vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяВоенно полевая хирургияСиндром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания

Синдром длительного раздавливания - частый и неизбежный спутник войн и стихийных бедствий (землетрясений, обвалов шахт, карьеров и т. п.). При бомбардировке английских городов во время второй мировой войны синдром длительного раздавливания отмечался у 3,5 % пострадавших, а при атомной бомбардировке Хиросимы и Нагасаки он выявлен у 15-20 % пораженных.
Полагают, что в войнах с применением ракетно-ядерного оружия он будет встречаться чаще, чем в предыдущих войнах.
Одно из первых описаний синдрома длительного раздавливания сделал французский хирург Кеню (Е. Quenu, 1918) во время первой мировой войны.
«Один французский офицер находился в убежище, когда в него попала граната. Во время взрыва бревно упало на его ноги и придавило их таким образом, что он не мог двигаться. Через довольно длительный промежуток времени спасательный отряд нашел раненого, причем было обнаружено, что обе ноги ниже того места, где лежало бревно, были темно-красного цвета. Раненый находился в хорошем состоянии и энергично направлял деятельность отряда по его спасению. Но едва только бревно было снято с ног, как немедленно развился шок, от которого он впоследствии и погиб».
Хотя причину гибели пострадавшего Кеню объясняет не совсем точно (причиной смерти явился не шок, а интоксикация организма и очагов раздавленных мягких тканей после освобождения конечности от сдавления), этиологический момент - длительное сдавливание мягких тканей тяжестью и местные изменения с их стороны,- им определен образно и верно. Таким образом, этиологическим моментом синдрома длительного раздавливания является длительное сдавление конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий - и т. д. В 1941 г., спустя 23 года после публикации Кеню, английский ученый Байуотерс (Е. Bywaters), принимая участие в лечении жертв бомбардировок Лондона фашистской авиацией, изучил и выделил синдром длительного раздавливания в самостоятельную нозологическую единицу.
В Советском Союзе большой вклад в изучение данной патологии внес М. И. Кузин, обобщивший результаты исследования большого массива экспериментального и клинического материала о жертвах землетрясения в Ашхабаде в книге «Клиника, патогенез и лечение синдрома длительного раздавливания» (1959).
По данным Байуотерса (Е. Bywaters, 1941), М. И. Кузина (1959) и др. авторов, в патогенезе синдрома длительного раздавливания наит большее значение имеют три фактора:
1) болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов центральной нервной системы;
2) травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных мышц;
3) плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Болевое раздражение в совокупности с продуктами распада тканей и плазмопотерей нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения. Наступает рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущение крови, понижение устойчивости к кровопотере.
Н. Н. Еланский (1958) объясняет развитие клинической картины при синдроме длительного раздавливания всасыванием токсических продуктов из раздавленных мышц. Установлено, что поврежденная мышечная ткань теряет 75% миоглобина, 70 - креатинина, 66 - калия, 75 % фосфора. После снятия компрессии указанные вещества поступают в кровеносное русло, возникает ацидоз, тяжелые общие и, в первую очередь, гемодинамические расстройства. Следует подчеркнуть, что клинические проявления СДР возникают только после устранения фактора сдавливания.
Среди продуктов аутолиза особое значение имеет миоглобин, который при кислой реакции мочи закупоривает просвет дистальных извитых канальцев почек и вызывает дегенеративные изменения почечного эпителия. Все это приводит к повреждению почечного фильтра с развитием клинической картины острой недостаточности почек.
Гиперкалиемия оказывает кардиотоксическое действие. Гиперкалиемия и гиперфосфатемия - основные причины острой сердечной недостаточности в ранний период СДР.

Клиника синдрома длительного раздавливания

Клиническая картина СДР тесно связана с силой, продолжительностью действия раздавливающего фактора и площадью поражения. Чем обширнее область, подвергавшаяся длительному раздавливанию, тем чаще отмечается смертельный исход. По данным М. И. Кузина, при поражении обеих нижних конечностей умерло около двух третей пострадавших. Повреждение одной нижней конечности ведет к гибели одной трети больных. В случае повреждения голени и стопы умирает одна седьмая часть пострадавших. При 8-10-часовом раздавливании погибает более половины пострадавших. Важное значение имеет сила воздействия раздавливающего агента, но, к сожалению, этот фактор учитывать сложно или почти невозможно, особенно в боевой обстановке.
В клиническом течении СДР различают 3 периода:
I период - ранний, или период гемодинамических расстройств (1-3 день болезни),
II период - промежуточный (с 3-4 до 8-12 дня), характеризуется развитием острой почечной недостаточности,
III период - поздний (с 9-12 дня до конца 1-2 мес), преобладают местные симптомы повреждения тканей.

Клиника различных периодов СДР

I период. После освобождения конечности от сдавливания общее состояние пострадавшего начинает ухудшаться параллельно с нарастанием отека конечности (конечностей). У больного появляется вялость, заторможенность, тошнота, иногда рвота. Больной бледнеет, покрывается холодным потом, пульс становится чаще и слабее, достигая 100-120 ударов в минуту.
Артериальное давление в тяжелых случаях - 60-80 мм рт. ст. и ниже. В этот период клиническая картина СДР напоминает торпидную фазу шока.
Вялость, заторможенность, бледность кожных покровов, низкое артериальное давление, частый, слабый пульс постоянно наблюдается как при травматическом шоке, так и в раннем периоде развития СДР. Однако клиническая картина СДР и в этот период имеет некоторые существенные признаки, отличающие ее от травматического шока.
Тяжелые шокоподобные явления в раннем периоде развития СДР наблюдаются примерно у 46 % больных.
Своевременное лечение больных в раннем периоде, даже при тяжелых формах СДР, позволяет ликвидировать возникшие нарушения кровообращения. Общее состояние больных улучшается, артериальное давление восстанавливается до нормы. Однако развитие патологического процесса на этом не заканчивается, как при травматическом шоке. С 3 дня после травмы начинается второй, промежуточный период развития СДР, продолжающийся до 8-12 дня.
II период - промежуточный. На 4 день нарастают симптомы выраженной почечной недостаточности: низкий диурез, тошнота, рвота, слабость, вялость, апатия, боль в пояснице. В случае благоприятного исхода к 10-12 дню все явления почечной недостаточности постепенно стихают и наступает поздний период.
III период - поздний. На первый план выступают местные явления. Гибнет мышечная ткань, замещаясь соединительной тканью, развиваются атрофия тканей, контрактуры и ограничение движений в суставах. По тяжести клинического течения выделяют 4 клинические формы СДР (М. И. Кузин, 1959).
1. Легкая - длительность сдавления одного из сегментов конечности не более 4.
2. Средняя - сдавление всей конечности в течение 6 ч. Функция почек страдает незначительно.
3. Тяжелая - сдавление всей конечности в течение 7-8 ч. Отчетливо выражены симптомы почечной недостаточности и гемодинамические расстройства.
4. Крайне тяжелая - сдавление обеих конечностей в течение 6 ч и более. Больные погибают в первые 2-3 сут от почечной недостаточности.

Лечение синдрома длительного раздавливания

Первая медицинская помощь

Перед освобождением конечности пострадавшего от сдавливания необходимо наложить жгут проксимальнее места сдавливания, а после освобождения конечность туго забинтовать с захватом здоровых тканей проксимальнее уровня сдавливания. Это способствует уменьшению отека и всасывания продуктов распада поврежденных (раздавленных) тканей. После этого жгут снять. Полезен холод (лед, снег, холодная вода) для предупреждения развития массивной гиперкалиемии, снижения чувствительности тканей к гипоксии. Обязательны иммобилизация конечности, введение обезболивающих средств, дача таблетированных антибиотиков.

Доврачебная помощь

Расширяется объем первой медицинской помощи. Конечность туго забинтовывают, если ранее этого не было сделано, и принимают меры к ее охлаждению, вводят сердечно сосудистые и обезболивающие средства. Дают пить щелочной раствор. Эвакуация на МПП незамедлительная.

Первая врачебная помощь

Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших в СДР.
I группа - пострадавшие с легкой и среднетяжелой формой СДР. Медицинскую помощь оказывают на сортировочной площадке. Вводят столбнячный анатоксин 0,5 мл, пенициллин 1000 000 ЕД, раствор промедола 1 % 2 мл; контролируют и при необходимости поправляют ранее наложенную давящую повязку, улучшают транспортную иммобилизацию, дают щелочное питье. Эвакуация в ОМедБ.
II группа - тяжелые формы СДР. Медицинскую помощь оказывают в перевязочной. У корня поврежденной конечности производят футлярную новокаиновую блокаду теплым 0,25 %-м раствором новокаина 400-500 мл. Делают двустороннюю паранефральную блокаду по Вишневскому, улучшают ранее произведенное тугОе бинтование конечности, внутривенно струйно переливают 10G0 мл 10%-го раствора глюкозы с 24 ЕД инсулина и 200 мл 4%-го раствора натрия бикарбоната. Вводят наркотики и антигистаминные препараты (1 мл 2 %-го раствора промедола, 2 мл 2%-го раствора димедрола), сердечно-сосудистые средства (2 мл 10%-го раствора кофеина). Производят иммобилизацию стандартными транспортными шинами. Дают пить щелочной раствор, горячий чай. Эвакуация в ОМедВ или в СВПХГ для раненных в конечности.

Квалифицированная медицинская помощь

При медицинской сортировке выделяют 2 группы пострадавших.
I группа - легкая и среднетяжелая формы СДР. Гемодинамических расстройств нет или они слабо выражены. Функция почек страдает незначительно. Отек конечности выражен умеренно. Пульсация па периферических артериях ослаблена. Больных можно сразу эвакуировать в СВПХГ.
II группа - тяжелые формы СДР. В противошоково-реанимационной палате корректируют гемодинамические расстройства для подготовки пострадавших к эвакуации в специализированный госпиталь.
Лечение направлено на восстановление объема циркулирующей крови. Кровь переливать нельзя. Предпочтение отдают низкомолекулярным коллоидным растворам и изотоническим растворам электролитов.
Для борьбы с ацидозом внутривенно вводят 300-500 мл 4 %-го раствора натрия бикарбоната. Для уменьшения спазма сосудов коркового слоя почек внутривенно капельно вводят 300-400 мл 0,1 %-го раствора новокаина. Для улучшения диуреза используют растворы глюкозы, маннитол, лазикс. Неплохо ощелачивает мочу пероральный прием натрия цитрата - 15-25 г в день. При показаниях хирургическая обработка пораженной конечности - фасциотомия и удаление нежизнеспособных участков мышечной ткани. Обязательно применение антибиотиков. При улучшении состояния - эвакуация в СВПХГ для проведения дальнейших неотложных мероприятий.

Специализированная хирургическая помощь

В СВПХР для раненных в конечности или в специализированных отделениях ВПХГ продолжают и расширяют ранее начатое комплексное лечение СДР: повторно производят новокаиновые блокады, под контролем клинических и биохимических исследований крови, мочи и суточного диуреза производят коррекцию нарушений ОЦК, кислотно-щелочного состояния (КЩС), электролитного баланса и т. д. По-прежнему важную роль играет борьба в гиповолемией, ацидозом, гиперкалиемией и почечной недостаточностью. Эффективным.способом лечения острой почечной недостаточности является гемодиализ аппаратом «искусственная почка». При тяжелых формах СДР могут возникать показания к ампутации конечностей. Выполнять их следует своевременно, до развития анурии, в противном случае они не спасают больного.
Правила выполнения ампутаций:
1) отсечение конечности нужно проводить в пределах здоровых тканей и в то же время экономно;
2) ампутации не должны носить миопластический характер;
3) культя всегда должна оставаться открытой.
После ликвидации острой почечной недостаточности лечебные мероприятия должны быть направлены на быстрейшее восстановление функции поврежденных конечностей, борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур. Производятся оперативные вмешательства: вскрытие флегмон, затеков, удаление некротических участков мышц. Для лечения осложнений раневой инфекции могут быть использованы длительная внутриартериальная инфузия пораженной конечности, оксигенобаротерапия, а также гнотобиологическая изоляция конечности и т. д. В дальнейшем показаны физиотерапевтические процедуры и лечебная физкультура. Для ликвидации последствий вторичных анемий производят повторные переливания крови. При комбинированных радиационных поражениях с тяжелыми и обширными поражениями шире становятся показания к первичным ампутациям.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Хирурги в Москве

    Расположение:

    Хирурги в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Библиотека им. Ленина Битцевский парк Борисово Боровицкая Братиславская Бульвар Дмитрия Донского Бульвар Рокоссовского Бунинская аллея Бутырская Варшавская ВДНХ Войковская Волжская Волоколамская Воробьевы горы Выставочная Деловой центр Динамо Добрынинская Достоевская Дубровка Жулебино ЗИЛ Зябликово Измайлово Измайловская Калужская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Коптево Котельники Красногвардейская Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Лермонтовский проспект Ломоносовский проспект Лубянка Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Митино Молодежная Мякинино Нагорная Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Октябрьское поле Отрадное Охотный ряд Павелецкая Парк культуры Парк Победы Партизанская Первомайская Перово Пионерская Планерная Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Преображенская пл. Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Савеловская Свиблово Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Соколиная Гора Спортивная Сретенский бульвар Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Тимирязевская Третьяковская Тропарево Трубная Тульская Тургеневская Угрешская Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Университет Филевский парк Фили Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шелепиха Шипиловская Шоссе Энтузиастов Щелковская Щукинская Юго-западная Южная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Алтуфьевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бескудниковский Бибирево Богородское Бутырский Внуково Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Головинский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Зюзино Зябликово Измайлово Коньково Котловка Красносельский Крылатское Кузьминки Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Лосиноостровский Люблино Марьина роща Марьино Мещанский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Нагорный Новогиреево Новокосино Обручевский Останкинский Отрадное Очаково-Матвеевское Перово Печатники Пресненский Проспект Вернадского Раменки Рязанский Северное Бутово Северное Тушино Северное Чертаново Соколиная гора Солнцево Таганский Тверской Тёплый Стан Тропарёво-Никулино Филёвский парк Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южное Бутово Южнопортовый Якиманка Ярославский Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Гомеопат Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Ользеев Игорь Сергеевич
    Ользеев Игорь Сергеевич 29 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 36 летним опытом работы Специальность: Хирург. Цена приема: 2000 руб. 1200 руб. Запись на прием со скидкой 800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр МедЦентрСервис в Отрадном
      Пестеля, д. 11   М Отрадное.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 00:3000:4501:0001:1501:3001:4502:0002:1502:3002:4503:0003:1503:3003:4504:0004:1504:3004:4505:0005:1505:3005:4506:0006:1506:3006:4507:0007:1507:3007:4508:0008:1508:30
    Сергейко Анатолий Анатольевич
    Сергейко Анатолий Анатольевич 48 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач первой категории c 23 летним опытом работы Специальности: Хирург, Эндоскопист. Цена приема: 2000 руб. 1600 руб. Запись на прием со скидкой 400 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Трастмед на Таганке
      ул. Александра Солженицына, д. 5, стр.1   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Таганская.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 15:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:0020:30
    Башанкаев Николай Андреевич
    Башанкаев Николай Андреевич 119 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 40 летним опытом работы Специальность: Хирург. Цена приема: 2900 руб. 1885 руб. Запись на прием со скидкой 1015 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Новом Арбате
      ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1   М Арбатская; М Баррикадная; М Смоленская.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 20:0020:2020:40
    1. Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2018.12.14
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 09:1509:3009:4510:4511:0011:1511:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:3014:45
    Токин Сергей Александрович
    Токин Сергей Александрович 52 отзыва Врач высшей категории , опыт работы 31 год Специальность: Хирург. Цена приема: 2100 руб. 1365 руб. Запись на прием со скидкой 735 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Новом Арбате
      ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1   М Арбатская; М Баррикадная; М Смоленская.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 17:3017:4518:3018:4520:0020:1520:3020:45
    Данилов Андрей Ильич
    Данилов Андрей Ильич 406 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 37 летним опытом работы Специальности: Флеболог, Хирург, Проктолог. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.13
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 09:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3015:0015:3016:3017:0018:3019:0020:0020:30
    Шершнев Роман Анатольевич
    Шершнев Роман Анатольевич 63 отзыва опыт работы 21 год Специальности: Пластический хирург, Флеболог, Хирург, Проктолог, Колопроктолог. Цена приема: 1600 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.10 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 19:3020:0020:30
    Савина Анна Валерьевна
    Савина Анна Валерьевна 337 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач первой категории , опыт работы 11 лет Специальности: Флеболог, Хирург, Проктолог. Цена приема: 1300 руб. Запись на прием 1300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 16:0016:3017:0017:3018:3020:30
    1. Клиника инновационной хирургии
      3-й Покровский пр-д, д. 2   М Котельники.
    2. Записаться
    Михайленко Анатолий Николаевич
    Михайленко Анатолий Николаевич 245 отзывов Врач высшей категории c 37 летним опытом работы Специальности: Маммолог, Хирург. Цена приема: 2100 руб. 1890 руб. Запись на прием со скидкой 210 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2018.12.10 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 20:3020:45
    Гербов Виталий Витальевич
    Гербов Виталий Витальевич 19 отзывов Врач высшей категории c 23 летним опытом работы Специальности: Флеболог, Хирург. Цена приема: 1800 руб. 1170 руб. Запись на прием со скидкой 630 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Доктор рядом на Пролетарской
      Симоновский Вал, д. 15, стр. 2   М Дубровка; М Пролетарская.
    2. 2018.12.11 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
    3. 09:0010:0011:0011:3012:3013:0013:3014:3016:0016:3017:3018:0018:3019:0020:0020:30
    Чепезубов Денис Геннадьевич
    Чепезубов Денис Геннадьевич 61 отзыв Кандидат медицинских наук, c 19 летним опытом работы Специальности: Маммолог, Хирург. Цена приема: 1800 руб. 1504 руб. Запись на прием со скидкой 296 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.15
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:2010:4011:0011:2011:4012:0012:2012:4013:0013:2014:40
    12...5253
    Хирурги в Москве