Малярия

Малярия (лихорадка, болотная лихорадка) - острая или хроническая эндемическая трансмиссивная болезнь, характеризующаяся приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, гемолитической анемией, рецидивирующим течением. Заболевание у людей вызывают 4 вида малярийных плазмодиев: 1. Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной формы малярии; 2. Plasmodium ovale - вызывает трехдневный овале-малярии; 3. Plasmodium malariae - возбудитель четырехдневной формы малярии; 4. Plasmodium falciparum - вызывает тропическую малярию. Заболевание через укусы передают самки комаров рода Anopheles. Кроме того, определенное эпидемиологическое значение имеет трансфузионная малярия, которая возникает после переливания крови от донора паразитоносителей или при манипуляции инструментами, загрязненными зараженной кровью. В процессе своей жизнедеятельности плазмодии проходят сложный цикл развития со сменой хозяина. Он состоит из двух фаз: половой (спорогонии), которая проходит в теле самки комара, и бесполой (шизогонии), что происходит в организме человека. Сначала плазмодии проникают в клетки печени (тканевая шизогония), позже - в эритроциты (эритроцитарная шизогония). Успешная лабораторная диагностика малярии возможна именно в период эритроцитарной шизогонии.

Микроскопическое исследование толстой капли и мазков крови

Микроскопическое исследование толстой капли и мазков крови является наиболее распространенным и важным методом диагностики заболевания. Кровь от больных надо брать до начала лечения и несколько раз повторять во время лечения. Плазмодиев в крови больше на высоте лихорадки, особенно после 2-3-го приступа, хотя их можно обнаружить и в период апирексии. Для исследования крови от каждого больного после прокола мякоти пальца готовят 4-8 препаратов (мазки и толстые капли), которые окрашивают по методу Романовского-Гимза. Ядра паразитов окрашиваются в красный, а цитоплазма - в сине-голубой цвет. При наличии возбудителей в эритроцитах обнаруживают различные стадии их развития: 1) кольцевидные трофозоиты возникают после их проникновения в эритроциты; узкий ободок цитоплазмы окружает вакуоль, которая выжимает ядро к периферии и паразит по форме напоминает кольцо (кольцо) 2) амебовидную трофозоиты (взрослые формы ) 3) зрелые трофозоиты (шизонты), которые делятся на 6-24 еротроцитарних мерозоитов. При разрушении эритроцитов они попадают в плазму крови. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клетки - микро-и макрогаметоциты. Для определения вида малярийных плазмодиев необходимо уметь дифференцировать их морфологические особенности. Сначала просматривают толстые капли. Если у них плазмодиев не проявляют, тонкие мазки крови вообще не исследуют. И только при наличии паразитов в толстой капле, особенности их строения изучают в мазках.

Морфологическая дифференциация возбудителей малярии

P. vivax в толстой капле. Голубые кольца возбудителя часто разорванные, кусочки цитоплазмы приобретают форму запятой или пропеллера. Амебоидни шизонты имеют вид отдельных комочков цитоплазмы, среди которых обнаруживают красное ядро и зерна пигмента. К морулы входят 16-18 мерозоитов. Гаметоциты имеют круглую или овальную форму, окрашены в бледно-розовый цвет, с небольшим эксцентрично расположенным ядром. Характерный признак этого вида плазмодиев - появление полупрозрачной стромы эритроцитов с возбудителем. В каждом поле зрения видно большое количество паразитов. P. vivax в мазке крови. Как правило, проявляют все стадии развития возбудителя. На стадии кольца он занимает треть эритроцита, в котором изредка может быть 2-3 паразиты. На стадии шизонты они приобретают амебоиднои формы с появлением вакуоли, а также бурого или золотистого пигмента. При разделении зрелые шизонты образуется от 4 до 20 ядер. Гаметоциты большие, имеют округлую или продолговатую форму. Пораженные возбудителем эритроциты увеличиваются в диаметре и содержат характерную зернистость Шюффнера красного или фиолетового цвета. P. ovale в толстой капле. Кольцевидные трофозоиты имеют целый, а иногда и разорванный вид, вообще напоминают такие же структуры, как у P. vivax, но имеют ядра немного больших размеров. Созревшие шизонты числом от 6 до 12 располагаются беспорядочно вокруг частиц пигмента. Гаметоциты такие же, как у P. vivax. P. ovale в мазке крови. Инвазированные эритроциты увеличены в размерах и имеют овальную форму. Кольца и шизонты по размеру такие же, как у P. vivax, но ядра паразитов приобретают больших размеров. Псевдоподии и вакуоли на этой стадии развития возбудителя не образуются. Частицы пигмента темно-бурого цвета расположенные беспорядочно по всей цитоплазме (зернистость Джеймса). В морулы размещены 6-12 мерозоитов. На этой стадии развития пигмент уже собирается в кучки, которые размещены эксцентрично. Вокруг них беспорядочно расположенные мерозоигы. Гаметоциты такие же, как у возбудителя трехдневной малярии. P. malariae в толстой капле. Вид кольца такой же, как у P. vivax. Шизонты чаще имеют округлую форму и значительно реже продолговатую. Цитоплазма наполнена большим количеством темных пигментных комочков. На стадии морулы образуется от 6 до 12 мерозоитов. Гаметоциты такие же, как у P. vivax, их диаметр не превышает размеров нормального эритроцита. Строма инвазированных эритроцитов в толстой капле не просматривается. P. malariae в мазке крови на стадии кольца в эритроците есть один паразит, который имеет неправильную форму, занимает 1/3-1/4 диаметра эритроцита и очень похож на кольца P. vivax. Шизонты правильной круглой формы и лишь небольшая часть из них приобретает вид ленты, тогда паразит вытягивается поперек эритроцита. С одной стороны его находится продолговатое ядро, с другой - зерна пигмента в виде грубых темных комочков (зернистость Цимана). Морула чаще всего состоит из 8 мерозоитов. Гаметоциты по своей форме подобные аналогичных структур в P. vivax, но несколько меньше по размерам. В тонких мазках крови они вообще оказываются в малом количестве, преимущественно на 2-3-й неделе болезни. Р. falciparum в толстой капле. В первые дни болезни выявляются только характерны мелкие кольца или кольца и гаметоциты. Иногда цитоплазма колец разрывается и располагается по бокам от ядра ("крылья ластивкиь5). Довольно часто наблюдаются и разрывы ядер. Если в препарате очень малое количество паразитов, необходимо повторить анализ через 12-24 час. Важно помнить, что шизонты можно обнаружить только при тяжелом течении заболевания. гаметоциты P. falciparum имеют характерную полумесячной форму, особенно если они расположены по периферии капли или в тончайших ее участках. Именно по морфологическим особенностям гаметоциты скорее можно поставить диагноз тропической малярии. P. falciparum в мазке крови. В периферической крови находятся только кольца. Они имеют маленькие размеры. Диаметр колец составляет всего 1/8 размера эритроцитов. Ядро выглядит маленьким, круглым, вокруг него очень тоненький ободок цитоплазмы. Более взрослые кольцевидные трофозоиты имеют несколько большие размеры (1/3 диаметра эритроцита), толстый ободок цитоплазмы, резко сужается у ядра. Такие морфологические особенности возбудителя тропической малярии затрудняют его дифференциацию от других видов. В эритроцитах с кольцевыми трофозоиты при окраске в течение более часа времени обнаруживают небольшое количество азурофильных пигментных частиц (зернистость Мауэра). Шизонты в тонких мазках практически не проявляются. Они встречаются только при развитии коматозного состояния, угрожающая прогностическим признаком. Эти формы паразитов также малы по размеру, а по форме подобные шизонтов P. malariae. У них быстро исчезают вакуоли, а комочки пигмента интенсивно окрашенные в черный цвет. Морула содержит 12-24 мелких мерозоитов, расположенных беспорядочно. Гаметоциты R falciparum имеют бананоподибну форму с центрально расположенным ядром. Они почти целиком заполняют эритроциты и деформируют их. В тонких мазках гаметоциты могут располагаться и свободно между клетками крови. Срок развития гаметоциты в несколько раз превышает продолжительность шизогонии. Они появляются в периферической крови на 8-10-й день после обнаружения кольцеобразных трофозоиты и продолжают поступать в кровь в течение нескольких недель, даже после исчезновения клинических симптомов болезни. Довольно часто при тропической малярии в тонких мазках крови могут встречаться только самые гаметоциты.

Морфологические особенности

Морфологические особенности основных возбудителей малярии в тонких мазках крови представлены в таблице 75. Во время микроскопического исследования необходимо также оценивать массивность инвазии, т.е. определять количество плазмодиев в 1 мл крови. Это особенно важно при подозрении на хлорохинрезистентных малярией, когда количественное определение паразитов в крови проводят до начала и в процессе лечения. Такое исследование проводится с помощью метода толстой капли. Подсчитывают общее количество лейкоцитов и плазмодиев в одном и том же поле зрения. Затем вычисляют общее число паразитов, приходится на 200 лейкоцитов, составляют соответствующую пропорцию с учетом содержания лейкоцитов в 1 мл при определении форменных элементов крови. Исследование крови на лейкоцитоз и количественное определение плазмодиев малярии необходимо проводить синхронно, иначе результаты будут недостоверными. С помощью метода толстой капли можно обнаружить возбудителей малярии при их концентрации 10 тыс. экземпляров в 1 мл крови.

Серологическое исследование

Серологическое исследование используют, в основном, для исключения диагноза малярии у больных с лихорадкой среди доноров и при эпидемиологическом обследовании неблагополучных по малярии регионов. Наличие протиплазмодийних антител в высоких титрах у жителей неэндемичных или освобожденных от малярии регионов может быть доказательством инфицирования соответствующим возбудителем. В лабораторную практику внедрены серологические реакции непрямой гемагглютинации (РНГА), иммунофлуоресценции (РИФ) и метод иммуноферментного анализа (ИФА). Для постановки РИФ как антиген используют зрелые эритроцитарные шизонты плазмодиев человека или обезьян, а для ИФА - растворенные антигены эритроцитарных паразитов, адсорбированные на твердой фазе. Для эпидемиологического обследования наиболее пригодна косвенная РИФ, которая позволяет выявить антиген в мазках крови. Разработан и внедрен новый метод диагностики с использованием ДНК-зондов с различными метками. Метод очень чувствительный. Он основан на выявлении в лизоване крови высокоспецифичных для возбудителей фрагментов ДНК.