vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни оториноларингологииПоражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции

Поражение ЛОР-органов при ВИЧ-инфекции

ссылки

Определение

ВИЧ-инфекция (human immunodeficiency virus infection) - медленно прогрессирующее антропонозное инфекционное заболевание с контактным механизмом передачи, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием тяжелого приобретенного иммунодефицита (СПИД), который проявляется оппортунистическими (вторичными) инфекциями, возникновением злокачественных новообразований и аутоиммунных процессов, приводящих к гибели человека.

Эпидемиология

Пути передачи ВИЧ - контактный, вертикальный и искусственный (артифициальный).
До середины 1990-х годов в России основным путем передачи ВИЧ был половой, что определяло своеобразие эпидемического процесса. Со второй половины 1996 г. на первое место вышел инъекционный путь - среди наркоманов, практикующих парентеральное введение психоактивных веществ. В последние годы отмечают активизацию гетеросексуального механизма передачи ВИЧ-инфекции, о чем свидетельствует не только увеличение числа лиц, основным фактором риска которых были гетеросексуальные контакты, но и рост доли инфицированных женщин. Вследствие этого увеличивается и риск передачи ВИЧ от матери к ребенку.

Профилактика

Существует только неспецифическая профилактика:
• профилактика половой и перинатальной передачи ВИЧ;
• контроль за переливаемыми компонентами крови и ее препаратами;
• предупреждение передачи ВИЧ во время медицинских манипуляций;
• оказание медицинской помощи и социальной поддержки ВИЧ-инфицированным, их семьям и окружающим.
Попытки создать вакцины в настоящее время успеха не имеют.

Классификация

Согласно классификации В.И. Покровского (2001), выделяют следующие стадии.
I. Инкубация.
II. Первичные проявления. По течению выделяют:
• бессимптомную;
• острую ВИЧ-инфекцию без вторичных заболеваний;
• острую ВИЧ-инфекцию со вторичными заболеваниями.
III. Латентная (субклиническая).
IV. Вторичные заболевания.
А. Потеря массы тела менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек, повторные фарингиты, синуситы; опоясывающий лишай.
Фазы:
прогрессирование:
- при отсутствии антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии;
- ремиссия:
- спонтанная,
- после ранее проводившейся антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии.
Б. Потеря массы тела более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более 1 мес; волосистая лейкоплакия; туберкулез легких; повторные стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; локализованная саркома Капоши; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай. Фазы:
прогрессирование:
- при отсутствии антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии; «¦ ремиссия:
- спонтанная,
- после ранее проведенной антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии.
В. Кахексия. Генерализованные вирусные, бактериальные, микобактериальные, грибковые, протозойные, паразитарные заболевания, в том числе кандидоз пищевода, бронхов, трахеи, легких; пневмоцистная пневмония; внелегочный туберкулез: диссеминированная саркома Капоши; атипичные микобактериозы; злокачественные опухоли; поражения ЦНС различной этиологии.
Фазы:
прогрессировать:
- при отсутствии антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии; ? ремиссия:
- спонтанная,
- после ранее проведенной антиретровирусной терапии,
- на фоне антиретровирусной терапии.
V. Терминальная.

Этиология

Систематика ВИЧ: Царство Viridae. Семейство Retroviridae. Подсемейство Lentiviridae. В настоящее время описаны два серотипа вируса: ВИЧ-1, ВИЧ-2, различающиеся по структурным и антигенным характеристикам. Большее эпидемиологическое значение имеет ВИЧ-1, доминирующий в современной пандемии и имеющий наибольшее распространение на территории РФ.

Нагревание до температуры 56 °С в течение 30 мин приводит к снижению инфекционного титра вируса в 100 раз, при 70-80 °С вирус погибает через 10 мин. Через 1 мин ВИЧ инактивируется растворами этанола (70%), натрия гипохлорита (0,5%), водорода пероксида (6%), а также диэтиловым эфиром и ацетоном.
ВИЧ относительно малочувствителен к ультрафиолетовому облучению и ионизирующей радиации.

Патогенез

Попадая в организм человека, ВИЧ в первую очередь поражает клетки, несущие маркер CD4+. В пораженной клетке начинают создаваться структурные элементы ВИЧ, из которых при помощи фермента протеазы собираются новые полноценные вирусы, в свою очередь поражающие новые клетки-мишени. С течением времени большинство их погибает. Уменьшается количество клеток, несущих рецептор CD4+, что приводит к ослаблению цитотоксической активности CDS'-лимфоцитов, в норме уничтожающих пораженные вирусом клетки. В результате теряется контроль за проникающими в организм возбудителями бактериальных, вирусных, грибковых, протозойных и других оппортунистических инфекций, а также за малигнизированными клетками.

Одновременно нарушается функция В-лимфоцитов, поликлональная активация которых приводит, с одной стороны, к гипергаммаглобулинемии, а с другой - к ослаблению их способности продуцировать вируснейтрализующие антитела. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов, появляются антитела к лимфоцитам, что в большей степени снижает число CD4 -лимфоцитов. Развиваются аутоиммунные процессы.

В начальных стадиях заболевания в организме вырабатываются вируснейтрализующие антитела, которые подавляют свободно циркулирующие вирусы, но не влияют на вирусы, находящиеся в клетках (провирусы). С течением времени (обычно после 5-7 лет) защитные возможности иммунной системы истощаются, происходит накопление свободных вирусов в крови (возрастает так называемая вирусная нагрузка). Важнейшие прогностические показатели возникновения оппортунистических инфекций - количество СБ4+-лимфоцитов и вирусная нагрузка.

Оппортунистические инфекции, как правило, имеют эндогенный источник и возникают за счет активации собственной микрофлоры человека, вызванной снижением напряженности иммунитета (эндогенная активация микобактерий туберкулеза из очагов Гона, появление саркомы Капоши и инвазивного рака шейки матки в результате активации вирусов герпеса разных типов, развитие манифестных форм грибковой, цитомегаловирусной инфекций).
Цитопатическое действие ВИЧ вызывает поражение клеток крови, нервной, сердечно-сосудистой, костно-мышечной, эндокринной и других систем, что определяет развитие полиорганной недостаточности, характеризующейся разнообразием клинических проявлений и неуклонным прогрессированием заболевания.
Во всех стадиях ВИЧ-инфекции, кроме инкубационного периода, отмечают проявления разнообразных СПИД-индикаторных заболеваний ЛOP-органов.

Клиническая картина

Разнообразие клинических проявлений ВИЧ-инфекции обусловлено присоединением оппортунистических инфекций, среди которых наибольшее значение имеют грибковые, бактериальные и вирусные инфекции. Поражения полости рта и слизистых оболочек ЛОР-органов у ВИЧ-инфицированных относят к одним из первых клинических проявлений болезни.
Грибковые инфекции
• Кандидоз носоглотки, полости рта, грибковый тонзиллофарингит.
• Гистоплазмоз - инфекционная болезнь из группы системных микозов, вызываемая Histoplasma capsulatum.
• Криптококковая инфекция (Cryptococcus neoformans) - повсеместно встречающийся дрожжевой грибок, который встречается главным образом в экскрементах птиц. Менингит, обусловленный С. neoformans, наблюдается исключительно у пациентов со сниженным Т-клеточным иммунитетом.
• Пневмоцистная инфекция.
Бактериальные поражения слизистых оболочек и кожи
Настораживать должны следующие особенности клинического течения заболевания: частое возникновение отита, синусита, ангины, фурункулов и карбункулов с удлиненным циклом развития; отсутствие выраженного эффекта от проводимого лечения; в случае хронизации - частые обострения.

Бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных обусловлены формированием ассоциаций возбудителей. Их проявлениями может быть гингивит (некротические поражения десен или слизистых оболочек щек, неба, миндалин, задней стенки глотки, полости носа, вплоть до образования тотальной перфорации перегородки носа); хронический пародонтит, стоматит. Характерно частое развитие острых синуситов, гнойных средних отитов с осложнениями, обострений хронической ЛOP-патологии. Некротические поражения десен, слизистой оболочки щек, неба, миндалин и полости носа в виде глубоких кратерообразных язв отмечают у больных с генерализованной лимфаденопатией в стадии перехода в СПИД.

В последние годы особую актуальность представляют поражения ЛОР-органов при заболеваниях, передающихся половым путем [хламидийные фарингит, уранит (воспаление твердого неба); гонококковый фарингит; сифилис], и внелегочном туберкулезе (туберкулезные отиты, туберкулез глотки и гортани).
Вирусные инфекции
• Простой герпес (Herpes simplex) - ДНК-содержащий вирус из семейства Herpesviridae. Выделено шесть типов вируса по антигенному составу; наиболее распространен среди них первый.
• Опоясывающий герпес (лишай). Это болезнь, вызываемая вирусом ветряной оспы (ДНК-содержащий вирус Varicellazoster из семейства Herpesviridae). Синдром Ханта (описан Р. Хантом в 1907 г.) - форма опоясывающего лишая при поражении ганглия коленца; проявляется высыпаниями в области наружного слухового прохода и ушной раковины, сильными болями в ухе, иррадиирующими в область лица, затылка и шеи, часто явлениями неврита лицевого нерва.
• Рецидивирующий герпес. Характеризуется регулярным появлением высыпаний в одной и той же области, связанным с каким-либо экзо- или эндогенным фактором (время года, фаза менструального цикла и др.); считают СПИД-индикаторным заболеванием.
• Поражения, вызываемые папилломавирусом человека: внутриротовые папилломы (бородавки), кондиломы, эпителиальная гиперплазия.
• Волосистая лейкоплакия; вызывается вирусом Эпштейна-Барр или папилломавирусом человека.
• Бородавка вирусная - вызывается вирусом папилломы человека (ДНК-содержащий) из семейства паповавирусов группы Papillomavirus и передается контактным путем.
• Цитомегаловирусная инфекция. Возбудитель - ДНК-содержащий вирус Cytomegalovirus homini, относящийся к семейству Herpesviridae рода Cytomegalovirus.
• Контагиозный моллюск - дерматоз детей, вызываемый одноименным вирусом и передающийся при контакте.
Новообразования
Саркома Капоши - болезнь, к провоцирующим факторам развития которой принято относить вирус герпеса 8-го типа (HHV-8, ВГЧ-8), с преимущественным поражением кожи и слизистых оболочек, характеризующаяся множеством хаотично расположенных тонкостенных новообразованных сосудов и пучков веретенообразных клеток. Характерна инфильтрация опухоли лимфоцитами и макрофагами. Сосудистый характер опухоли резко увеличивает риск кровотечений. Занимает первое место среди бластоматозных поражений у ВИЧ-инфицированных.
Неходжкинскаялимфома. Описана в 1982 г. Проявления - красноватые плотные эластичные разрастания под неповрежденным эпителием в ретромолярной области на десне, развивающиеся у ВИЧ-сероположительных лиц.

Диагностика

Физикальное обследование

Необходимо выявить признаки острой инфекции, увеличение лимфатических узлов, эпизоды немотивированной лихорадки, кашля или диареи в анамнезе, поражение кожи и слизистых оболочек, потерю массы тела. Важно оценить остроту развития заболевания, порядок появления различных симптомов на протяжении последних 2-10 лет. Необходимо собрать эпидемиологический анамнез, уточнить давность и характер парентеральных манипуляций, выявить возможный риск инфицирования.

Лабораторные исследования

Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологический (ИФА, иммунный блоттинг) методы. Стандартная и наиболее доступная процедура - выявление антител к ВИЧ в ИФА с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.
Антитела к ВИЧ появляются в период от 2 нед до 3 мес с момента заражения. В некоторых случаях этот срок удлиняется до 6 мес и более. При выявлении первого положительного результата в ИФА анализ повторяют и, если получен положительный ответ, сыворотку крови направляют на исследование в реакции иммунного блоттинга. Результаты последнего оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.
В последнее время стали применять метод ПЦР. Постановка количественного варианта позволяет оценить репликативную активность ВИЧ, т.е. «вирусную нагрузку».

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика ВИЧ-инфекции довольно сложна и зависит от стадии процесса. При первичных проявлениях, в фазе острой инфекции ИВ при наличии мононуклеозоподобного синдрома, заболевание необходимо дифференцировать от инфекционного мононуклеоза, краснухи, аденовирусной инфекции, иерсиниоза, острого лейкоза, вторичного сифилиса, гиперкератоза слизистой оболочки.

В фазе генерализованной персистирующей лимфаденопатии требуется дифференцировать ВИЧ-инфекцию от заболеваний, протекающих с увеличением лимфатических узлов: от лимфогранулематоза, хронического лимфолейкоза, токсоплазмоза, вторичного сифилиса, саркоидоза. В отличие от них, указанный симптом при ВИЧ-инфекции в этой фазе не сопровождается ухудшением самочувствия больного.

В стадии вторичных заболеваний (IVA-B) возникает необходимость в дифференциальной диагностике с иммунодефицитом, не связанным с ретровирусной инфекцией, который может быть следствием длительного лечения высокими дозами глюкокортикоидов, цитостатиков, лучевой терапии. Иммунодепрессивный эффект может быть выражен при лимфогранулематозе, лимфоидной лейкемии, миеломной болезни и других онкологических заболеваниях. При проявлениях ВИЧ-инфекции в полости рта необходимо дифференцировать их от разнообразной патологии слизистых оболочек. Так, при кандидозе следует исключить лейкоплакию языка, красный плоский лишай, вторичный сифилис, гиперкератоз. Кандидоз углов рта сходен со стрептококковой заедой. Гистоплазмоз по клиническим проявлениям аналогичен раку слизистой оболочки полости рта. Острый герпетический стоматит и язвенно-некротический гингивостоматит необходимо дифференцировать от ящура, острого лейкоза, агранулоцитоза, многоформной экссудативной эритемы, опоясывающего лишая, распадающейся злокачественной опухоли, тяжелой формы кандидоза слизистой оболочки рта, вторичного сифилиса, аллергического (медикаментозный) стоматита. Волосистая лейкоплакия сходна с кандидозом слизистой оболочки полости рта, с гиперкератозной формой красного плоского лишая, карциноматозом. Распадающуюся саркому Капоши в полости рта дифференцируют от раковой, туберкулезной, трофической язвы и твердого шанкра.

Лечение

Показания к госпитализации

Госпитализацию ВИЧ-инфицированных осуществляют на основании тяжести состояния, в зависимости от выявленного вторичного или сопутствующего заболевания: оценивают степень интоксикации, недостаточности органов и систем организма.

Медикаментозное лечение

Современный арсенал лекарственных средств позволяет подавить репликацию вирусов у большинства больных на определенный, иногда довольно длительный срок, перевести заболевание в хроническое течение. Терапия позволяет продлить жизнь больного, однако не способна полностью остановить инфекционный процесс.
В России, согласно перечню в стандарте, применяют следующие лекарственные средства.
• Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: абакавир, диданозин, зидовудин, ламивудин, ставудин, фосфазид.
• Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: невирапин, этравирин, эфавиренз.
• Ингибиторы протеазы: ампренавир, атазанавир. дарунавир, индинавир, лопинавир/ритонавир, ритонавир, саквинавир, фосапренавир.
• Ингибиторы фузии/пенетрации: маравирок, энфувиртид.
• Ингибитор интегразы: ралтегравир.

Принцип лечения ВИЧ-инфицированных больных - пожизненное применение антиретровирусных препаратов.
При лечении таких пациентов в оториноларингологической практике немаловажную роль играет терапия вторичных и сопутствующих заболеваний. В большинстве случаев она имеет приоритет перед началом высокоактивной антиретровирусной терапии, так как тяжесть состояния больного определяется наличием той или иной нозологии. Ниже приведены наиболее распространенные вторичные заболевания и схемы их лечения.

Цитомегаловирусная инфекция

Лечение манифестной формы:
• ганцикловир 5 мг/кг внутривенно (не менее 1 ч) два раза в сутки в течение 21 дня или валганцикловир 900 мг два раза в сутки внутрь в течение 21 дня (менее предпочтительно).
Лечение активной формы, вторичная профилактика:
• ганцикловир 1 г три раза в сутки или валганцикловир 900 мг/ сут в течение 30 дней внутрь или ганцикловир 5 мг(кг-сут) внутривенно капельно (не менее 1 ч) в течение 30 дней (менее предпочтительно).
Инфекция, вызванная вирусом Varicella-zoster
• Ацикловир 800 мг внутрь пять раз в сутки, или 750-1000 мг внутривенно три раза в сутки, или валацикловир 1 г внутрь три раза в сутки, или фамцикловир 500 мг внутрь три раза в сутки в течение 7-10 дней.

Пневмоцистная инфекция

Схема выбора:
• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 120 мг/кг четыре раза в сутки в течение 21 дня.
Альтернативная схема:
• клиндамицин 600-900 мг внутривенно каждые 6-8 ч или 300-450 мг внутрь каждые 6 ч в комбинации с примахином 15-30 мг/кг внутрь.
Профилактика первичная и вторичная (при концентрации CD4*-лимфоцитов менее 200/мкл):
• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 480 мг два раза в сутки (через день).
Токсоплазмоз (чаще встречается церебральная форма)
При малейшем подозрении на токсоплазмоз начинают лечение, не дожидаясь результатов обследования.
Схема выбора:

• сульфадоксин/пириметамин 2 таблетки два раза в сутки в комбинации с кальция фолинатом 25 мг внутримышечно через день в течение 6 нед.
Альтернативные схемы:
• ко-тримоксазол (сульфаметоксазол/триметоприм) 60 мг/кг два раза в сутки;
• фторурацил 1,5 мг(кг-сут) внутрь в комбинации с клиндамицином 1,8-2,4 г внутрь или внутривенно два раза в сутки;
• доксициклин 300-400 мг/сут внутрь или внутривенно в комбинации с кларитромицином 500 мг внутрь два раза в сутки или сульфадиазином 1000-1500 мг внутрь каждые 6 ч.

Саркома Капоши

Высокоактивная антиретровирусная терапия безусловно показана как способ предотвратить прогрессирование заболевания и достичь клинического улучшения. Ее считают основной, и при тяжелом течении с поражением внутренних органов назначают проспидия хлорид в дозе 100 мг внутримышечно в течение 30 дней.

Кандидозная инфекция

Кандидозный стоматит.
Схема выбора:
• клотримазол 10 мг пять раз в сутки до исчезновения симптомов.
Альтернативные схемы:
• флуконазол 100 мг/сут;
• нистатин 500 000 ЕД 4-5 раз в сутки;
• итраконазол 100 мг/сут.
Все препараты нужно принимать в форме суспензии до исчезновения симптомов.

Кандидозный эзофагит

Схема выбора:
• флуконазол 200 мг/сут внутрь (до 800 мг/сут) в течение 2-3 нед.
Альтернативные схемы:
• итраконазол в капсулах 200 мг/сут;
• амфотерицин В 0,6 мг(кг-сут) внутривенно в течение 10-14 дней (редко - в случаях, если невозможно применить другую схему).

Криптококковый менингит

Схема выбора:
• Амфотерицин В 0,7 мг(кг-сут) внутривенно в комбинации с флуцитозином 100 мг/(кг-сут) внутрь в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8 нед или до санации ликвора, впоследствии - поддерживающая терапия флуконазолом 200 мг/сут.
Альтернативные схемы:
• амфотерицин В 0,7-1,0 мг(кг-сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед;
• флуконазол 400-800 мг/сут внутрь в комбинации с флуцитозином 100 мг(кг-сут) внутрь в течение 6-10 нед;
• амфотерицин В липосомальный 4 мг(кг-сут) внутривенно в течение 2 нед, затем флуконазол 400 мг/сут в течение 8-10 нед.

Микобактериальная инфекция

Лечение проводят с помощью аналогичных препаратов и схем, применяемых у больных без ВИЧ-инфекции. Дальнейшее ведение
Вопросы временной нетрудоспособности решают строго индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, продолжительности тех или иных клинических проявлений, руководствуясь «Инструкцией о правилах экспертизы временной нетрудоспособности для застрахованных» с последующими дополнениями и исправлениями.
Все обследования ВИЧ-инфицированного проводят с его добровольного информированного согласия.

Прогноз

Прогноз абсолютно неблагоприятный, препаратов, полностью излечивающих ВИЧ-инфекцию, не существует. Внедрение высокоактивной антиретровирусной терапии позволило значительно увеличить продолжительность и качество жизни ВИЧ-инфицированных.

Лоры (отоларингологи) в Москве

Сергеева Алла Петровна 118 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 975 руб.
Специализации: Лор.

Чикишева Татьяна Фёдоровна 80 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 975 руб.
Специализации: Лор.

Караваева Ольга Юрьевна 49 отзывов Записаться

Цена: 1500 руб. 975 руб.
Специализации: Лор.

Лоры (отоларингологи) в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время