vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяДетские болезниАдреногенитальный синдром

Адреногенитальный синдром


Врожденная вирилизирующая гиперплазия коры надпочечников - генетически обусловленное заболевание, в основе развития которого лежит неполноценность ферментных систем в коре надпочечников, недостаточная продукция кортизола и повышенная - 17-кетостероидов, обладающих андрогенными свойствами. Заболевание встречается у лиц обоего пола.

Этиология адреногенитального синдрома

Основным этиологическим фактором является врожденная неполноценность ферментных систем надпочечников.

Патогенез адреногенитального синдрома

Еще во внутриутробном периоде у плода возникает недостаток ферментов, ответственных за выработку кортизола в надпочечниках. Это ведет к дефициту кортизола в крови, что сказывается на ослаблении его тормозящего влияния на продукцию кортикотропина. Содержание кортикотропина в крови увеличивается, в связи с чем усиливается стимуляция коры надпочечников с гиперплазией их сетчатой зоны и избыточной выработкой андрогенов.
Андрогены обусловливают вирилизацию детского организма: у мальчиков отмечается ускоренный рост, преждевременное половое созревание с увеличением полового члена и появлением полового влечения; у девочек - недоразвитие молочных желез, влагалища, матки, огрубение голоса и т. д. В случаях более значительного дефицита 21-гидроксилазы может снижаться продукция альдостерона и развиваться солетеряющий синдром (повышенная экскреция с мочой натрия и хлоридов, что ведет к дегидратации и артериальной гипотензии).

Патоморфология адреногенитального синдрома

При адреногенитальном синдроме обнаруживают гиперплазию надпочечников, гипотрофию или атрофию яичников, матки, яичек и т. д.

Классификация адреногенитального синдрома

По времени развития различают пренатальную (внутриутробную) врожденную вирилизирующую гиперплазию коры надпочечников и постнатальную формы; по клиническому течению - вирильную, солетеряющую и гипертензивную формы.

Клиника адреногенитального синдрома

Проявления заболевания различны и зависят от пола больного, времени начала и формы заболевания.
Вирильная форма встречается наиболее часто. Ее симптомы обусловлены вирилизирующим и анаболическим действием избытка андрогенов. Проявляется она у девочек уже с рождения признаками псевдогермафродитизма: гипертрофия клитора, напоминающего половой член, недоразвитие малых половых губ, влагалища и матки, увеличение больших половых губ, урогенитальный синус. Иногда настолько резко выражены изменения наружных половых органов, что трудно определить пол ребенка. В возрасте 3 - 6 лет наблюдается избыточное оволосение на лобке, спине, физическое развитие и мышечная сила повышены. По внешнему виду девочки напоминают мальчика. В дальнейшем половое развитие прекращается, молочные железы слабо развиты, менструации скудные с неправильным циклом без овуляции или вовсе отсутствуют.
У мальчиков вирильная форма заметно проявляется с 2 - 3-летнего возраста. Они усиленно развиваются физически, у них увеличивается половой член, появляется чрезмерное оволосение, могут отмечаться эрекции. Яички инфантильны, и в дальнейшем развитие их прекращается.
Несмотря на то что вначале рост девочек и мальчиков идет интенсивно, дети остаются низкорослыми, коренастыми (раннее закрытие эпифизарных зон роста).
Солетеряющая форма заболевания встречается реже, ее проявления можно обнаружить у новорожденных и детей первого года жизни, чаще у мальчиков. Наиболее характерные симптомы: срыгивание, рвота, быстрое снижение массы тела, артериальная гипотензия, раздражительность. В связи с нарушением водно-электролитного равновесия отмечается быстрая потеря натрия (следствие пониженной гликокортикоидной и минералокортикоидной функций коры надпочечников), дегидратация. Нередко возникают цианоз, гиперкалиемия, судороги, коллапс. Больной, не получивший лечения, может погибнуть.
Гипертензивная форма заболевания встречается очень редко. Для нее характерны помимо признаков вирилизма стойкая артериальная гипертензия с ранними изменениями в сосудах глазного дна и почек.
При всех клинических формах заболевания возможна пигментация кожи коричневого цвета или цвета кофе с молоком. В крови - повышено содержание кортикотропина, при солетеряющей форме - низкий уровень альдостерона, натрия, хлоридов, высокий - калия, бывает гипогликемия. Отмечается повышенная экскреция 17-К.С с мочой.

Диагноз адреногенитального синдрома

Диагноз устанавливается на основании характерных клинических симптомов и данных лабораторных исследований. Применяют также диагностическую пробу с дексаметазоном или преднизолоном. Генетический пол определяется по результатам исследования полового хроматина.

Дифференциальный диагноз адреногенитального синдрома

Дифференциальный диагноз проводят с опухолью коры надпочечников (андростеромой), преждевременным половым развитием гипоталамо-гипофизарного происхождения, опухолями шишковидного тела, яичников и яичка.

Прогноз адреногенитального синдрома

Прогноз благоприятный при условии, если заболевание диагностировано рано и лечение проводилось систематически. Без своевременной заместительной терапии может развиться острая недостаточность надпочечников с внезапным смертельным исходом.

Лечение адреногенитального синдрома

Наиболее рационально назначение кортикостероидных препаратов (кортизона и его производных), так как в основе заболевания лежит дефицит продукции кортизола (гидрокортизона) и минералокортикоидов. Кортизон, преднизолон или преднизон заметно снижает экскрецию с мочой 17-кетосгероидов и биологически активных андрогенов. Лечение начинают с больших доз.
Предпочтительно внутримышечное введение кортизона ацетата. Суточная доза: 10 - 25 мг детям грудного возраста; 25 - 50 мг детям 1 - 8 лет и 50 - 100 мг подросткам. Можно назначать кортизон и его производные в соответствующих дозах внутрь. Продолжительность курса лечения большими дозами - or 10 до 30 дней. При таком лечении можно снизить экскрецию 17-кетосгероидов до 3,8 мкмоль.сут у детей раннего возраста и до 10,4 - 13,9 мкмоль/сут у детей старшего возраста. В дальнейшем, по достижении эффекта, лечение продолжают поддерживающими дозами кортикостероидов, руководствуясь уровнем экскреции с мочой 17-КС. Из производных кортизона эффективны преднизолон и преднизон. Их преимущество состоит в более активном подавлении секреции кортикостерона гипофизом, они мало задерживают натрий в организме, хорошо переносятся детьми. При назначении в суточной дозе 10 - 20 мг экскреция с мочой 17-КС угнетается продолжительное время.
При солетеряющей форме показано срочное введение натрия хлорида, кортизона и дезоксикортикостерона. Обычно вводят внутривенно 5 мг/кг/сут гидрокортизона, 0,5 - 1 мг/кг/сут ДОКСА, капельно 1000 мл 5 % раствора глюкозы с добавлением 20 % раствора натрия хлорида (не больше 4 - 8 г/сут). При постепенном развитии синдрома достаточно введения 5 мг/кг с добавлением 3 - 5 г/сут натрия хлорида; при необходимости добавляют ДОКСА по 2 мг/сут с постепенным увеличением дозы препарата.
При гипертензивных формах назначение ДОКСА и других гормонов не требуется, так как они задерживают натрий и воду. В таких случаях можно ограничиться назначением преднизолопа.
Своевременное и систематическое (до окончания полового развития) лечение гликокортикоидами предотвращает преждевременное половое развитие, способствует нормальному развитию яичек, устраняет развитие недостаточности надпочечников, нормализует артериальное давление. Такое лечение проводится под контролем роста, массы тела, артериального давления, костного возраста. Аномалии развития половых органов у девочек устраняются корригирующими операциями не ранее чем через год лечения гликокортикоидами.