Синдром Рейтера

Синдром Рейтера представляет собой сочетание уретрита (у женщин - цервицита), артрита (в отсутствие ревматоидного фактора) и воспалительных изменений кожи и слизистых (конъюнктивит, дерматит, эрозии слизистой рта). Встречается так называемый неполный синдром Рейтера, при котором заболевание ограничивается одним из проявлений (например, только артритом).

Эпидемиология синдрома Рейтера

Заболеваемость и распространенность
Точных данных нет. Синдром Рейтера янляется одной из наиболее распространенных причин артрита в молодом возрасте.
Пути заражения
Зависят от инфекции, вызвавшей синдром Рейтера. Для спорадической формы заболевания характерен половой путь заражения.
Возраст
Заболевание встречается в любом возрасте, но чаще всего - в молодом. Эпидемическая форма синдрома Рейтера встречается как у взрослых, так и у детей.
Пол
Заболеваемость несколько выше у мужчин. Соотношение мужчины : женщины составляет от 1:1 до 2:1. В более ранних исследованиях это соотношение составляло 10:1. Вероятнее всего, это было обусловлено невыявленной инфекцией нижних мочевых путей и половых органов у женщин, больных артритом в отсутствие ревматоидного фактора.
Сексуальная ориентация
Заболеваемость не зависит от сексуальной ориентации. У гомосексуалистов и бисексуальных мужчин выше риск кишечных инфекций, передающихся половым путем.
Другие факторы риска
Риск синдрома Рейтера после хламидийной инфекции и кишечных инфекций у лиц с HLA-B27 составляет 20-35%. У ВИЧ-инфицированных с HLA-B27 риск синдрома Рейтера еще выше.

Клиника синрома Рейтера

Инкубационный период
Обычно составляет 1-4 нед после возникновения инфекции.
Больных обычно беспокоит боль, припухлость и ограничение подвижности суставов. При первом эпизоде заболевания обычно поражаются 1~3 сустава. Возможно поражение любых суставов, но чаще всего страдают коленные, голеностопные, плюснефаланговые и межфаланговые суставы стоп. Часто выявляют симптомы уретрита или цервицита. Ряд больных отмечают недавнюю диарею и другие симптомы кишечных инфекций. Лихорадка и общие симптомы незначительные или отсутствуют. Возможны высыпания на коже, конъюнктивит и эрозии слизистой рта.
Синдром Рейтера по клинической картине и патогенезу близок к другим реактивным спондилоаргропатиям, таким как анкилозирующий спондилит и псориатический артрит. Скорее всего, в основе синдрома Рейтера лежит патологический иммунный ответ на ряд инфекций слизистых. Примерно у 90% больных синдромом Рейтера обнаруживают аллель HLA-B27 (при частоте этого аллеля в среднем в популяции менее 10%). Многочисленные сообщения о выявлении антигенов, ДНК и самой Chlamydia trachomatis в синовиальной жидкости пораженных суставов позволяют предположить диссеминацию Chlamydia trachomatis при синдроме Рейтера. Окончательно этот вопрос еще не решен. Результаты недавних исследований свидетельствуют о том, что короткий курс антибиотикотерапии не влияет на дальнейшее течение синдрома Рейтера. В настоящее время изучается эффективность длительной антибиотикотерапии.
Выделяют эпидемическую и спорадическую форму синдрома Рейтера. Первая возникает после шигеллеза, иерсиниоза и других кишечных инфекций; вторая после инфекций половых органов. Вспышки синдрома Рейтера чаще всего встречаются в странах с высокой распространенностью HLA-B27 (например, в Скандинавских странах) и обычно связаны с кишечными инфекциями. В США большинство случаев синдрома Рейтера обусловлены хламидийной инфекцией. Описаны случаи синдрома Рейтера после гонореи. Не исключено, что патогенез синдрома Рейтера в большей степени связан с воспалением слизистых, нежели с возбудителем, вызвавшим это воспаление. Отличить синдром Рейтера от гонококкового артрита достаточно сложно, особенно в отсутствие поражения кожи и слизистых. Течение синдрома Рейтера может быть разным. В одних случаях он приводит к тяжелому артриту и инвалидизации, в других - характеризуется минимальными проявлениями.
Эпидемиологический анамнез
Часто выявляют поведенческие факторы риска ЗППП или факторы риска кишечных инфекций.

Диагностика синдрома Рейтера

Симптомы инфекции
Выявляют симптомы уретрита, цервицита или кишечных инфекций (гл. 14, 17 и 20).
Артрит
Признаки воспаления одного и более суставов. При поражении крупных суставов (коленных, локтевых) возможен выпот в полость сустава. Болезненность максимальна в области прикрепления сухожилий.
Диффузный синовит одного и более пальцев рук или ног (так называемый сосисковидный палец) встречается нечасто, но служит классическим симптомом заболевания. Часто встречается поражение крестцово-подвздошных суставов.
Высыпания на коже и слизистых
Типичным поражением кожи при синдроме Рейтера является блен норейная кератодермия. Она проявляется красными папулами и бляшками с ороговением. Чаще всего поражаются конечности, включая ладони и подошвы. Возможно формирование пустул. Бленнорейная кератодермия клинически и гистологически напоминает псориаз, может напоминать вторичный сифилис. У мужчин с необрезанной крайней плотью на головке полового члена выявляют цирцинарный ба ланит, являющийся патогномоничным симптомом. Возможен конъюнктивит, обычно двусторонний. Иногда выявляют эрозии слизистой рта. Возможна лихорадка и недомогание.
Другие симптомы
Более редкие (менее 1% случаев) проявления синдрома Рейтера включают ирит, увеит, блокады сердца, аритмию, неврологические симптомы. Описано развитие амилоидоза у больных синдромом Рейтера.
Лабораторные исследования
Показано обследование по поводу НГУ и цервицита, включая исследования на Chlamydia trachomatis и Neisseria gonorrhoeae. При выпоте в полость сустава показана пункция с посевом, определением количества лейкоцитов и микроскопическим исследованием для выявления кристаллов. Посев крови на Neisseria gonorrhoeae позволяет исключить диссемннпрованную гонококковую инфекцию. При диарее в настоящем или прошлом показан посев кала на кишечные инфекции, особенно Shigella spp., Campylobacter spp. и Yersinia spp. Сыворотку исследуют на ревматоидный фактор. Большинство авторов рекомендуют HLA-типирование. Уже через несколько недель после начала заболевания рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника часто выявляет признаки сакроилеита. СОЭ позволяет судить об активности патологического процесса и контролировать эффективность лечения.
Диагностика
По определению Американской коллегии ревматологов, синдром Рейтера - это артрит (в отсутствие ревматоидного фактора) длительностью более 1 мес в сочетании с уретритом или цервицитом. Следует исключать септический артрит, диссеминированную гонококковую инфекцию, кристаллический артрит. В синовиальной жидкости обычно выявляют лейкоцитоз (более 20 ООО мл-1 с преобладанием нейтрофилов). Выявление HLA-B27 свидетельствует в пользу синдрома Рейтера. Если диссеминированную гонококковую инфекцию и септический артрит исключать нельзя, в пользу синдрома Рейтера свидетельствует неэффективность антибиотикотерапии.

Лечение синдрома Рейтера

По поводу хламидийной инфекции или НГУ, вызвавшего синдром Рейтера, назначают азитромицин или доксициклин (гл. 2 и 14). Доказательств тому, что короткий курс антибиотикотерапии влияет на течение синдрома Рейтера, нет. В настоящее время изучается эффективность длительной антибиотикотерапии. По поводу артрита назначают индометацин или другие НПВС. Ацетилсалициловая кислота и кортикостероиды обычно неэффективны. Больных синдромом Рейтера лечат совместно с ревматологами.

Профилактика синдрома Рейтера

Лечение половых партнеров и доклад в местный орган здравоохра нения проводятся в зависимости от вызвавшей синдром Рейтера ин фекции.