Гонорея

Гонорея входит в число наиболее распространенных и выявляемых ЗППП во всем мире.

Этиология гонореи

Возбудитель - Neisseria gonorrhoeae - представляет собой грамотрицательный диплококк, который при световой микроскопии обычно обнаруживают внутри нейтрофилов. Neisseria gonorrhoeae поражает слизистую мочеиспускательного канала, канала шейки матки, прямой кишки, глотки и конъюнктивы. У женщин наиболее частое осложнение гонореи - воспалительные заболевания матки и придатков, которые являются одной из главных причин женского бесплодия. У мужчин гонорея может приводить к острому эпидидимиту. Диссеминированная гонококковая инфекция чаще всего протекает в виде гонококкемии и артрита, реже - в виде инфекционного эндокардита и менингита. При прохождении через родовые пути возможно инфицирование конъюнктив новорожденного с развитием гонококкового конъюнктивита, который приводит к изъязвлению роговицы и образованию рубцов. Гонорея передается исключительно половым путем или во время родов.

Эпидемиология гонореи

Заболеваемость
В США с конца 70-х годов XX века заболеваемость гонореей снижается. В 1998 г. было зарегестрировано 355 ООО случаев (общее число - около 700 ООО случаев), то есть 133 случая на 100 000 населения. Это самый низкий показатель в США, начиная с момента регистрации гонореи в 30-х годах XX века. Наиболее высокая заболеваемость гонореей отмечается среди лиц с низким социально-экономическим уровнем из-за широкого распространения наркомании и проституции. В США наиболее высокая заболеваемость отмечается в юго-восточных штатах. Распространенность
Может быть разной в зависимости от заболеваемости в данном регионе. В США на долю больных гонореей приходится 5-20% посетителей клиник ЗППП. Заболевание выявляют у менее 1% женщин, обращающихся в частные клиники и центры планирования семьи. В ряде городов США распространенность гонореи выше среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин. Пути заражения
В большинстве случаев заражение гонореей происходит при вагинальных и анальных половых контактах. Риск заражения при однократном незащищенном половом контакте с больным гонореей составляет 20-50%. При оральном сексе риск заражения ниже. Тем не менее с заражением при оральном сексе связывают увеличение доли гонококкового уретрита среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин. Возраст
Заболевание встречается в любом возрасте. 80% случаев гонореи приходится на женщин 15-29 лет и мужчин 15-34 года. Средний возраст больных гонореей на несколько лет выше среднего возраста больпых хламидийной инфекцией. Пол
Соотношение заболеваемости у мужчин и женщин составляет от 1:1 до 1:2. Этот показатель зависит от эффективности выявления бессимптомной инфекции у женщин, распространенности проституции в популяции, а также доли гомосексуалистов и бисексуальных мужчин среди больных гонореей. Сексуальная ориентация
Заболеваемость гонореей среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин в США резко упала с начала 80-х годов до середины 90-х годов XX века. С конца 90-х годов XX века заболеваемость в этой группе вновь стала расти, что можно объяснить менее осторожным половым поведением из-за успехов в лечении ВИЧ-инфекции. В настоящее время заболеваемость гонореей среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин в США в несколько раз превышает таковую среди гетеросексуальных лиц. Среди лесбиянок гонорея встречается редко. Другие факторы риска
Холостое семейное положение, низкий образовательный и социально-экономический уровень, употребление наркотиков, проституция, гонорея в анамнезе, редкое использование презервативов при случайных половых контактах. В США заболеваемость гонореей выше среди афро-американцев и латино-американцев по сравнению с представителями белой расы и выходцами из Азии.

Клиника гонореи

Инкубационный период
Обычно составляет 2-5 сут для гонококкового уретрита у мужчин, 5-10 сут для женщин. Гонококковый уретрит у мужчин протекает бессимптомно в 1-5% случаев; гонокковый цервицит у женщин в 20-40% случаев. Инкубационный период для воспалительных заболеваний матки и придатков, проктита и диссеминированной гонококковой инфекции может быть разным. Гонококковый проктит и фарингит в большинстве случаев протекают бессимптомно.
У мужчин возникают выделения из мочеиспускательного канала (часто обильные), иногда в сочетании с болью при мочеиспускании. У женщин возможны следующие жалобы (или их сочетание): выделения из влагалища, боль при мочеиспускании, межменструальные кровотечения, боль внизу живота. Возможны симптомы эпидидимита и конъюнктивита. Симптомы при гонорее обычно более выражены, чем при хламидийной инфекции. При гонококковом проктите возможны выделения из прямой кишки, зуд, тенезмы, кровотечение из прямой кишки. Гонококковый фарингит проявляется болью в горле. Об осложненной инфекции свидетельствуют боль внизу живота, боль и отек в области мошонки, артралгия, симптомы артрита, сыпь на коже, симптомы конъюнктивита, общие симптомы.
Гонорея, в отличие от хламидийной инфекции, редко встречается в отсутствие поведенческих факторов риска и демографических маркеров ЗППП. В большинстве случаев выявляют сведения о половом контакте с новым партнером или о случайных связях у постоянного полового партнера.

Диагностика гонореи

Клиническое обследование
Уретрит у мужчин
Проявляется выделениями из мочеиспускательного канала. Выделения могут быть обильными, но иногда они заметны только после массажа мочеиспускательного канала. Выделения при гонорее обычно белого или желтовато-белого цвета. Иногда встречаются выделения слизистого или слизисто-гнойного характера. Возможна гиперемия губок мочеиспускательного канала. Изредка встречаются отек полового члена и лимфангиит. Гонококковый уретрит может протекать бессимптомно.
Поражение половых органов и мочевых путей у женщин
Проявляется гнойными или слизисто-гнойными выделениями из канала шейки матки и другими симптомами цервицита со слизисто-гнойными выделениями. Возможны гнойные выделения из мочеиспускательного канала, малых желез преддверия, выводного протока большой железы преддверия. Иногда встречаются боль внизу живота, болезненность придатков при пальпации, боль при смещении шейки матки, объемные образования в области придатков. Возможно бессимптомное течение.
Гонококковый проктит
Обычно протекает бессимптомно. Возможны гиперемия перианальиой области. Аноскопия может выявить гиперемию слизистой, точечные кровотечения, гнойный экссудат.
Гонококковый фарингит
Обычно протекает бессимптомно. Возможна гиперемия слизистой, гнойный экссудат, регионарная лимфаденопатия.
Лабораторные исследования
Окраска по Граму
Выявляет грамотрицательные диплококки, расположенные внутри пейтрофилов. При клинической картине уретрита окраска по Граму характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью. При исследовании материала из канала шейки матки, прямой кишки и глотки чувствительность метода не превышает 50%; специфичность остается высокой. В диагностике гонококкового фарингита метод не применяется.
Посев
Чувствительность посева на селективные среды превышает 95% при гонококковом уретрите у мужчин; 80-90% при гонококковом цервиците, проктите и фарингите. Посев в большинстве случаев является методом выбора. Кроме того, он позволяет определить чувствительность к антибиотикам.
Другие исследования
Амплификационный анализ ДНК, включая лигазную цепную реакцию, полимеразную цепную реакцию и транскрипционную амплификацию, характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью, сравнимыми с таковыми при посеве. Амплификационный анализ ДНК характеризуется высокой чувствительностью при исследовании мочи. Другие методы, включая гибридизационный анализ ДНК и иммунологические методы, являются менее чувствительными.
В условиях низкой заболеваемости они нередко дают ложноположительные результаты. Для диагностики гонококкового фарингита и проктита используют посев.

Лечение гонореи

Общие сведения Штаммы Neisseria gonorrhoeae, устойчивые к пенициллину, широко распространены во всем мире. Появляются штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Например, штаммы Neisseria gonorrhoeae, устойчивые к фторхинолонам, распространены в ряде стран Азии. Однако в США штаммы, устойчивые к фторхинолонам, встречаются редко. Штаммов, устойчивых к цефалоспоринам, пока нет. У гетеросексуальных мужчин и женщин гонорея в 15-30% случаев сочетается с хламидийной инфекцией; среди гомосексуалистов и бисексуальных мужчин - в менее 5% случаев. Поэтому при неосложненной гонорее назначают один из препаратов для однократного применения плюс лечение хламидийной инфекции. Кроме того, комбинированное лечение снижает вероятность появления устойчивых штаммов. Эффективность всех препаратов для однократного применения одинакова.
Неосложненная инфекция у взрослых
Препараты для однократного применения (под наблюдением медицинского персонала):
цефиксим, 400 мг внутрь однократно;
цефтриаксон, 125 мг в/м однократно;
ципрофлоксацин, 500 мг внутрь однократно;
офлоксацин, 400 мг внутрь однократно.
Лечение возможной хламидийной инфекции:
азитромицин, 1 г внутрь однократно;
доксициклин, 100 мг 2 раза/сут внутрь в течение 7 сут.
Лечение беременных
Противопоказаны ципрофлоксацин, офлоксацин и доксициклин. В случае непереносимости цефалоспоринов (например, при аллергии) применяют спектиномицин, 2 г в/м однократно. Для лечения возможной хламидийной инфекции показаны амоксициллин, азитромицин и эритромицин.
Диссеминированная гонококковая инфекция
Назначают цефтриаксон, 1 г/сут в/м или в/в или ципрофлоксацин, 500 мг в/в каждые 12 ч в течение 1-2 сут или до улучшения состояния. Затем назначают один из следующих препаратов: цефиксим, 100 мг внутрь 2 раза/сут; ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза/сут (пролонгированный ципрофлоксацин - однократно 1000 мг 1 раз/сут); офлоксацин, 400 мг внутрь 2 раза/сут (пролонгированный офлоксацин - однократно 800 мг 1 раз/сут). Общая продолжительность антибиотикотерапии должна составить 7 сут.

Профилактика гонореи

Консультирование В процессе консультирования обращают внимание на снижение риска повторного заражения и необходимость лечения половых партнеров. Рекомендуют моногамные отношения со здоровым партнером; при половых контактах со случайными партнерами рекомендуют пользоваться презервативами. Обращают внимание на общие факторы риска бактериальных ЗППП и ВИЧ-инфекции. Многим больным необходима наркологическая помощь.
Массовые обследования необходимы в районах и группах населения с высокой распространенностью гонореи. Массовые обследования гетеросексуальных мужчин малоэффективны, так как гонорея у них редко протекает бессимптомно. Массовые обследования гомосексуалистов и бисексуальных мужчин направлены на выявление гонококкового фарингита и проктита.
Необходимо сообщить о случае гонореи в соответствии с инструкциями местных органов здравоохранения. Некоторые местные органы здравоохранения требуют срочных сообщений по телефону.