Спиноцеребральные атаксии

ссылки К спиноцеребеллярным атаксиям относятся прогрессирующие наследственные заболевания с преимущественным нарушением аппарата координации. При этих страданиях основные изменения отмечаются в мозжечке, стволе головного мозга и спинном мозге. Среди наследственных заболеваний спиноцеребеллярные атаксии стоят по частоте на втором месте после нервно-мышечных заболеваний.
Они отличаются значительным клиническим полиморфизмом, имеется широкая градация между преимущественно мозжечковыми и смешанными формами. Существует большое количество разнообразных классификаций, построенных как по клинико-анатомическому принципу так и по типам наследственной передачи патологических признаков.
Следует признать, что все имеющиеся классификации спиноцеребеллярных дегенераций не могут полностью удовлетворить требованиям клиники. В известной степени это объясняется недостаточной изученностью данных заболеваний и отсутствием представлений о первичном биохимическом дефекте, лежащем в их основе.
Привлекает внимание «иерархическая серия» заболеваний, предложенная М. J. Eadie (1975 г.):
1) перонеальная мышечная атрофия (Шарко - Мари);
2) периферическая нейропатия спинального типа (атаксия Фридрейха);
3) наследственная спастическая параплегия (Штрюмпеля);
4) наследственная спастическая атрофия;
5) оливопонтоцеребеллярная атрофия;
6) церебеллооливарная атрофия.
В этой схеме можно проследить как бы последовательное включение вышележащих структур и наличие переходных форм.
Большинство авторов подчеркивает, что клиническая дифференциация многих спиноцеребеллярных атаксий практически невозможна, нозологическая принадлежность может быть установлена только при патоморфологическом исследовании всех структур ствола головного мозга, мозжечка, спинного мозга. Среди описанных форм заболевания имеется большое количество таких, которые наблюдались лишь в одной или нескольких семьях. Симптоматика их существенно отличается от классических форм и обусловлена, скорее всего, оригинальными мутациями.
Самой частой формой в группе спиноцеребеллярных атаксий является спинальная атаксия Фридрейха, менее частыми-мозжечковая наследственная атаксия Мари, оливопонтоцеребеллярная атрофия, поздняя мозжечковая атрофия Мари - Фуа - Алажуанина, мозжечковая миоклоническая диссинергия Ханта. Значительно более редкими являются наследственная спастическая атаксия, спинопонтинная дегенерация, врожденная мозжечковая атрофия, синдром Маринеску-Шегрена. Имеются отдельные описания таких заболеваний, как наследственная периодическая атаксия, мозжечковая атаксия с гипогонадизмом.

Болезнь Фридрейха

Болезнь Фридрейха описана в 1861 г. Фридрейхом у 3 сибсов молодого возраста. Относится к наследственным страданиям с аутосомно-рецессивным типом передачи, с неполной пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. Нередко встречаются спорадические случаи. В отдельных семьях имеются больные как с развернутой клинической картиной, так и с абортивными симптомами поражения нервной системы или лишь с более или менее выраженными характерными костными аномалиями. Мужчины и женщины страдают приблизительно одинаково часто.

Патологическая анатомия болезни Фридрейха

Патологоанатомически при болезни Фридрейха отмечается истончение спинного мозга, особенно задних канатиков и задних корешков, клеток столбов Кларка, а также дорсальных и вентральных спиноцеребеллярных путей. Уменьшены спинномозговые ганглии. Нередко описывают изменения в стволе, в частности в продолговатом мозге, а также в подкорковых узлах. Почти постоянно находят изменения в мозжечке в виде уменьшения клеток Пуркинье, зубчатых ядер и истончения верхних ножек. Отмечается дегенерация пирамидных путей, преимущественно в спинном мозге, найдены изменения в коре больших полушарий.

Клиника болезни Фридрейха

. Начало заболевания в большинстве случаев относится к возрасту до 20 лет (в половине случаев до 10 лет). Течение болезни может быть быстрым или сравнительно медленным. В отдельных случаях через 5-6 лет от начала клинических проявлений больные из-за атаксии становятся прикованными к постели, нуждаются в постоянном уходе. В других случаях прогрессирование очень мягкое, и через 15 лет больные сохраняют способность передвигаться.
Клиническая картина вначале представлена легкой утомляемостью и неустойчивой походкой. Больные не могуг бегать, часто падают. Атаксия носит смешанный (спиноцеребеллярный) характер, выражена преимущественно в ногах. По мере прогрессирования процесса присоединяется дискоординация в руках, затруднены также движения пальцев, изменяется почерк. В далеко зашедших стадиях появляются дизартрия, элементы скандирования или эксплозивный (взрывчатый) характер речи. Иногда отмечается тремор головы.
В большинстве случаев в развитой стадии процесса наблюдаются умеренно выраженные гипотрофии мышц голеней и стоп с дистальными парезами. В результате перерыва в чувствительной части рефлекторной дуги рано снижаются и затем выпадают сухожильные рефлексы на ногах, затем на руках. Типичны различные субъективные расстройства чувствительности, утрачивается мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность в ногах, а в далеко зашедших стадиях - и в руках. Как правило, имеется мышечная гипотония.
Характерным симптомом при атаксии Фридрейха является нистагм (горизонтальный, иногда ротаторный). Калорическая проба выявляет потерю вестибулярной возбудимости. Иногда наблюдается поражение II пары черепных нервов, изредка развивается кохлеарный неврит. В некоторых случаях выявляется достаточно четкая клиническая симптоматика поражения пирамидных путей - оживление сухожильных рефлексов с расширением рефлексогенных зон, патологические стопные знаки, легкое повышение мышечного тонуса. Как правило, грубых парезов пирамидного типа не имеется. В отдельных случаях, особенно в поздних стадиях процесса, может быть нарушение функции мочевого пузыря по типу императивных позывов и снижение половой потенции. Описаны экстрапирамидные симптомы - изменения мышечного тонуса, гиперкинезы, главным образом атетоидного типа. Нередко выявляется снижение интеллекта в степени дебильности.
Для болезни Фридрейха характерны так называемые экстраневральные симптомы. В первую очередь следует отметить различные скелетные аномалии. К ним относятся изменение формы стопы (стопа Фридрейха) по типу «полой» с высоким сводом, «грифом пальцев», разнообразные деформации позвоночника и грудной клетки, чаще всего кифосколиоз. Следует отметить, что эти нарушения прогрессируют наряду с углублением остальных симптомов, хотя полного параллелизма с выраженностью неврологических симптомов не имеется. Некоторые авторы считают, что деформация скелета обусловлена в первую очередь изменением мышечного тонуса и снижением силы мышц [Cobb, Bereday, 1953], однако большинство связывают костные изменения с генетическими факторами - плейотропным действием мутантного гена.
Очень часто (по некоторым сообщениям всегда) при спинальной атаксии Фридрейха поражается мышца сердца. Ряд исследователей придают выявлению кардиопатии диагностическое значение, особенно в спорадических случаях (Тугег, 1975]. Отмечают расширение границ сердца, систолический и диастолический шум на верхушке, изменение ЭКГ с картиной полной или частичной блокады, тахикардию.
Возможна внезапная смерть, при этом на вскрытии отмечают изменения по типу миокардиофиброза, сужение коронарных артерий. У некоторых больных наблюдаются различные эндокринные расстройства, из них на первом месте стоит диабет, затем инфантилизм, аномалии развития половых органов, ожирение. Описаны случаи сочетания болезни Фридрейха с эпилепсией или только с изменениями ЭЭГ по типу диффузно-пароксизмальной дизритмии, увеличивающейся при гипервентиляции.
При электромиографическом исследовании находят нерезко выраженное замедление скорости распространения возбуждения по нерву [McLeod, 1970], степень которого не всегда коррелирует с мышечной слабостью. Исследование спинномозговой жидкости не выявляет существенных изменений. Описано лишь снижение альбуминов и увеличение глобулинов при нормальном общем белке.

Патогенез болезни Фридрейха

Патогенез спинальной атаксии Фридрейха не выяснен, первичный биохимический дефект неизвестен. Robinson (1966) обнаружил снижение ферментов углеводного обмена (лактатдегидрогеназы, альдолазы, глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, фосфоглюкозоизомеразы, 6-фосфоглюконатдегидрогеназы) в клетках столбов Кларка и клетках Пуркинье. В то же время активность гидролитических ферментов (бутирилхолинэстеразы и щелочной фосфатазы) была увеличена.

Диагноз болезни Фридрейха

Диагноз заболевания в типичных случаях не представляет больших трудностей. Дифференциальный диагноз проводится с мозжечковыми атаксиями, а у взрослых также со спинной сухоткой, гиперхромной анемией Аддисона - Бирмера и синдромом фуникулярного миелоза.

Лечение болезни Фридрейха

. Рациональной терапии не имеется. Показаны общеукрепляющие средства, препараты, улучшающие мозговой метаболизм. Ведущее место должна занимать лечебная физкультура, при показаниях проводится ортопедическое лечение (операции по коррекции деформаций стопы, ортопедическая обувь).

Наследственная спастическая атаксия

Это заболевание является как бы промежуточным между спастической параплегией Штрюмпеля и спиноцеребеллярной атаксией. В описанных семьях [Sanger Brown, 1892; Bergstedt et al., 1962; Mahlondju, 1963; Ishino et al., 1971], как правило, с аутосомно-доминантным наследованием наблюдались больные, у которых в различном возрасте (от 11 до 45 лет) выявлялось нарушение походки с пошатыванием, затем выраженная дизартрия мозжечкового типа, атаксия в руках. Одновременно с атаксией в неврологическом статусе выявлялись четкие признаки поражения пирамидного пути: повышение сухожильных рефлексов, мышечного тонуса, парезы, вплоть до плегии. У некоторых больных возникали контрактуры в нижних конечностях в результате выраженной спастики. Изредка имела место дисфагия. У ряда членов семьи развивалось прогрессирующее снижение зрения как результат атрофии зрительных нервов. Наблюдались больные с вялой реакцией зрачков, нарушением движений глазных яблок.
Патоморфологическое исследование выявляет уменьшение в объеме спинного мозга, мозгового ствола и мозжечка с преимущественным поражением задних столбов и спиномозжечковых путей. Относительно умеренными были изменения в зубчатых ядрах и нижних оливах, а также в пирамидном пути.
В случае сочетания поражения спиномозжечковых и пирамидных систем труден дифференциальный диагноз с рассеянным склерозом, протекающим без ремиссий. Нужно учитывать, что в большинстве случаев спастическая атаксия развивается в возрасте старше 30 лет. Редко или почти не страдают тазовые функции. Как правило, не изменяется интеллект.

Наследственная мозжечковая атаксия Пьера Мари

В 1893 г. P. Marie выделил в самостоятельную форму атаксию преимущественно мозжечкового типа. В отличие от атаксии Фридрейха при этой форме имелся аутосомно-доминаитный тип наследственной передачи, начиналось заболевание в возрасте 20-30 лет. Патоморфологические изменения касались мозжечка, который был уменьшен в размерах, отмечались дегенеративные изменения в клетках Пуркинье коры и ядер мозжечка. Изменения выявлялись и в стволе мозга, в нижних оливах, а также, в спиномозжечковых путях.

Клиника наследственной мозжечковой атаксия Пьера Мари

Клиническая картина характеризовалась выраженным нарушением координации преимущественно локомоторного типа (резкое нарушение ходьбы, атаксия при выполнении пяточно-коленной и пальценосовой проб). Как правило, резко нарушалась речь по типу скандированной. Отмечался грубый интенционный тремор головы, нередко туловища с крупными осцнлляциями. В отличие от атаксии Фридрейха сухожильные рефлексы были нормальными или повышены, выявлялись патологические стопные знаки, клонусы стопы. Нередко отмечались глазодвигательные нарушения - сходящееся или расходящееся косоглазие, ограничение взора, а также нистагм, расстройство зрачковых реакций, атрофия зрительных нервов. Отсутствовали скелетные аномалии, в том числе деформации грудной клетки. Было характерно нарушение интеллекта.
Последующее накопление данных, особенно при патоморфологических исследованиях, привело к тому, что в настоящее время большинство авторов считают мозжечковую атаксию Пьера Мари не нозологической формой, а синдромом [Hassin et al., 1936; Eadie, 1975]. Этим синдромом объединяется группа заболеваний, куда включают оливопонтоцеребеллярную атрофию наследственного характера (тип Менцеля), оливопонтоцеребеллярную атрофию спорадическую (Дежерина - Тома), оливоцеребеллярную атрофию (тип Холмса), позднюю кортикальную мозжечковую атрофию Мари - Фуа - Алажуанина, оливоруброцеребеллярную атрофию Лежонна - Лермитта.
Следует отметить, что клиническая симптоматика при всех этих страданиях довольно близка, параклинические методы исследования малоинформативны. Различить мозжечковые атрофии с достоверностью можно только с помощью гистологических исследований.

Оливоцеребеллярная атрофия (тип Холмса)

Первое описание принадлежит G. Holms (1907), который наблюдал семью из 4 сибсов, у которых развивались нарастающие мозжечковые расстройства.Оливоцеребеллярная дегенерация - наследственное прогрессирующее заболевание с преимущественным поражением коры мозжечка, которое часто сопровождается ретроградным перерождением нижних олив, а иногда и эфферентных систем мозжечка. Тип наследования - аутосомно-доминантный, но описан и аутосомно-рецессивный. Оба пола страдают почти в равной степени. Начало заболевания в среднем возрасте (40-45 лет), течение относительно медленное.
По клиническим симптомам эта форма наиболее близко напоминает классическую мозжечковую атаксию Пьера Мари.
Первым симптомом является изменение походки, которая становится атактичной, пошатывающейся, «пьяной», а затем появляется атаксия в руках, интенционный тремор. Во всех случаях наблюдаются тремор головы, расстройство речи, которая становится дизартричной, скандированной. В далеко зашедших случаях речь невнятная, разобрать ее почти невозможно. Наблюдается нистагм. Нарушений психики, глазодвигательных расстройств не отмечается, так же, как изменений зрения, хотя на глазном дне иногда отмечается побледнение височных половин дисков зрительных нервов.
Функция тазовых органов, чувствительность полностью сохранены, пирамидных знаков, скелетных аномалий нет.
При патоморфологическом исследовании находят уменьшение в размерах мозжечка, особенно грубые поражения червя и коры верхней половины полушарий. Почти полностью исчезают клетки Пуркинье, имеется склероз молекулярного слоя. Выявляются значительная дегенерация клеток нижних олив, атрофия оливомозжечковых волокон. В зубчатых ядрах изменений почти нет, ствол мозга и спинной мозг сохранены [Eddis, 1975].
Дифференциальный диагноз на ранних стадиях проводят с другими формами мозжечковых дегенерации. Присоединение экстрапирамидных расстройств будет свидетельствовать в пользу оливопонтоцеребеллярной атрофии. В спорадических случаях следует дифференцировать с мозжечковой формой рассеянного склероза, против которого говорит позднее начало заболевания, отсутствие ремиссий. Свидетельством против опухоли мозжечка будет отсутствие общемозговых симптомов, как субъективных, так и выявляемых при дополнительных исследованиях.

Поздняя кортикальная мозжечковая атрофия Мари - Фуа - Алажуанина

Описана в 1922 г. При этой форме страдает главным образом paleocerebellum. Проявляется в виде спорадических случаев. В настоящее время многие авторы связывают это заболевание с хроническим злоупотреблением алкоголем.
Средний возраст начала заболевания около 55 лет. Первым симптомом является нарушение походки-она становится неустойчивой, больные пошатываются в стороны, особенно при поворотах. При пробах на динамическую атаксию выявляются грубейшие нарушения в ногах по мозжечковому типу, атаксия при пальценосовой пробе отсутствует. Вместе с тем отчетливо выявляется адиадохокинез. Речь страдает мало, нистагм почти всегда отсутствует. Тонус мышц значительно снижен, особенно в нижних конечностях. Сухожильные рефлексы на руках, как правило, сохранены, коленные - снижены, ахилловы обычно отсутствуют, но иногда рефлексы несколько повышены. Мышечно-суставное чувство может быть снижено.
Патоморфологическое исследование выявляет симметричную атрофию мозжечка, особенно верхней его поверхности и передних отделов, причем грубее страдает червь. Отсутствуют клетки Пуркинье, уменьшены зернистые клетки. В зубчатых ядрах, мосту мозга изменений не находят. Оливы, как правило, атрофичны. Некоторые изменения отмечаются в пирамидных и спиномозжечковых путях при окраске на миелин. Пневмоэнцефалография выявляет четкое уменьшение в объеме мозжечка, резкую выраженность его борозд.
Лечение. В связи с предполагаемой этиологической ролью алкоголя необходимо полностью исключить его прием. Показаны большие дозы витамина B1 (до 10 мл 5% раствора), аденил, дезинтоксикационные средства. Могут быть рекомендованы препараты, улучшающие метаболизм мозга (аминалон и др.). Как и при других мозжечковых атрофиях назначают ЛФК типа френкелевской гимнастики.

Неврологи в Москве