Повреждения сердца и перикарда

ссылки

Этиология, патогенез повреждений сердца и перикарда

Среди проникающих ранений грудной клетки ранения сердца и перикарда встречаются в 10—25 % случаев. Наиболее частыми в мирное время являются колото-резаные раны , реже - огнестрельные .
Патофизиологические изменения при данной травме обусловлены поступлением крови в полость перикарда, что приводит к прогрессирующей компрессии сердца - его тампонаде. При этом наступает резкое падение МОС. Циркуляторные нарушения могут усугубляться вследствие ишемии миокарда из-за сдавления коронарных артерий, а также смещением средостения, перегиба сосудистого пучка из-за сопутствующего гемоторакса или напряженного пневмоторакса. Тяжелые расстройства внутрисердечной гемодинамики происходят при повреждении межжелудочковой перегородки, что вызывает сброс крови слева направо, объемную перегрузку обоих желудочков и малого круга кровообращения. Повреждения проводящей системы сердца приводят к атриовентрикуляр- ным блокадам, блокадам ножек пучка Гиса. При непроникающих ранениях механизм развития патологии, как правило, обусловлен сотрясением и ушибом сердца, перикарда. Гематомы, микронадрывы ткани миокарда приводят к кардиосклерозу вследствие метаболических очаговых инфарктов, дистрофии миокарда, способствуют различного рода аритмиям.

Клиника повреждений сердца и перикарда

Больные с травмой сердца и перикарда поступают в лечебное учреждение обычно в тяжелом состоянии. Однако известны случаи, когда клиническая картина в течение длительного времени остается стертой и не указывает на повреждение сердца. В этих случаях грозные явления тампонады развиваются постепенно или внезапно после «светлого» промежутка между травмой и ухудшением состояния. Тем не менее, расположение раны в проекции сердца— объективный признак, позволяющий заподозрить проникающее ранение сердца. На этом фоне должны настораживать бледность кожи, цианоз слизистых оболочек и ногтевых фаланг, холодный пот, обморочное или сопорозное состояние. Больные с сохраненным сознанием жалуются на слабость, головокружение, одышку, кашель. По мере нарастания тампонады сердца усиливается одышка, снижается АД, учащается и становится нитевидным пульс. У больных, доставленных в терминальном состоянии, АД может не определяться. Наружное пульсирующее кровотечение отмечается редко, так как кровь обычно изливается в перикард, а затем - в плевральную полость. Значительная глухость тонов сердца или невозможность их аускультативной регистрации указывает на гемоперикард.

Диагностика повреждений сердца и перикарда

На ЭКГ характерно прогрессирующее снижение вольтажа зубцов (тампонада). При ранении желудочков ЭКГ напоминает таковую при инфаркте миокарда: монофазный характер комплекса QRS с последующим снижением интервала S-T к изоэлектрической линии и появлением отрицательного зубца Т. При рентгеноскопии тень сердца увеличена, талия сглажена, резко снижена пульсация контуров сердечной тени. Наиболее типична триада Бека (резкое снижение АД, быстрое повышение ЦВД, отсутствие пульсации сердца при рентгеноскопии грудной клетки). Пункция перикарда позволяет получить кровь из его полости.

Таким образом, диагностика ранений сердца основывается на вероятных и достоверных признаках. Вероятные признаки: кровоточащая рана грудной клетки в области сердца, тяжелое состояние при небольших размерах раны грудной стенки, одышка снижение АД, учащение и слабое наполнение пульса, бледность кожи, тревожное или полубессознательное состояние, глухие непрослушивающиеся тоны сердца, увеличение границ сердца, снижение показателей красной крови. Достоверные признаки: тампонада сердца, изменения на ЭКГ по типу инфаркта миокарда. Важно, чтобы осмотр и обследование больного проводились максимально быстро и точно.

Кардиохирурги в Москве