Ведение родов при узком тазе

ссылки

Классификация

Структурно анатомически узкий таз не всегда является также и функционально, клинически узким, то есть не соответствующим по своим размерам величине данного объекта родов. В отдельных случаях таз будет «узким» для крупного плода с большой, плотной головкой, но нормальным для плода с небольшой, хорошо конфигурирующей головкой. В других случаях таз окапывается достаточным по своим размерам у первородящей женщины и недостаточным при третьих-четвертых родах у той же женщины, так как обычно при повторных родах величина плода, его головки бывает больше.
Вот почему в клиническом акушерстве не должен употребляться термин «узкий таз», а необходимо говорить об анатомически, структурно узком или, иначе, суженном тазе и о функционально, клинически узком тазе.
Формы узкого таза разнообразны и многочисленны.
Нпиболео полную классификацию узкого таза приходит Л. Я. Крассовский.
I. Равпомерносуженный таз: а) общеравномерносуженный таз; б) таз карлиц; в) детский таз.
II. Неравномерносуженный газ.
1. Плоский таз: а) простой; б) рахитический; в) люксационный (при двустороннем вывихе бедра); г) общесуженный.
2. Косой таз: а) анкилотический; б) коксалгический; в) сколиозорахитический; г) кифосколиозорахитнческий; д) таз с односторонним вывихом бедра.
3. Поперечносуженный таз: а) анкилотический; б) кифотический; в) спондилолистический; г) воронкообразный.
4. Спавшийся таз: а) остеомалятический; б) рахитический.
5. Расщепленный, или открытый спереди таз.
6. Остистый таз.
7. Таз с новообразованием.
8. Таз закрытый.
Приведенная классификация представляет в настоящее время лишь теоретический интерес, так как многие из перечисленных в ней форм узкого таза встречаются в условиях нашей страны крайне редко, а некоторые незнакомы даже старым опытным акушерам. Объясняется это тем, что в нашей стране широкая система охраны здоровья детей, условия питания и быта, физкультура, спорт, благоприятные условия труда матерей, успешная борьба с детскими инфекциями, рахитом способствовали почти полному исчезновению многих из тех причин, которые, действуя на организм девочки с момента ее рождения (а вернее, еще до рождения), создавали предпосылки к патологическому развитию женского таза.
В настоящее время узкий таз встречается у 5,8-6,3% всех беременных женщин (В. А. Покровский, 1964). Среди этого небольшого количества аномалий женского таза более часто наблюдаются и потому имеют практическое значение в основном следующие немногие формы: А. Общеравномерносуженный таз. Б. Плоский таз: 1) простой; 2) плоскорахитический. В. Общесуженный плоский таз.
По данным мировой литературы, чаще всего бывает плоский таз (50,8-62% к общему числу узких тазов); на втором место по частоте - общесуженный таз (38-49,2%).
Узким называется такой таз, в котором наружная конъюгата равна или меньше 18 см.
Правильнее и точнее определять степень сужения таза по величине истинной конъюгаты, измерение которой у всех без исключения беременных обязательно.
Следует различать 4 степени сужения таза.
При I степепи сужения таза в подавляющем большинстве случаев роды заканчиваются самопроизвольно и течение их мало отличается от такового при нормальном тазе. При II степени самопроизвольные роды возможны, но все же не являются правилом. При III степени плод через естественные родовые пути живым родиться не может: его извлекают только после краниотомии. IV степень сужения таза - абсолютное показание к кесареву сечению, так как плод, даже уменьшенный в размерах оперативным путем, через естественные родовые пути извлечен быть не может.
Частота отдельных степеней сужения таза, по В. А. Покровскому, составляет: I - 78%, II - 21,2%, III - 0,8%; сужения IV степепи автор не наблюдал ни разу.

Диагностика узкого таза

Диагностика узкого таза обычно не представляет трудностей. Уже при внимательном наружном осмотре беременной нередко у врача возпикает мысль о наличии узкого таза: общее физическое недоразвитие, малый рост (мепыпе 150 см), резкий лордоз, признаки перенесенного в детстве рахита (квадратный череп, куриная грудь, саблевидноизогнутые голени и пр.). Сколиоз, кифоз, укорочение одной из ног, анкилозы, вывихи тазобедренных суставов всегда сигнализируют о наличии тех или иных деформаций таза. Весьма ценные данные получает врач при внимательном осмотре и измерении сантиметровой лентой ромба Михаэлиса. У хорошо сложенных женщин с нормальным тазом ромб имеет форму почти правильного квадрата, поставленного на один из углов (А. Ю. Лурье). При общеравномерносуженном тазе поперечный размер ромба уменьшен на 1-1,5 см, то есть равен 8-7,5 см (вместо 9 см); продольный (вертикальный) размер несколько увеличен по сравнению с нормой - 11 см. Верхний и нижний углы ромба приближаются к острым, а боковые - к тупым. Иначе говоря, ромб по вертикали несколько сплюснут. При плоском тазе, наоборот, продольный размер ромба уменьшен на 3-4 см, в то время как поперечный остается неизмененным. Иногда верхняя половина ромба настолько сплющивается по горизонтали, что верхний его угол исчезает, и ромб превращается в треугольник с вершиной, обращенной книзу.
Несимметричная форма ромба обычно свидетельствует о косом тазе.
При подозрении на узкий таз все его размеры необходимо измерять особенно тщательно и притом повторно: в процессе беременности и в начале первого периода родов. Дело в том, что полость таза в течение беременности песколько увеличивается, очевидно, под воздействием гормональных влияний: истинная конъюгата удлиняется на 0,5 см. Кроме того, во время беременности еще нельзя судить о величине головки плода к моменту родов и о ее соответствии размерам таза.
При подозрении на наличие узкого таза наряду о обычным измерением наружных размеров его определяют и сопоставляют между собой следующие показатели.
1. Окружность таза. Измеряется она на уровне верхнего угла ромба Михаэлиса, гребешков подвздошных костей и верхнего края симфиза. В норме окружность таза равна 85 см. Если ее величина приближается к 75 см, это свидетельствует о значительном сужении таза.
2. Боковые конъюгаты (правая и левая). Измерение производят тазомером между передней и задней остью подвздошной кости с каждой стороны; в норме размеры боковых конъюгат равны 14,5-15 см. Укорочение их до 13 см свидетельствует о значительном сужении таза.
3. Косые размеры таза - расстояние по тазомеру от передневерхней ости подвздошной кости одной стороны до задне-верхней ости другой. Каждый косой размер нормального таза равен 22,5 см. Симметричное уменьшение этих размеров наблюдается при общеравномерносуженном тазе. Разница правого и левого косых размеров свидетельствует об асимметрии таза.
4. Высота лонного сочленения. Ее определяют, захватив большим и указательным пальцами верхний и нижний края лонного сочленения (А. Ю. Лурье). Расстояние между пальцами измеряют тазомером (в нормо оно равно 4-5 см). Чем выше лонное сочленение, тем меньше истинная копъюгата. При высоком лонном сочленении от размера истинной конъюгаты нужно отнять 0,5 см. Таким образом, если в нормо истинная конъюгата меньше диагональной в среднем на 1,5 см, то в плоском тазе она меньше на 2 см. Диагональную конъюгату измеряют при первом же влагалищном исследовании роженицы. Подозрение на узкий таз само но себе является показанием к немедленному влагалищному исследованию с обязательным измерением диагональной конъюгаты. Одновременно с измерением конъюгаты исследуют пальцами все стопки таза, чтобы получить представление о строении, форме и емкости таза.
5. О толщине костей роженицы (следовательно, и о толщине костей таза) дает представление индекс Соловьева - величина окружности запястья роженици, измеренная сантиметровой лентой пиши шиловидного отростка. В нормо индекс Соловьева равен 14,5-15 см. Если толщина запястья меньше, значит кости женщины, а следовательно, и кости таза тонки, и емкость полости таза при прочих равных условиях будет большей. При толщине запястья 16 см и более емкость таза при тех же наружных его размерах будет меньшей за счет толщины костей.
6. Имеет также значение угол наклонения таза , определяемый специальным тазомером: чем больше угол наклонения таза (в среднем он равен 60°), тем больше истинная конъюгата, что при узком и особенно при плоском тазе служит благоприятным показателем.
7. О величине головки плода можно приблизительно судить по длине плода и диаметру головки, измеряемым с помощью тазомера через всю толщу стенки живота, что весьма неточно, а в случаях чрезмерно толстой, напряженной брюшной стенки невозможно.
Поэтому большое практическое значение приобретают следующие два метода определения соотношения между головкой плода и тазом матери.
Признак Вастена. Врач, стоя сбоку от роженицы, кладет на ее лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигает кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку.
В этом случае:
1. Ребро ладони руки акушера при продвижении кверху наталкивается как бы на возвышенность, выступающую над верхним краем симфиза. Это - головка плода; она прижата к симфизу и не вставляется, так как ее размеры не соответствуют размерам таза. Поэтому она выстоит, как бы нависает над симфизом. Такое положение обозначается как «вастен положительный».
2. Ребро кисти при продвижении кверху как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, так как головка свободно вставляется во вход таза и ее поверхность располагается ниже поверхности симфиза; в подобном случае говорят: «вастен отрицательный», что свидетельствует об отсутствии какого бы то ни было несоответствия между размерами головки плода и входа в таз матери.
3. Ребро кисти руки беспрепятственно передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, так как поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но еще не вставившаяся), находится также в одной плоскости. Такое полоя{ение называют «вастен вровень». Оно свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдет вход суженного таза.
Признак Вастена - один из очень важных критериев оценки функциональной недостаточности таза. Однако о его характере можно судить только при фиксированной головке плода.
Для большей убедительности результатов, полученных с помощью приема Вастепа, применяют прием Цапгемейстера. В стоячем положении роженицы определяют тазомером наружную конъюгату таза; запомнив полученную цифру и не сдвигая пуговки задней бранши тазомера, пуговку передней бранши передвигают с верхнего края симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головки плода. Если полученная цифра меньше величины наружной конъюгаты, прогноз хороший; если больше,- прогноз плохой, если цифры одинаковые,- прогноз неопределенный: все будет зависеть от характера родовой деятельности и конфигурации головки.
Повторяем: при узком тазе в процессе родов повторное влагалищное исследование обязательно. При этом определяют соотношение головки плода со входом в таз, асинклитизм и его виды, степень конфигурации головки, состояние и местонахождение родничков, вставление головки, наличие и месторасположение родовой опухоли, особенности таза (определение истинной конъюгаты, степень подвижности копчика, наличие экзостозов, характера промонтория, емкости и формы крестцовой впадипы). Без знания всех этих данных правильное ведение родов невозможно.
При I и II степенях сужения таза роды через естественные родовые пути в большинстве случаев возможны, но при следующих условиях (по А. Ю. Лурье):
1) окружность таза составляет не менее 75-80 см;
2) боковые конъюгаты - не менее 14 см;
3) индекс Соловьева - не более 14 см;
4) прямой и поперечный размеры выхода таза - не менее 10 см;
5) высота лона - не более 5 см;
6 )угол наклонения таза приближается к 60°;
7) прямой размер головки (по паружному определению тазомером) - не больше 10-11 см;
8) «вастен отрицателен» или «вровень»;
9) «цангемейстер положителен» в пользу наружной конъюгаты.
К этому необходимо добавить тщательно проанализированные данные о величине плода, степени конфигурации и характере вставления головки; силе, продолжительности, регулярности и продуктивности родовых схваток; состоянии околоплодного пузыря; состоянии внутриутробного плода (часто выслушивая сердцебиение его или, что лучше,- с помощью фоноэлектрокардиографии); общем состоянии роженицы, степени ее усталости.

Особенности механизма родов при узком тазе

Среди форм узкого таза чаще других встречается общеравномерносуженный и простой плоский тая. По отношению ко всем формам узкого таза эти две формы вместо составляют от 38,1 до 98,9%. Поэтому мы остановимся на покоторых особенностях механизма родов именно при этих двух, имеющих наибольшее практическое значение, формах узкого таза.
При общесуженном тазе головка плода устанавливается, как обычпо, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибается все больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очень низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки.
В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются еще над входом в таз.
Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности. Чрезвычайно выраженная конфигурация головки приводит иногда к тому, что она при рождении имеет форму, сходную с огурцом. При общесуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это еще больше затягивает роды и обусловливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища. Тем не менее при общеравномерносуженном тазе в 80-90% роды происходят самопроизвольно, без оперативных вмешательств.
При плоском тазе механизм родов более сложен и характеризуется тремя особенностями (А. Ю. Лурье).
1. Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз. При этом более массивная затылочная часть головки, встречая большее сопротивление костей таза, вход которого сужен в поперечном размере, задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается рапыпе, вследствие чего образуется до некоторой степепи разогнутое положение ее.
2. В связи с вышесказанным большой родничок опускается и приближается к проводной оси таза; малый родничок стоит выше большого и его определяют с трудом, а иногда и вовсе не прощупывают, так как он задерживается выше терминальной линии таза.
3. Выраженный асинклитизм. Вначале головка опускается в таз синклитически, то есть стреловидный шов, стоящий в поперечном размере, занимает срединное положение между лоном и мысом. Далее, при несоответствии и хорошей родовой деятельности совершается так называемое склонение головки, то есть поворот ее вокруг сагиттальной оси. При этом, если большее препятствие представляет мыс (что более благоприятно), то раньше опускается передняя теменная кость, и в таком случае стреловидный шов будет располагаться ближе к мысу. Такое вставление головки называют переднетеменпым, или передним асинклитизмом. Если же более сильное противодействие головке оказывает лонное сочленение (что менее благоприятно), то раньше опускается в таз задняя томенпая кость, стреловидный шов располагается ближе к лону; образуется заднотоменное вставление, то есть задний асинклитизм, указывающий на несоответствие между размерами таза и головки.
В соответствии с описанным механизмом вырабатывается характерная конфигурация головки: на теменной кости, идущей впереди (в зависимости от вида асинклитизма), образуется родовая опухоль, «отстающая» теменная кость уплощается вследствие противодавления соответствующей части таза (мыса или лопа) и заходит под идущую впереди теменную кость - головка как бы скошена вбок. На «отстающей» теменной кости от длительного давления промонтория может иногда образоваться глубокое вдавление, в результате чего головка уплощается в поперечном размере и таким образом приспосабливается к уплощенному в поперечном размере тазу, то есть к укороченному прямому размеру.
В дальнейшем никаких препятствий для рождения головки обычно не бывает. Однако при сильно выраженных степенях заднего асинклитизма иногда создается весьма опасное положение как для плода, так и для матери. В этих случаях рядом с лоном прощупывают задержанную переднюю теменную кость и соответствующее ухо плода. Головка не может пройти через таз, так как, опускаясь, она направляется кпереди, к лону, и встречает здесь непреодолимое препятствие. Заднее плечико, опускаясь, упирается в мыс и еще больше затрудняет продвижение головки. Наступает сильное перерастяжение задней полуокружности нижнего сегмента матки, что при отсутствии своевременной акушерской помощи может привести к разрыву матки.

Течение родов при узком тазе

В последние недоли беременности у женщины с узким тазом нередко отмечаются отклонения от физиологического течения беременности. Так, у первородящих бывает остроконечный, а у повторнородящих - отвислый живот. Эта аномалия в дальнейшем препятствует правильному вставлению головки плода и неблагоприятно влияет на развитие родовой деятельности.
Частое осложнение - неправильное положение и предлежание плода вследствие несоответствия размеров головки и входа в таз - наблюдается примерно в 4 раза чаще, чем при нормальных тазах. В частности, узкий, особенно плоский таз создаст предпосылки к образованию разгибательных предлежапий.
Следующее отклонение от нормального течения родов - преждевременное и раннее отхождение околоплодных вод (в 5 раз чаще, чем при нормальном тазе), которое иногда сопровождается выдилением пуповины и мелких частей плода. Эти осложнения объясняются подвижностью головки плода в течение длительного времени, отсутствием «пояса соприкосновения» и вследствие этого наличием сообщения между передними и задними водами, которые оказывают большее, чем в норме, давление на околоплодный пузырь.
Ввиду отсутствия плодного пузыря нет условий, в норме способствующих сглаживанию и раскрытию шейки; поэтому, несмотря на сильную родовую деятельность, роды совершаются медленно и неполноценно. В связи с этим могут наблюдаться: а) затяжное течение первого периода родов; б) восходящая инфекция; в) истощение нервной системы роженицы и физическое утомление ее; г) вторичная слабость родовой деятельности (примерно у 1/6 всех рожениц с узким тазом, то есть в 3-4 раза чаще, чем у женщин с нормальным тазом); д) резко болезненные, судорожные схватки и тетаническое состояние мускулатуры матки в результате чрезмерного, непрерывного раздражения рецепторов матки при давно отошедших водах и беспрерывно усиливающемся сдавлении мягких тканей родового канала. При таких судорожных схватках раскрытие шейки матки не прогрессирует. Вследствие длительного прижатия к костям таза несглаженной шейки матки нередко возникает отек передней губы шейки, ущемившейся между головкой плода и лонным сочленением таза; иногда возникает опасность разрыва матки или отрыва ее от сводов; е) асфиксия внутриутробного плода вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения, обусловленного неправильными, судорожными сокращениями и тетаническим состоянием матки; внутричерепная травма плода; ж) разрыв лонного сочленения с повреждением мочевого пузыря, иногда - симфизит; з) атонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах вследствие перенапряжения и вторичного ослабления сократительной способности и потери тонуса матки, возникновения инфекции и развития септического эндометрита, развития афибрипогенемии; и) мертворождаемость, составляющая у женщин с узким тазом от 3,88 до 9,5%.

Ведение родов при узком тазе

При ведении родов у рожениц с узким тазом следует руководствоваться решениями, принятыми по этому вопросу на IX Всесоюзном съезде акушеров-гипекологов. В них указывается, что к кесареву сечению при узком тазе можно прибегать лишь при строгих специальных показаниях со стороны матери или плода и только в тех случаях, когда безусловно исключена возможность самопроизвольных родов живым плодом. М. С. Малиновский и подавляющее большинство отечественных акушеров следующим образом формулируют тактику ведения родов при узком тазе: «консервативно выжидательное или экспектативное ведение родов».
Однако такой метод отнюдь не является синонимом «пробных родов» у первородящих с узким тазом, когда при полном бездействии врача роды длились по 2-4 сут, и в результате наступали нередко такие тяжелейшие осложнения, как мочеполовые свищи, внутриутробная гибель плода вследствие внутричерепной травмы или асфиксии, разрыв матки, не говоря уже о полном истощении нервной системы роженицы.
Можно считать правилом, что при I степени сужения таза роды почти всегда, а при II - нередко заканчиваются самопроизвольно; при III степени сужения живого ребенка можно извлечь только при кесаревом сечении; узкий таз IV степепи при всех обстоятельствах, независимо от того, жив плод или мертв, безусловно требует кесарева сечения.
Все беременные с узким тазом должны быть незадолго до родов госпитализированы. Тщательное изучение анамнеза, общего и акушерского статуса должно быть произведено, как правило, до отхождения вод. В целях возможно более длительного сохранения вод, особенно если при влагалищном исследовании обнаруживается, что околоплодный пузырь напряжен или начинает выпячиваться во влагалище, следует ввести роженице кольпейринтер и запретить ей вставать.
Для разработки плана наиболее рационального ведения родов необходимо учитывать прежде всего неблагоприятные данные акушерского анамнеза, которые при прочих равных условиях ухудшают прогноз родов для матери и ребенка. К ним отпосятся:
1) крупные дети при прошлых родах;
2) затяжное течение предшествующих родов, слабость родовой деятельности, оперативные вмешательства при ней, осложненное течение послеродового периода. При этом важно, что благополучные роды живыми детьми в прошлом у женщины с узким тазом I-II степеней не могут служить гарантией благополучного течения и исхода настоящих родов, ибо при каждых последующих родах плод оказывается больших размеров, а изгоняющие силы, нервно-мышечные возможности матки с каждыми родами уменьшаются;
3) внутричерепная травма новорожденного при предыдущих родах;
4) оперативное родоразрешение в прошлом: щипцы, вакуум-экстракция, поворот, краниотомия, кесарево сечение в связи с узким тазом;
5) перенашивание настоящей беременности хотя бы на 1-2 нед;
6) пожилой возраст первородящей (свыше 30 лет).
Более благоприятное течение родов при узком тазе бывает у повторнородящих, так как у них родовые пути подготовлены предыдущими родами.
В случае отхождения околоплодных вод необходимо немедленно произвести влагалищное исследование для точного определения вставления головки, состояния и степени открытия шейки матки, предлежания или выпадении пуповины или мелких частей плода.
Для лучшего вставления головки при общесуженном тазе роженицу укладывают на тот бок, куда обращен затылок плода, а при плоском - па противоположный бок. Отвислый живот нужно забинтовать двумя сшитыми по длине полотенцами.
В случае выпадения пуповины или ручки их следует заправить за головку, что обычно легко удается, если придать роженице колепно-локтевое положение. После этого нужно наложить на головку кожно-головные щипцы по Иванову с целью предупреждения повторного выпадения. Если выпадения мелких частей не произошло и родовая деятельность развивается удовлетворительно, роды ведут выжидательно, тщательно наблюдая за ходом вставления головки во вход таза и периодически повторяя влагалищные исследования. Таким путем при общеравномерносуженном тазе определяют динамику опущения затылка, о чем судят по опущению и приближению к проводной оси таза малого родничка, усиливающейся конфигурации головки и понижению уровня (расположения) в полости таза «пояса соприкосновения» головки. Это - благоприятные факторы, свидетельствующие о физиологическом течении и успешном развитии процесса родов.
При плоском тазе факторами, имеющими такое же благоприятное значение, являются срединное вставление головки и небольшая степень ее разгибания при умеренно выраженном переднем асинклитизме. В противоположность этому значительное разгибание головки, внесрединное вставление головки и выраженный задний асинклитизм свидетельствуют о патологическом развитии механизма родов; акушер, в случао их нрогроссирования, должен своевременно решить вопрос о кесаревом сечении при отсутствии противопоказаний к нему (длительный безводный период, признаки инфекции, прогрессирующая, не поддающаяся лечению внутриутробная асфиксия или уже происшедшая гибель плода). Сказанное особенно относится к пожилым первородящим, а также к повторнородящим с отягощенным акушерским анамнезом.
Нередким осложнением родов при узком тазе являются аномалии родовой деятельности - слабость ее (первичная, вторичная) или беспорядочный, иногда тетанический характер схваток, сопровождающихся сильнейшей болью.
Слабость родовой деятельности следует лечить по общим правилам, выбирая средства и методы, действующие наиболее физиологично и способные улучшить состояние внутриутробного плода, повысить его сопротивляемость в условиях почти неизбежной в подобных случаях гипоксии и внутричерепной травмы.
Если выявляется необходимость стимуляции родовой деятельности при наличии еще недостаточно сглаженной шейки матки и неполном ее открытии, мы считаем совершенно обязательным сначала ввести под кожу или непосредственно в толщу передней губы шейки матки одно из спазмолитических средств. Если схватки чрезмерно сильные, беспорядочные, очень болезненные, имеют тетанический характер, необходимо немедленно их отрегулировать, а боли уменьшить, применив обезболивающие медикаментозные средства. Одновременно нужно вести борьбу с чрезмерным эмоциональным возбуждением роженицы, почти всегда сопровождающимся чувством беспокойства, страха. Такое состояние роженицы возникает иногда в связи с ущемлением между головкой плода и лоном отечной передней губы шейки матки. Убедившись в атом путем влагалищного исследования и осмотра с помощью зеркал, акушер без промедления должен пальцем заправить за головку ущемившуюся губу, сдвинув ее кверху. Обычно сразу после этой манипуляции боли стихают, роженица успокаивается, схватки становятся снова регулярными. Если Hie ущемления губы нет или после заправления ущемившейся губы боли не уменьшаются и характер родовой деятельности не нормализуется, нужно применить медикаментозную терапию. С этой целью назначают промедол (2 мл 1% раствора), изопромедол (в той же дозировке), эстоцин (в той же дозировке) в комбинации со спазмолитиками и с атарактиками: андаксином (0,4 г 1-2 раза внутрь) или триоксазином (0,3 г). Может оказаться полезным также прием внутрь аминазина (0,025 г) или этаперазина (0,004 г) 1-2 раза в сутки.
Одпако необходимо учитывать следующее: судорожные схватки, непереносимые боли, чувство непреодолимого страха иногда являются предвестниками угрожающего разрыва матки. Поэтому применение указанных средств допустимо лишь в тех случаях, когда путем тщательного исследования и наблюдения установлено, что такая угроза отсутствует или же когда необходимо выиграть некоторое время, чтобы подготовить операционную для немедленной той или иной родоразрешающей операции (краниотомия, кесарево сечение).
В особо тяжелых случаях, когда выявляется необходимость экстренного подавления патологической родовой деятельности в связи с угрозой разрыва матки, следует без промедления ввести роженице морфин или пантопон и дать достаточно глубокий эфирный наркоз.
Наряду со всеми указанными мероприятиями следует периодически измерять температуру, подсчитывать пульс, дыхание, измерять артериальное давление, часто выслушивать сердцебиение плода и при возможности снимать его фопокардиограмму. Нужно следить за своевременным опорожнением мочевого пузыря и освобождать его при необходимости с помощью мягкого катетера. Следует также внимательно осматривать мочу: малейшая примесь крови, особенно в сочетании с повышением температуры тела и признаками развивающегося эндометрита, свидетельствует о начинающейся деструкции мягких тканей родового канала с возможным образованием в последующем мочеполового свища. При такой ситуации необходимо решать вопрос о немедленном родоразрешении. Однако при длительном безводном периоде, лихорадочном состоянии роженицы, явлениях эндометрита, то ость наличии инфекции, кесарево сечение безусловно противопоказано.
Нередко в течение родов у рожениц с узким тазом наблюдаются ложные потуги при высокостоящей еще головке, что сопровождается сильными болями, резким двигательным и психическим возбуждением. Такие патологические сокращения мускулатуры матки и брюшного пресса ничего общего с истинными потугами не имеют, опасны для матери и плода и должны быть немедленно прекращены с помощью разъяснения, убеждения, внушения, медикаментозных средств: транквилизаторов, седатнвных, противосудорожных или, в крайнем случае, применением эфирного наркоза.
При физическом утомлении необходимо предоставлять роженице отдых. После спа у роженицы возобновляется регулярная энергичная родовая деятельность, и роды успешно продвигаются. Этому в значительной степени может способствовать правильное питание рожениц: горячий бульон, крепкий, очень сладкий кофе или чай с аскорбиновой кислотой (0,5 г) вместо лимона, полплитки шоколада, апельсин. Наряду с этим необходимо применять длительное вдыхание кислорода. Иногда всего этого бывает достаточно, чтобы головка опустилась на тазовое дно и создалась возможность наложить акушерские щипцы или применить вакуум-экстракцию.
Если головка находится в полости таза, а родовая деятельность недостаточна, роженица утомлена или же имеются показания со стороны плода (асфиксия), следует наложить щипцы. Однако необходимо помнить, что попытка наложения при узком тазе высоких щипцов, то есть на головку, не прошедшую еще своей наибольшей окружностью через вход таза, крайне опасна и для матери и для плода.
Из дополнительных приемов, которые иногда оказываются полезными для ведения родов у рожениц с узким тазом, следует указать на возможность некоторого увеличения (на 0,3-0,5 см) прямого размера входа в таз (истинной конъюгаты) с помощью вальхеровского положения роженицы, которое показано при длительном невставлении головки. Г. Г. Гентер (1936) рекомендует придавать роженице положение Виллинка, подкладывая под крестец на 30 мин твердую подушку, a De Lee, С. Д. Астринский, III. Я. Микеладзе при сужении выхода таза предлагают положение для камнесечения с резко притянутыми к животу коленями. При этом несколько увеличиваются (на 0,35-0,5 см) как поперечный, так и прямой размеры выхода таза.
Таким образом, основной метод ведения родов при общесуженном и плоском тазе - умеренно выжидательный. Притом единственно правильный метод ведения родов - это строго индивидуальный подход к каждой роженице.
Врач-акушер, индивидуально решая вопрос о ведения родов при узком тазе у каждой роженицы и придерживаясь, как правило, выжидательной тактики, должен в то же время разумно оценивать условия и показания к оперативным пособиям.
1. Наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора показано, когда головка плода ужо полностью преодолела препятствие со стороны входа в таз. Наиболее частые показания к этим операциям: вторичная слабость родовой деятельности, сердечнососудистые заболевания, физическое и нервно-психическое истощение роженицы, внутриутробная асфиксия плода.
2. Попорот плода на ножку допустим лишь при выпадении пуповины, мелких частей плода, неправильных вставлениях головки (заднетеменпое, лобное, лицевое предлежания), но только при следующих условиях: а) полная подвижность плода в матке; б) небольшой плод (особенно головка); в) полное отсутствие признаков перерастяжения нижнего сегмента матки; г) благополучный акушерский анамнез у повторнородящих.
3. Если плод живой, краниотомию не следует применять.
Но как самая крайняя мера, в исключительных случаях, эта операция допустима, если жизни роженицы угрожает неотвратимая опасность, а условий для других способов родоразрешения, в том числе и для кесарева сечения, нет (или, что бывает чаще, время упущено). В подобных случаях, отказываясь от краниотомии и мотивируя этот отказ наличием живого ребенка, мы скорее жертвуем жизнью матери, чем сохраним жизнь ребепка.
4. Кесарево сечение, безусловно, показано при III и IV степенях сужения таза. При IV степени сужение таково, что даже расчлененный плод с перфорированной головкой извлечь через влагалище не удается; при III степени сужения извлечь его через естественные родовые пути можно только после перфорации головки. Кесарево сечение может быть показано в некоторых случаях и при II степени узкого таза: у первородящих, особенно при ягодичном, лобпом, лицевом предлежапиях, поперечном положении плода и при категорическом желании родителей иметь ребепка; оно показано также при II (а иногда даже при I) степепи сужения при больших деформациях таза.
Показаниями к кесареву сечению могут служить иногда неблагоприятные сочетания разных видов патологии, отягощающих прогноз исхода родов, например, сужение таза и преэклампсия или эклампсия; сужение таза и быстро развившаяся сердечно-сосудистая недостаточность у роженицы; сужение таза и аддисонова болезнь и др.
Наконец, кесарево сечение при II степени сужения таза показано также в тех случаях, когда несмотря на хорошую регулярную, неослабевающую родовую деятельность, головка плода в течение 6 ч после отхождения вод остается на прежней высоте подвижной или только прижатой ко входу в таз. В этих случаях, выжидая дальше, можно просрочить время, когда еще не поздно произвести кесарево сечение (отсутствует инфекция).
Анте- и постнатальная профилактика рахита, правильное физическое и нервно-психическое развитие женщины с раннего детского возраста, рациональное питапие, гимнастика, умеренные, рациональные занятия спортом, профилактика детских инфекционных и других заболеваний, а в дальнейшем тщательное врачебное наблюдение в женской консультации, регулирование рабочей нагрузки женщины, устранение некоторых возможных профессиональных вредностей (вынужденное положение тела, длительное сидение или стояние и т. п.), своевременное выявление и устранение различных осложнений беременности - все это имеет большое значение в профилактике узкого таза и отягощающих его других осложнений беременности.
Своевременное выявление узкого таза и своевременная госпитализация беременной - залог благополучного исхода родов.

Акушеры в Москве