остеофиброзный пяточный канал Рише располагается ниже и позади внутренней лодыжки. В нем наряду с сосудами проходит большеберцовый нерв. Больные испытывают жгучие или ноющие боли в области подошвы и пальцев, иногда в задних отделах голени, а также парестезии в зоне иннервации подошвенных ветвей нерва; здесь же может быть выявлена гипестезия. Боли и парестезии усиливаются ночью, иногда при ходьбе, при поколачивании по зоне канала, а также при пронации и экстензии стопы.

Синдром ущемления малоберцового нерва

Синдром ущемления малоберцового нерва под сухожилием двуглавой мышцы бедра встречается у лиц, долго сидящих на корточках или сидящих на низком сиденье в подобной позе - у собирателей ягод, летчиков и т. д. Характеризуется прогрессирующим нарушением функции данного нерва (свисание стопы, больной не может ходить на пятках). Этот нерв нередко ущемляется ниже головки малоберцовой кости под начальной частью длинной малоберцовой мышцы. Возникают гипотрофия мышцы, парестезии, боли, гипалгезия по наружному краю голени.

Синдром ущемления бокового кожного нерва бедра

Синдром ущемления бокового кожного нерва бедра под пупартовой связкой (парестетическая мералгия Бернгардта-Рота) встречается весьма часто, особенно у пожилых людей, чаще у мужчин. Его возникновение обусловлено фибротическими разрастаниями пупартовой связки как за счет возрастных изменений, так и под влиянием механических факторов.
В преобладающем числе случаев начало мералгии трудно увязать с конкретной причиной. На ограниченных участках бедра (на боковой его поверхности) появляются парестезии: ощущения ползанья мурашек, покалывания, напряжения, онемения. Вскоре присоединяются боли, постепенна усиливающиеся. Вначале эти ощущения возникают периодически, особенно при длительной ходьбе, стоянии. Если больному при этом не удается остановиться, парестезии исчезают,, сменяясь жгучими болями. Приступы становятся все более продолжительными, а затем нередко и постоянными. У многих больных течение характеризуется чередованием периодов обстрений и ремиссий. Со временем формируется стойкая гипалгезия, особенно в отношении температурной и тактильной чувствительности кожи боковой поверхности бедра.
Реже отмечаются трофические нарушения (истончение кожи), уменьшение потоотделения. В зоне прохождения нерва под пупартовой связкой часто определяется болезненность при пальпации.

Нейропатии лицевого нерва

Этот вид нейропатий среди заболеваний периферической нервной системы занимает второе место после вертоброгенных ее синдромов. Заболевает в среднем 20 человек на 100 000 населения. Среди них лишь у 20% страдание обусловлено отитом, арахноидитом мостомозжечкового угла, переломом основания черепа, паротитом, ишемией при гипертоническом кризе, родовыми травмами или ранениями лица. В основной же массе это - компрессия нерва, так называемый идиопатический паралич лицевого нерва Белла. Некоторые авторы считают, что охлаждение и инфекции могут быть не только провоцирующими, но и прямыми этиологическими факторами заболевания. Однако в последние годы все большее число клиницистов склоняются к тому, что паралич Белла - туннельный синдром, обусловленный компрессией отечного нерва и его ишемией в узком фаллопиевом канале. Условия для компрессии особенно благоприятны в нижнем его отделе, где эпиневральная оболочка на уровне шилососцевидного отростка утолщена и очень упруга.
Заболеванию подвержены люди всех возрастов. Уровень поражения нерва более чем в наблюдений нижеотхождения барабанной струны. Клинические проявления нейропатии лицевого нерва сводятся, главным образом, к парезу мимических мышц. На больной стороне сглажена носогубная складка, угол рта опущен и с этой стороны вытекает слюна. Больной не может задуть свечу, свистнуть. Веки на стороне паралича раскрыты - лагофтальм (заячий глаз) из-за пареза круговой мышцы глаза. При зажмуривании через открытую глазную щель видна склера отведенного кверху глазного яблока - синкинезия глазного яблока (симптом Белла). Постоянно вытекает слеза, поверхность глаза становится сухой. Больной не может наморщить лоб, нахмурить бровь на пораженной стороне. Наблюдается расстройство вкуса на передних 2/3 языка, чего не бывает, если процесс локализуется не в стволе нерва (в котором проходят вкусовые волокна), а в его двигательном ядре в мосту мозга. В дифференциальном диагнозе решающими являются стволовые симптомы, наблюдающиеся по соседству, перекрестные параличи и пр.
Расстройства чувствительности непостоянны и незначительны. Наблюдаются ощущения онемения в области губ, щеки, иногда тупые, давящие, реже стреляющие боли за ухом или в его окружности, в щеке, шее, затылке, по краю нижней челюсти. Иногда отмечают болезненность сосцевидного отростка в зоне зачелюстной ямки, впереди козелка уха при сжатии кожной складки щеки. Реже выявляют легкую гипо- или гиперестезию на щеке. Боли возникают за 1-3 дня до наступления двигательных расстройств, одновременно с ними или через несколько дней, иногда - недель. Они могут держаться в течение нескольких дней, недель, иногда они продолжаются месяцы и годы. Все эти нарушения связывают с вовлечением чувствительных волокон - врисбергова нерва. Большинство авторов считают выраженные боли плохим прогностическим признаком.
При отсутствии болей и благоприятном течении заболевания (в среднем в 60-70% случаев) обратное развитие симптомов начинается довольно быстро, особенно при рано начатом лечении. Иногда остаются негрубый парез лицевых мышц, расстройство вкуса, ощущение одеревенения щеки, местный гипергидроз. При медленном регрессе, когда долго эстается лагофтальм, возможно развитие кератита, конъюнктивита. Неблагоприятны в отношении прогноза стойкие парезы и параличи, особенно в сочетании с симптомом «крокодиловых слез» (слезотечение при еде и сухость глаз при плаче).
Крайне неприятным и частым осложнением, наблюдающимся у каждого четвертого больного, является постнейропатическая контрактура мимических мышц. В связи с возникающим укорочением лицевой мускулатуры (сведением) создается впечатление, что паретичными являются мышцы не больной, а здоровой стороны: складки лба на больной стороне выражены резче, глазная щель уже; носогубная складка в покое выражена отчетливее, наблюдаются мелкие фибрилляции в области подбородка, подергивания век. Механическая возбудимость пораженных мышц повышена и наблюдаются патологические синкинезии: векогубная - при закрывании глаз поднимается угол рта на той же стороне; веколобная - при закрывании глаз наморщивается лоб.
Контрактура нередко развивается у лиц с негрубым повреждением нерва и с относительно быстрым восстановлением функции лицевых мышц -при высоком темпе регенерации. В условиях сохраненных нервных волокон возникают явления ирритации: контрактура развивается у лиц с болевым дебютом заболевания, нередко у больных неврозами и гипертонией. При разминании мышц щеки между большим и указательным пальцами врача возникает спазм этих мышц (признак Дюшена). Развитию контрактуры всей мускулатуры щеки может предшествовать образование локальных болезненных узелков - мышечных узелков Мюллера - участков уплотнения без четких границ. Своевременное нахождение этих болезненных мышечных уплотнений и их разминание часто предотвращает развитие контрактуры. Таким образом, прогноз в отношении развития контрактур определяет учет признаков сенсорной и мышечно-тонической ирритации. Имеет значение и степень выраженности пареза лицевой мускулатуры. Если в течение первых недель не намечается заметных признаков восстановления, можно предположить наличие необратимых изменений в нерве. При наиболее глубоких выпадениях функции мимических мышц реакция большинства мышечных групп на раздражение нерва полностью отсутствует или появляется лишь в отдельных мышцах. В этих случаях на ЭМГ наблюдается значительное снижение амплитуды колебаний биопотенциалов или их отсутствие, появляются нередко потенциалы фибрилляций. Заметно уменьшается скорость проведения импульса по нерву.
В среднем в 15% случаев параличи Белла рецидивируют (от одного до грех раз) одинаково часто на пораженной (истинные рецидивы) и противоположной половинах лица. Рецидивы ухудшают прогноз, выздоровление наступает через большие сроки или совсем не наступает. Рецидивирующая нейропатия лицевого нерва (одно- или двухсторонняя) является и составной частью синдрома Россолимо-Мелькерссона-Розенталя. Этот синдром включает наряду с параличом Белла складчатый язык и отек щеки. Отек губ или других участков лица ничем не отличается от отеков Мейжа (трофэдемы). На ограниченном участке щеки на несколько часов или дней появляются ощущение жара или холода, а затем плотный отек, над которым кожа красноватая с синюшным оттенком. После повторных атак эти уплотнения (и деформация щеки) становятся стойкими. Среди больных с нейропатией лицевого нерва синдром Россолимо-Мелькерссона-Розенталя отмечают менее чем в 0,5% случаев.

Неврологи в Москве