Желчнокаменная болезнь

Камни в желчном пузыре образуются весьма часто. По составу различают 3 вида желчных камней: холестериновые, смешанные (холестериновые с солями Са) и пигментные. Холестериновые и смешанные камни содержат некоторое количество фосфатов, желчных и жирных кислот, белка и пигментов. Пигментные камни встречаются почти в 4 раза реже, они состоят в основном из билирубината Са, содержание холестерина в них не превышает 10%.

Этиология и патогенез желчнокаменной болезни

Развитию холестериновых и смешанных камней способствуют факторы, приводящие к повышению содержания холестерина в желчи — пища высокой энергетической ценности, неблагоприятная наследственность, сахарный диабет, беременность, а также заболевания, способствующие снижению содержания в желчи желчных кислот. Последнее может быть вызвано заболеваниями кишечника, приводящими к уменьшению всасывания желчных кислот, а также наличием гиперэстрогении любой этиологии, в том числе и обусловленной приемом контрацептивных средств, так как при ней снижается секреция желчных кислот.
Возникновение пигментных камней связано с наличием хронического гемолиза, приводящего к большему выделению продуктов пигментного обмена в желчь, ферменными нарушениями при алкогольной болезни печени и инфекциями желчных путей, приводящих к деконъюгации билирубина и увеличению в составе желчи водно-нерастворимого билирубина.
При нарушении химического состава желчи с изменением соотношения содержания холестерина, лецитина и желчных кислот и наличии застоя желчи в ней могут образовываться кристаллы моногидрата холестерина, являющиеся ядром будущих камней; вокруг этих кристаллов наращиваются агрегаты холестерина и других составных частей желчи.

Клиника желчнокаменной болезни

Около 30—50 % больных желчнокаменной болезнью не предъявляют каких-либо жалоб. Камни при этом обнаруживают при ультразвуковом или рентгенологическом исследовании. Однако при тщательном опросе во многих случаях удается отметить наличие симптомов желудочной или реже кишечной диспепсии.
Клинические проявления болезни во многом зависят от перемещения камней или присоединения инфекции. Типичные проявления болезни — печеночные колики, обычно возникающие внезапно, нередко после употребления жирной пищи, острых приправ, алкоголя, а иногда при сотрясении тела: беге, езде на велосипеде по неровной дороге и т. п. Боль при желчной колике может быть очень сильной, но менее интенсивной, чем при почечной колике. Иногда боль возникает ночью. Нередко наблюдается рвота; рвотные массы могут содержать примесь желчи. Во время приступа выявляют такие же зоны гиперестезии и болевые точки, что и при остром холецистите. Больной обычно беспокоен, возбужден, стонет, лицо покрыто потом, в редких случаях развивается картина болевого шока, он чаще наблюдается у пожилых людей с сопутствующим заболеванием сердечно-сосудистой системы. Приступ печеночной колики может продолжаться несколько часов или суток; почти у трети больных после приступа удается выявить повышение уровня билирубина (при неосложненном приступе не более 85,5 мкмоль/л). Может наблюдаться кратковременное повышение температуры тела, не связанное с сопутствующей инфекцией.
Иногда, если камень не очень больших размеров, то колика заканчивается его отхождением в кишечник; большие камни могут попасть в кишечник лишь при сопутствующем холецистите вследствие перфорации стенки пузыря и кишки, что в последние годы встречается очень редко.
При сочетании желчнокаменной болезни с острым или хроническим холециститом наряду с проявлениями, обусловленными наличием камней, наблюдаются воспалительные симптомы, свойственные наличию инфекции.
При желчнокаменной болезни камни могут закупорить общий желчный проток, пузырный проток, шейку желчного пузыря или печеночные протоки. При полной закупорке общего желчного протока развивается выраженный синдром холестаза, сопровождающийся просветлением кала и потемнением мочи. Стеркобилин в кале не определяется, в моче содержится прямой билирубин, а содержание уробилина в ней снижается. Иногда удается прощупать увеличенный желчный пузырь. При длительном нарушении оттока желчи возможно развитие геморрагического синдрома, в первую очередь вследствие нарушения всасывания витамина К, а также печеночно-клеточной недостаточности со снижением синтеза протромбина и фибриногена.

Диагноз и дифференциальный диагноз желчнокаменной болезни

При закупорке общего желчного протока необходимо исключить наличие рака головки поджелудочной железы, фатерова соска или желчевыводящих путей. При длительной полной закупорке желчного протока возможно развитие «водянки» желчного пузыря вследствие нарушения всасывающей способности его стенки и скопления в нем «белой желчи» — своеобразной жидкости, продуцируемой измененной слизистой оболочкой пузыря. Иногда вместо «водянки» желчного пузыря развивается его сморщивание. Нарушение оттока желчи из желчного пузыря может осложниться эмпиемой.
При желчнокаменной болезни синдром холестаза часто носит интермиттирующий характер (такое течение свойственно и раку фатерова соска). Желтуха при опухолях часто развивается более постепенно. Все же окончательный диагноз может быть установлен лишь при ультразвуковом и рентгенологическом исследовании, в некоторых случаях — ретроградной панкреатохолангиографии или компьютерной томографии.
В отличие от цирроза печени при желчнокаменной болезни повышение уровня щелочной фосфатазы, прямого билирубина значительно опережает изменения других биохимических показателей. В поздних стадиях внепеченочного холестаза возможно развитие печеночно-клеточной недостаточности, цитолитического и геморрагического синдромов.