vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача в Москве
звоните: 7 (499) 116-78-36
ГлавнаяВоенно полевая хирургияСиндром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания

ссылки Синдром длительного раздавливания - частый и неизбежный спутник войн и стихийных бедствий (землетрясений, обвалов шахт, карьеров и т. п.). При бомбардировке английских городов во время второй мировой войны синдром длительного раздавливания отмечался у 3,5 % пострадавших, а при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки он выявлен у 15-20 % пораженных.
Полагают, что в войнах с применением ракетно-ядерного оружия он будет встречаться чаще, чем в предыдущих войнах.
Одно из первых описаний синдрома длительного раздавливания сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время первой мировой войны.
«Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».
Хотя причину гибели пострадавшего Кеню объясняет не совсем точно (причиной смерти явился не шок, а интоксикация организма и очагов раздавленных мягких тканей после освобождения конечности от сдавления), этиологический момент - длительное сдавливание мягких тканей тяжестью и местные изменения с их стороны,- им определен образно и верно. Таким образом, этиологическим моментом синдрома длительного раздавливания является длительное сдавление конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий - и т. д. В 1941 г., спустя 23 года после публикации Кеню, английский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона фашистской авиацией, изучил и выделил синдром длительного раздавливания в самостоятельную нозологическую единицу.
В Советском Союзе большой вклад в изучение данной патологии внес М. И. Кузин, обобщивший результаты исследования большого массива экспериментального и клинического материала о жертвах землетрясения в Ашхабаде в книге «Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания» (1959).
По данным Байуотерса (Е. Bywaters, 1941), М. И. Кузина (1959) и др. авторов, в патогенезе синдрома длительного раздавливания наит большее значение имеют три фактора:
1) болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов центральной нервной системы;
2) травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных мышц;
3) плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Болевое раздражение в совокупности с продуктами распада тканей и плазмопотерей нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения. Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови, понижение устойчивости к кровопотере.
Н. Н. Еланский (1958) объясняет развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70 - креатинина, 66 - калия, 75 % фосфора. После снятия компрессии указанные вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления СДР возникают только после устранения фактора сдавливания.
Среди продуктов аутолиза особое значение имеет миоглобин, который при кислой реакции мочи закупоривает просвет дистальных извитых канальцев почек и вызывает дегенеративные изменения почечного эпителия. Все это приводит к повреждению почечного фильтра с развитием клинической картины острой недостаточности почек.
Гиперкалиемия оказывает кардиотоксическое действие. Гиперкалиемия и гиперфосфатемия - основные причины острой сердечной недостаточности в ранний период СДР.

Клиника синдрома длительного раздавливания

Клиническая картина СДР тесно связана с силой, продолжительностью действия раздавливающего фактора и площадью поражения. Чем обширнее область, подвергавшаяся длительному раздавливанию, тем чаще отмечается смертельный исход. По данным М. И. Кузина, при поражении обеих нижних конечностей умерло около двух третей пострадавших. Повреждение одной нижней конечности ведет к гибели одной трети больных. В случае повреждения голени и стопы умирает одна седьмая часть пострадавших. При 8-10-часовом раздавливании погибает более половины пострадавших. Важное значение имеет сила воздействия раздавливающего агента, но, к сожалению, этот фактор учитывать сложно или почти невозможно, особенно в боевой обстановке.
В клиническом течении СДР различают 3 периода:
I период - ранний, или период гемодинамических расстройств (1-3 день болезни),
II период - промежуточный (с 3-4 до 8-12 дня), характеризуется развитием острой почечной недостаточности,
III период - поздний (с 9-12 дня до конца 1-2 мес), преобладают местные симптомы повреждения тканей.

Клиника различных периодов СДР

I период. После освобождения конечности от сдавливания общее состояние пострадавшего начинает ухудшаться параллельно с нарастанием отека конечности (конечностей). У больного появляется вялость, заторможенность, тошнота, иногда рвота. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, пульс становится чаще и слабее, достигая 100-120 ударов в минуту.
Артериальное давление в тяжелых случаях - 60-80 мм рт. ст. и ниже. В этот период клиническая картина СДР напоминает торпидную фазу шока.
Вялость, заторможенность, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление, частый, слабый пульс постоянно наблюдается как при травматическом шоке, так и в раннем периоде развития СДР. Однако клиническая картина СДР и в этот период имеет некоторые существенные признаки, отличающие ее от травматического шока.
Тяжелые шокоподобные явления в раннем периоде развития СДР наблюдаются примерно у 46 % больных.
Своевременное лечение больных в раннем периоде, даже при тяжелых формах СДР, позволяет ликвидировать возникшие нарушения кровообращения. Общее состояние больных улучшается, артериальное давление восстанавливается до нормы. Однако развитие патологического процесса на этом не заканчивается, как при травматическом шоке. С 3 дня после травмы начинается второй, промежуточный период развития СДР, продолжающийся до 8-12 дня.
II период - промежуточный. На 4 день нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности: низкий диурез, тошнота, рвота, слабость, вялость, апатия, боль в пояснице. В случае благоприятного исхода к 10-12 дню все явления почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период.
III период - поздний. На первый план выступают местные явления. Гибнет мышечная ткань, замещаясь соединительной тканью, развиваются атрофия тканей, контрактуры и ограничение движений в суставах. По тяжести клинического течения выделяют 4 клинические формы СДР (М. И. Кузин, 1959).
1. Легкая - длительность сдавления одного из сегментов конечности не более 4.
2. Средняя - сдавление всей конечности в течение 6 ч. Функция почек страдает незначительно.
3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 ч. Отчетливо выражены симптомы почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
4. Крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей в течение 6 ч и более. Больные погибают в первые 2-3 сут от почечной недостаточности.

Лечение синдрома длительного раздавливания

Первая медицинская помощь

Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.

Доврачебная помощь

Расширяется объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают, если ранее этого не было сделано, и принимают меры к ее охлаждению, вводят сердечно сосудистые и обезболивающие средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная.

Первая врачебная помощь

Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших в СДР.
I группа - пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДР. Медицинскую помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят столбнячный анатоксин 0,5 мл, пенициллин 1000 000 ЕД, раствор промедола 1 % 2 мл; контролируют и при необходимости поправляют ранее наложенную давящую повязку, улучшают транспортную иммобилизацию, дают щелочное питье. Эвакуация в ОМедБ.
II группа - тяжелые формы СДР. Медицинскую помощь оказывают в перевязочной. У корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую блокаду теплым 0,25 %-м раствором новокаина 400-500 мл. Делают двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, улучшают ранее произведенное тугОе бинтование конечности, внутривенно струйно переливают 10G0 мл 10%-го раствора глюкозы с 24 ЕД инсулина и 200 мл 4%-го раствора натрия бикарбоната. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (1 мл 2 %-го раствора промедола, 2 мл 2%-го раствора димедрола), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%-го раствора кофеина). Производят иммобилизацию стандартными транспортными шинами. Дают пить щелочной раствор, горячий чай. Эвакуация в ОМедВ или в СВПХГ для раненных в конечности.

Квалифицированная медицинская помощь

При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших.
I группа - легкая и среднетяжелая формы СДР. Гемодинамических расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация па периферических артериях ослаблена. Больных можно сразу эвакуировать в СВПХГ.
II группа - тяжелые формы СДР. В противошоково-реанимационной палате корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших к эвакуации в специализированный госпиталь.
Лечение направлено на восстановление объема циркулирующей крови. Кровь переливать нельзя. Предпочтение отдают низкомолекулярным коллоидным растворам и изотоническим растворам электролитов.
Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек внутривенно капельно вводят 300-400 мл 0,1 %-го раствора новокаина. Для улучшения диуреза используют растворы глюкозы, маннитол, лазикс. Неплохо ощелачивает мочу пероральный прием натрия цитрата - 15-25 г в день. При показаниях хирургическая обработка пораженной конечности - фасциотомия и удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани. Обязательно применение антибиотиков. При улучшении состояния - эвакуация в СВПХГ для проведения дальнейших неотложных мероприятий.

Специализированная хирургическая помощь

В СВПХР для раненных в конечности или в специализированных отделениях ВПХГ продолжают и расширяют ранее начатое комплексное лечение СДР: повторно производят новокаиновые блокады, под контролем клинических и биохимических исследований крови, мочи и суточного диуреза производят коррекцию нарушений ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитного баланса и т. д. По-прежнему важную роль играет борьба в гиповолемией, ацидозом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью. Эффективным.способом лечения острой почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При тяжелых формах СДР могут возникать показания к ампутации конечностей. Выполнять их следует своевременно, до развития анурии, в противном случае они не спасают больного.
Правила выполнения ампутаций:
1) отсечение конечности нужно проводить в пределах здоровых тканей и в то же время экономно;
2) ампутации не должны носить миопластический характер;
3) культя всегда должна оставаться открытой.
После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеков, удаление некротических участков мышц. Для лечения осложнений раневой инфекции могут быть использованы длительная внутриартериальная инфузия пораженной конечности, оксигенобаротерапия, а также гнотобиологическая изоляция конечности и т. д. В дальнейшем показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Для ликвидации последствий вторичных анемий производят повторные переливания крови. При комбинированных радиационных поражениях с тяжелыми и обширными поражениями шире становятся показания к первичным ампутациям.

Хирурги в Москве

Сергейко Анатолий Анатольевич 15 отзывов Записаться

Цена: 1700 руб.
Специализации: Хирургия, Эндоскопия.

Байчорова Земфира Узеировна 100 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб.
Специализации: Хирургия.

Бунакова Елена Александровна 45 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб.
Специализации: Хирургия.

Хирурги в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время