Ангина

Определение

Ангина - острое общее инфекционное заболевание, которое вызывается стрептококками или стафилококками, реже - другими микроорганизмами, характеризуется воспалительными изменениями в лимфаденоидной ткани глотки, чаще в небных миндалинах, и проявляется болями в горле и умеренной общей интоксикацией.

Профилактика ангины

Профилактические мероприятия должны быть направлены на оздоровление внешней среды, устранение факторов, снижающих защитные свойства организма по отношению к возбудителям (запыленность, задымленность, чрезмерная скученность и т.п.). Среди мер индивидуальной профилактики - закаливание организма, занятия физкультурой, установление разумного режима труда и отдыха, пребывание на свежем воздухе, пища с достаточным содержанием витаминов и т.п. Важнейшее значение имеют лечебно-профилактические мероприятия, такие, как санация полости рта, своевременное лечение (при необходимости хирургическое) хро нического тонзиллита, восстановление нормального носового дыхания (при необходимости аденотомия, лечение заболевании околоносовых пазух, септопластика и т.п.).

Классификация ангины

Классификация ангин включает следующие формы.
• Банальные ангины:
- катаральная;
- фолликулярная;
- лакунарная;
- смешанная;
- флегмонозная (интратонзиллярный абсцесс).
• Особые формы ангин (атипичные):
- язвенно-некротическая (Симановского-Плаута-Венсана);
- вирусная;
- грибковая.
• Ангины при инфекционных заболеваниях:
- при дифтерии глотки;
- при скарлатине;
- коревая;
- сифилитическая;
- при ВИЧ-инфекции;
о поражение глотки при брюшном тифе;
- при туляремии.
• Ангины при заболеваниях крови:
- моноцитарная ангина;
ангина при лейкозах;
- агранулоцитарная ангина.
• Некоторые формы ангин соответственно локализации:
ангина глоточной миндалины (аденоидит);
ангина язычной миндалины;
- гортанная ангина;
- ангина боковых валиков глотки;
- ангина тубарной миндалины.

Патогенез ангины

Воздействие возбудителя на слизистую оболочку небных миндалин может стать причиной заболевания лишь в том случае, если под влиянием внешних и внутренних факторов оказываются несостоятельными местные и общие защитные механизмы, определяющие резистентность организма. В патогенезе ангин определенную роль играет снижение адаптационных способностей организма к холоду, резкие сезонные колебания условий внешней среды (температура, влажность, загазованность и др.). Алиментарный фактор (однообразная белковая пища с недостатком витаминов С и группы В) также может способствовать возникновению ангин. Предрасполагающим фактором может быть травма миндалин, конституциональная склонность к ангинам (например, у детей с лимфатико-гиперпластической конституцией).

Развитие ангины происходит по типу аллергически-гиперергической реакции. Предполагают, что богатая микрофлора лакун миндалин и продукты белкового распада могут вызывать (снсибилизацию организма. В сенсибилизированном организме различные факторы экзогенной или эндогенной природы играют роль пускового механизма в развитии ангин. Кроме того, аллергический фактор может служить предпосылкой к возникновению таких осложнений, как ревматизм, острый нефрит, неспецифический инфекционный полиартрит, и других заболеваний, имеющих инфекционно-аллергическую природу. Наибольшей патогенностью обладают В-гемолитические стрептококки группы А. Они несут капсулы (М-белок) для прикрепления к слизистым мембранам (адгезия), устойчивы к фагоцитозу, выделяют многочисленные экзотоксины, вызывают сильный иммунный ответ, а также содержат антигены, перекрестно реагирующие с сердечной мышцей. Кроме того, включающие их иммунные комплексы участвуют в поражении почек.
Со стрептококковой этиологией ангины связана значительная вероятность развития поздних осложнений с поражением внутренних органов. В стадии реконвалесценции (на 8-10-й день после начала болезни) может развиться постстрептококковый гломерулонефрит, токсический шок, а через 2-3 нед после купирования симптомов тонзиллита - ревматическая лихорадка.
Патоморфологические изменения при ангине зависят от формы заболевания. Для всех форм ангины характерно резко выраженное расширение мелких кровеносных и лимфатических сосудов слизистой оболочки и паренхимы миндалин, тромбоз мелких вен и стаз в лимфатических капиллярах.

Клиника ангины

Банальные ангины

Среди различных клинических форм ангины чаще других встречаются банальные ангины, а среди них - катаральная, фолликулярная, лакунарная. Разделение этих форм сугубо условно, по существу это единый патологический процесс, который может быстро прогрессировать или остановиться на одной из стадий своего развития. Иногда катаральная ангина оказывается первой стадией процесса, после которой следует более тяжелая форма или возникает другое заболевание.
Катаральная ангина - наиболее легкая форма заболевания. Воспалительный процесс ограничен поражением слизистой оболочки небных миндалин. Заболевание начинается остро; появляется ощущение жжения, сухость, першение, затем умеренная боль в горле, усиливающаяся при глотании. Больной жалуется на недомогание, разбитость, головную боль. Температура тела обычно субфебрильная, у детей может повышаться до 38 °С. Язык обычно сухой, обложен белым налетом. Возможно незначительное увеличение регионарных лимфатических узлов.

У детей катаральная ангина протекает тяжелее, нередко с высокой температурой и интоксикацией. Заболевание может перейти в другую, более тяжелую форму (фолликулярную, лакунарную). От острого катара верхних дыхательных путей, гриппа, острого и хронического фарингита катаральная ангина отличается преимущественной локализацией воспалительных изменений в области миндалин и небных дужек. Хотя катаральная ангина по сравнению с другими клиническими формами заболевания отличается сравнительно легким течением, необходимо учитывать, что после нее также могут развиться тяжелые осложнения. Продолжительность заболевания обычно составляет 5-7 дней.

Фолликулярная ангина

Фолликулярная ангина - более тяжелая форма воспаления, протекающая с вовлечением в процесс не только слизистой оболочки, но и самих фолликулов. Заболевание начинается остро, С повышения температуры до 38-39 °С. Появляется выраженная боль в горле, резко усиливающаяся при глотании, нередко возможна иррадиация в ухо. Выражены интоксикация, головная боль, слабость, лихорадка, озноб, иногда боль в пояснице и суставах. У детей нередко при повышении температуры бывает рвота, могут проявиться признаки менингизма, возможно помрачение сознания.
У детей фолликулярная ангина обычно протекает с выраженными явлениями интоксикации, сопровождающимися сонливостью, рвотой и иногда судорожным синдромом. Заболевание имеет выраженное течение с нарастанием симптомов в течение первых 2 сут. Ребенок отказывается от еды, у грудных детей появляются признаки обезвоживания. На 3-4-й день заболевания состояние ребенка несколько улучшается, поверхность миндалин очищается, однако боль в горле сохраняется еще в течение 2-3 сут.

Заболевание длится обычно 7-10 дней, иногда до 2 нед, при этом окончание заболевания устанавливают по нормализации основных местных и общих показателей: фарингоскопической картины, термометрии, показателей крови и мочи, а также по самочувствию больного.

Лакунарная ангина

Лакунарная ангина характеризуется более выраженной клинической картиной с развитием гнойно-воспалительного процесса в устьях лакун и дальнейшим распространением на поверхность миндалины. Начало заболевания и клиническое течение практически такие же, как и при фолликулярной ангине, однако лакунарная ангина протекает тяжелее. Явления интоксикации выступают на первый план. Одновременно с повышением температуры появляется боль в горле; при гиперемии, инфильтрации и отечности небных миндалин и выраженной инфильтрации мягкого неба речь становится невнятной, с гнусавым оттенком. На поверхности миндалин появляются фибринозные налеты - сначала в виде отдельных участков в области устьев лакун, затем они сливаются и покрывают большую часть миндалины, не выходя за ее пределы. Увеличиваются и становятся болезненными при пальпации регионарные лимфатические узлы, что вызывает болезненность при поворотах головы. Язык обложен, аппетит понижен, больные ощущают неприятный вкус во рту, имеется запах изо рта.
Заболевание длится около 10 дней, при затяжном течении - около 2 нед с учетом нормализации функциональных и лабораторных показателей.

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс)

Флегмонозная ангина (интратонзиллярный абсцесс) наблюдается крайне редко, представляет собой изолированный абсцесс в толще миндалины. Причиной выступает травма миндалины различными мелкими инородными предметами, обычно алиментарного характера. Поражение, как правило, одностороннее. Миндалина увеличена в размерах, ткани ее напряжены, поверхность может быть гиперемированной, пальпация миндалины болезненна. В отличие от паратонзиллярного при интратонзиллярном абсцессе общие симптомы иногда бывают выражены незначительно.

При неблагоприятном течении ангины возможно развитие местных и общих осложнений. Наиболее часто как местное осложнение наблюдается паратонзиллит, реже - парафарингит, однако он характеризуется крайне тяжелым течением. У маленьких детей ангина может привести к развитию заглоточного абсцесса. Среди общих осложнений, которые развиваются чаще после перенесенной стрептококковой ангины, вызванной B-гемолитическим стрептококком группы А, наиболее тяжелые - острая ревматическая лихорадка с последующим ревматическим поражением сердца и суставов и постстрептококковый гломерулонефрит.

Атипичные ангины

Язвенно-некротическая ангина (язвенно-пленчатая, ангина Симановского-Плаута-Венсана, фузоспирохетозная ангина) вызывается симбиозом веретенообразной палочки (Вас. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis). Из местных предрасполагающих факторов имеет значение недостаточный уход за полостью рта, наличие кариозных зубов, ротовое дыхание, способствующее высыханию слизистой оболочки полости рта.

Нередко заболевание проявляется единственным симптомом - ощущением неловкости, инородного тела при глотании. Часто причиной обращения к врачу выступает только жалоба на появившийся неприятный гнилостный запах изо рта (саливация умеренная). Лишь в редких случаях заболевание начинается с повышения температуры и озноба.
Обычно поражена одна миндалина, крайне редко наблюдается двусторонний процесс. Как правило, боль при глотании незначительна или полностью отсутствует, обращает на себя внимание неприятный гнилостный запах изо рта. Регионарные лимфатические узлы умеренно увеличены и при пальпации слегка болезненны.
Заслуживает внимания диссоциация: выраженные некротические изменения и незначительность общих явлений (отсутствие выраженных признаков интоксикации, нормальная или субфебрильная температура) и реакции лимфатических узлов.

Однако без лечения изъязвление обычно прогрессирует и в течение 2-3 нед может распространиться на большую часть поверхности миндалины и выйти за ее пределы - на дужки, реже на другие участки глотки. При распространении процесса вглубь могут развиться эрозивные кровотечения, перфорация твердого неба, а также разрушиться десны. Присоединение кокковой инфекции может изменить общую клиническую картину: появляется общая реакция, которая свойственна ангине, вызываемой гноеродными возбудителями, и местная реакция - гиперемия вблизи язв, сильная боль при глотании, саливация, гнилостный запах изо рта.
Вирусные ангины подразделяются на аденовирусные (возбудителем чаще выступают аденовирусы 3-го, 4-го, 7-го типа у взрослых и 1-го, 2-го и 5-го - у детей), гриппозные (возбудитель - вирус гриппа) и герпетические. Первые две разновидности вирусной ангины обычно сочетаются с поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей и сопровождаются респираторными симптомами (кашель, ринит, охриплость голоса), иногда при этом наблюдается конъюнктивит, стоматит, диарея.
Чаще других видов наблюдается герпетическая ангина, которую обозначают еще как везикулярную (пузырьковая, пузырьково-язвенная). Возбудители - вирус Коксаки типа А9, В1-5, вирус ECHO, вирус простого герпеса человека 1-го и 2-го типа, энтеровирусы, пикорнавирус (возбудитель ящура). Летом и осенью она может носить характер эпидемии, а в остальное время года проявляется обычно спорадически. Заболевание чаще наблюдается у детей младшего возраста.

Заболевание отличается высокой контагиозностью, передается воздушно-капельным, редко фекально-оральным путем. Инкубационный период составляет 2-5 дней, редко 2 нед. Характерно острое начало с повышением температуры до 39-40 °С, затрудняется глотание, появляется боль в горле, головная и мышечные боль, иногда бывают рвота и понос. В редких случаях, особенно у детей, возможно развитие серозного менингита. Вместе с исчезновением пузырьков, обычно к 3-4-му дню, нормализуется температура, уменьшаются и становятся менее болезненными регионарные лимфатические узлы.

Ангины при инфекционных заболеваниях

Дифтерия глотки наблюдается в 70-90% всех случаев дифтерии. Заболевание вызывает дифтерийная палочка - бацилла рода Corynebacterium diphtheriae, ее наиболее вирулентные биотипы, такие, как gravis и intermedius.

Источником инфекции выступает больной дифтерией или бактерионоситель токсигенных штаммов возбудителя. После перенесенного заболевания реконвалесценты продолжают выделять дифтерийные палочки, но у большинства из них в течение 3 нед носительство прекращается.

По распространенности патологического процесса выделяют локализованную и распространенную формы дифтерии; по характеру локальных изменений в глотке различают катаральную, островчатую, пленчатую и геморрагическую; в зависимости от тяжести течения - токсическую и гипертоксическую форму.

Инкубационный период длится 2-7, редко до 10 дней. При легких формах дифтерии преобладают местные симптомы, заболевание протекает как ангина. При тяжелых формах наряду с местными симптомами быстро развиваются и признаки интоксикации, обусловленные образованием значительного количества токсина и массивным поступлением его в кровь и лимфу. Легкие формы дифтерии наблюдаются обычно у привитых, тяжелые - у людей, у которых иммунная защита отсутствует.

При катаральной форме местные симптомы проявляются неяркой гиперемией с цианотичным оттенком, умеренной отечностью миндалин и небных дужек. Симптомы интоксикации при этой форме дифтерии глотки отсутствуют, температура тела нормальная или субфебрильная. Реакция регионарных лимфатических узлов не выражена. Диагностика катаральной формы дифтерии затруднена, так как отсутствует характерный признак дифтерии - фибринозные налеты. Распознать эту форму можно только с помощью бактериологического исследования. При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2-3 нед появляются изолированные парезы, обычно на мягком небе, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опасны в эпидемиологическом отношении.

Островгатая форма дифтерии характеризуется единичными или множественными островками фибринозных наложений серовато-белого цвета, появляющимися на поверхности миндалин вне лакун.

Налеты с характерной гиперемией слизистой оболочки вокруг них сохраняются в течение 2-5 дней. Субъективные ощущения в глотке слабо выражены, регионарные лимфатические узлы малоболезненны. Температура тела повышается до 37-38 °С, может отмечаться головная боль, слабость, недомогание.

Пленгатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани миндалины. Небные миндалины увеличены, гиперемированы, умеренно отечны. На поверхности их образуются сплошные налеты в виде пленок с характерной окаймляющей зоной гиперемии вокруг. Вначале налет может иметь вид полупрозрачной розовой пленки или паутинообразной сетки. Постепенно нежная пленка пропитывается фибрином и к концу первых (началу вторых) суток становится плотной, беловато-серого цвета с перламутровым блеском. Вначале пленка отходит легко, в дальнейшем некроз становится все более глубоким, налет оказывается нлотно спаянным с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточащую поверхность.

Токсигеская форма дифтерии глотки - довольно тяжелое поражение. Начало заболевания обычно острое: больной может назвать час, когда оно возникло. Характерен симптомокомплекс, позволяющий идентифицировать токсическую форму дифтерии еще до появления характерного отека подкожной жировой клетчатки шеи: выраженная интоксикация, отек глотки, реакция регионарных лимфатических узлов, болевой синдром.

Выраженная интоксикация проявляется повышением температуры тела до 39-40 °С, сохраняющейся на этом уровне более 5 сут, головной болью, ознобом, выраженной слабостью, анорексией, бледностью кожных покровов, адинамией. Больной отмечает боль при глотании, слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, открытую гнусавость, Пульс частый, слабый, аритмичный.

Отек глотки начинается с миндалин, распространяется на дужки, язычок мягкого неба, на мягкое и твердое небо, паратонзиллярное пространство. Отек диффузный, без резких границ и выбуханий. Слизистая оболочка над отеком интенсивно гиперемирована, с цианотичным оттенком. На поверхности увеличенных миндалин и отечного неба можно увидеть сероватую паутину или желеобразную полупрозрачную пленку. Налеты распространяются на небо, корень языка, слизистую оболочку щек. Регионарные лимфатические узлы увеличенные, плотные, болезненные. Если они достигают размеров куриного яйца, это свидетельствует о гипертоксической форме. Гипертоксическая молниеносная дифтерия представляет собой наиболее тяжелую форму, развивающуюся, как правило, у больных старше 40 лет, у представителей «неиммунного» контингента. Она характеризуется бурным началом с быстрым нарастанием тяжелых признаков интоксикации: высокой температурой, многократной рвотой, нарушением сознания, бредом, гемодинамическими расстройствами по типу коллапса. Одновременно развивается значительный отек мягких тканей глотки и шеи с развитием явлений фарингеального стеноза. Отмечается вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студневидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей.

Осложнения при дифтерии связаны со специфическим действием токсина. Наиболее опасными бывают осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы, которые могут возникать при всех формах дифтерии, но чаще при токсической, особенно II и III степени. Второе место по частоте занимают периферические параличи, которые обычно носят характер полиневритов. Они могут возникнуть и при абортивно протекающих случаях дифтерии, их частота составляет 8-10%. Наиболее часто наблюдается паралич мягкого неба, связанный с поражением глоточных ветвей блуждающего и языкоглоточного нерва. При этом речь принимает гнусавый, носовой оттенок, жидкая пища попадает в нос, небная занавеска вяло свисает, неподвижна при фонации. Реже наблюдаются параличи мышц конечностей (нижних - в 2 раза чаще), еще реже - параличи отводящих нервов, вызывающие сходящееся косоглазие. Утраченные функции обычно полностью восстанавливаются через 2-3 мес, реже - через более длительное время. У детей раннего возраста (а при тяжелом течении и у взрослых) тяжелым осложнением бывает развитие стеноза гортани и асфиксия при дифтерийном (истинном) крупе.

Ангина при скарлатине характеризуется лихорадочным состоянием, общей интоксикацией, мелкоточечной сыпью и изменениями в глотке, которые могут варьировать от катаральной до некротической ангины. Возбудителем скарлатины выступает токсигенный гемолитический стрептококк группы А. Передача инфекции от больного или бациллоносителя происходит, главным образом, воздушно-капельным путем, наиболее восприимчивы дети в возрасте от 2 до 7 лет. Инкубационный период составляет 1-12, чаще 2-7 дней. Заболевание начинается остро с подъема температуры, недомогания, головной боли и болей в горле при глотании. При выраженной интоксикации возникает повторная рвота.

Воспалительные изменения в глотке развиваются обычно еще до появления сыпи, часто одновременно с рвотой. Ангина при скарлатине - постоянный и типичный ее симптом. Характеризуется яркой гиперемией слизистой оболочки глотки («пылающий зев»), распространяющейся на твердое небо, где иногда наблюдается четкая граница зоны воспаления на фоне бледной слизистой оболочки неба.

К концу первых суток (реже на вторые сутки) болезни на коже появляется ярко-розовая или красная мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне, сопровождающаяся зудом. Она особенно обильна в нижней части живота, на ягодицах, в паховой области, на внутренней поверхности конечностей. Кожа носа, области губ, подбородка остается бледной, образуя так называемый носогубный треугольник Филатова. В зависимости от тяжести заболевания сыпь держится от 2-3 до 3-4 дней и дольше. Язык к 3-4-му дню становится ярко-красным, с выступающими на поверхности сосочками - так называемый малиновый язык. Небные миндалины отечны, покрыты серовато-грязным налетом, который в отличие от такового при дифтерии не носит сплошного характера и легко снимается. Налеты могут распространяться на небные дужки, мягкое небо, язычок, дно полости рта.

Коревая ангина. Возбудитель инфекции, вирус кори, распространяется воздушно-капельным путем. Наиболее опасен для окружающих больной в катаральный период болезни и в первый день появления сыпи. На 3-й день после появления сыпи контагиозность резко снижается, а после 4-го дня больной считается незаразным. Корь относят к детским инфекциям, ею чаще болеют дети в возрасте от 1 года до 5 лет; однако могут болеть люди в любом возрасте. Инкубационный период длится 6-17 (чаще 10) дней. В течении кори выделяют три периода: катаральный (продромальный), период высыпаний и пигментации. По выраженности симптомов болезни, в первую очередь интоксикации, различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение кори.

В продромальном периоде на фоне умеренной лихорадки развиваются катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей (острый ринит, фарингит, ларингит, трахеит), а также при знаки острого конъюнктивита. Однако нередко поражение глотки протекает в виде лакунарной ангины.
Вначале коревая энантема в виде красных пятен разнообразной величины появляется на слизистой оболочке твердого неба, а затем быстро распространяется на мягкое небо, дужки, миндалину и заднюю стенку глотки. Сливаясь, эти красные пятна обусловливают диффузную гиперемию слизистой оболочки рта и глотки, напоминающую картину банального тонзиллофарингитн.

Патогномоничный ранний признак кори, наблюдаемый зн 2-4 дня до начала высыпаний, представлен пятнами Филатова Коплика на внутренней поверхности щек, в области протока околоушной железы. Эти беловатые пятнышки величиной 1-2 мм, окруженные красным ободком, появляются в количестве 8-20 штук на резко гиперемированной слизистой оболочке. Они не сливаются друг с другом (слизистая оболочка словно обрызгана каплями извести) и исчезают спустя 2-3 дня.
В период высыпаний наряду с усилением катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей наблюдается общая гиперплазия лимфаденоидной ткани: припухают небные, глоточная миндалины, увеличиваются шейные лимфатические узлы. В ряде случаев в лакунах появляются слизисто-гнойные пробки, что сопровождается новым подъемом температуры.

Период пигментации характеризуется изменением цвета сыпи она начинает темнеть, приобретает коричневый оттенок. Сначала пигментация происходит на лице, затем на туловище и на конечностях. Пигментированная сыпь обычно держится 1-1,5 нед, иногда дольше, затем возможно мелкое отрубевидное шелушение. Осложнения кори в основном связаны с присоединением вторичной микробной флоры. Чаще всего наблюдается ларингит, ларинготрахеит, пневмония, отит. Отит представляется наиболее частым осложнением кори, возникает, как правило, в период пигментации. Обычно наблюдается катаральный отит, гнойный встречается сравнительно редко, однако при этом велика вероятность развития костного и мягкотканного некротического поражения среднего уха и перехода процесса в хронический.

Ангины при заболеваниях крови

Моноцитарная ангина (инфекционный мононуклеоз, болезнь Филатова, доброкачественный лимфобластоз) - острое инфекционное заболевание, наблюдающееся преимущественно у детей и лиц молодого возраста, протекающее с поражением миндалин, полиаденитом, гепатоспленомегалией и характерными изменениями крови. Большинство исследователей в настоящее время возбудителем мононуклеоза признают вирус Эпштейна-Барр.

Источником инфекции выступает больной человек. Заражение происходит воздушно-капельным путем, входные ворота представлены слизистой оболочкой верхних дыхательных путей. Болезнь относят к малоконтагиозным, передача возбудителя происходит только при тесном контакте. Продолжительность инкубационного периода составляет 4-28 (чаще 7-10) дней. Заболевание обычно начинается остро, хотя иногда в продромальном периоде отмечается недомогание, нарушение сна, потеря аппетита Для мононуклеоза характерна клиническая триада симптомов: лихорадка с ангиноподобными изменениями в глотке, аденоспленомегалия и гематологические изменения, такие, как лейкоцитоз с возрастанием числа атипичных мононуклеаров (моноцитов и лимфоцитов). Температура обычно колеблется около 38 °С, редко бывает высокой, сопровождается умеренной интоксикацией; повышение температуры наблюдается обычно в течение 6-10 дней. Температурная кривая может иметь волнообразный и рецидивирующий характер.

Характерно раннее увеличение регионарных (затылочных, шейных, поднижнечелюстных). а затем и отдаленных (подмышечных, паховых, абдоминальных) лимфатических узлов. Они обычно при пальпации имеют эластичную консистенцию, умеренно болезненны, не спаяны; покраснения кожи и других симптомов периаденита, как и нагноения лимфатических узлов, никогда не отмечается. Одновременно с увеличением лимфатических узлов На 2-4-е сутки заболевания наблюдается увеличение селезенки и печени. Обратное развитие увеличенных лимфатических узлов, печени и селезенки наступает обычно на 12-14-й день, к концу лихорадочного периода.

Важный и постоянный симптом мононуклеоза, на который обычно ориентируются в диагностике, - возникновение острых воспалительных изменений в глотке, главным образом со стороны небных миндалин. Небольшая гиперемия слизистой оболочки глотки и увеличение миндалин наблюдаются у многих больных с первых дней заболевания. Моноцитарная ангина может протекать в лакунарной, пленчатой, фолликулярной, некротической форме. Миндалины резко увеличиваются и представляют собой крупные, неровные, бугристые образования, выступающие в полость глотки и вместе с увеличенной язычной миндалиной затрудняющие дыхание через рот. Налеты грязно-серого цвета остаются на миндалинах в течение нескольких недель или даже месяцев. Они могут располагаться только на небных миндалинах, однако иногда распространяются на дужки, заднюю стенку глотки, корень нзыка, надгортанник, напоминая при этом картину дифтерии.

Наиболее характерные симптомы инфекционного мононуклеоза представлены изменениями со стороны периферической крови. В разгар болезни наблюдается умеренный лейкоцитоз и значительные изменения формулы крови (выраженный мононуклеоз и нейтропения с наличием ядерного сдвига влево). Увеличивается (иногда до 90%) число моноцитов и лимфоцитов, появляются плазматические клетки и атипичные мононуклеары, отличающиеся большим полиморфизмом размеров, формы и структуры. Эти изменения достигают максимума к 6-10-му дню заболевания. В период выздоровления содержание атипичных мононуклеаров постепенно уменьшается, их полиморфизм становится менее выраженным, плазматические клетки исчезают; однако этот процесс очень медленный и иногда затягивается на месяцы и даже годы.

Ангина при лейкозе. Острый лейкоз протекает под маской тяжелого инфекционного заболевания, поражающего преимущественно детей и людей молодого возраста. Клинически проявляется некротическими и септическими осложнениями вследствие нарушения фагоцитарной функции лейкоцитов, резко выраженным геморрагическим диатезом, тяжелой прогрессирующей анемией. Заболевание протекает остро, с высокой температурой.

Изменения со стороны миндалин могут возникать как в начале заболевания, так и в более поздних стадиях. В начальном периоде на фоне катаральных изменений и отечности слизистой оболочки глотки отмечается простая гиперплазия миндалин. В более поздних стадиях заболевание приобретает септический характер, развивается ангина, сначала лакунарная, затем - язвенно-некротическая. В процесс вовлекаются окружающие ткани, некроз может распространиться на небные дужки, заднюю стенку глотки, иногда на гортань. Геморрагический диатез, также характерный для острого лейкоза, может проявляться в виде петехиальной сыпи на коже, подкожных кровоизлияний, желудочных кровотечений. В терминальной фазе лейкоза на месте кровоизлияний нередко развиваются некрозы.

Изменения со стороны крови характеризуются высоким содержанием лейкоцитов (до 100-200х10ч/л). Однако наблюдаются и лейкопенические формы лейкоза, когда количество лейкоцитов снижается до 1,0-3,0х109/л. Наиболее характерным признаком лейкоза является преобладание в периферической крови недифференцированных клеток - различного рода бластов (гемогистиобласты, миелобласты, лимфобласты), составляющих до 95% всех клеток. Отмечаются изменения и со стороны красной крови: прогрессивно снижается число эритроцитов до 1,0-2,0х1012/л и концентрация гемоглобина; также уменьшается количество тромбоцитов.
Поражение миндалин, слизистой оболочки полости рта и глотки при хроническом лейкозе выражено не столь ярко. Диагноз хронического лейкоза основан на выявлении высокого лейкоцитоза с преобладанием незрелых форм лейкоцитов, на значительном увеличении селезенки при хроническом миелолейкозе и генерализованном увеличении лимфатических узлов при хрони ческом лимфолейкозе.

Ангина при агранулоцитозе. Агранулоцитоз (агранулоцитарная ангина, гранулоцитопения, идиопатическая или злокачественная лейкопения) - системное заболевание крови, характеризующееся резким уменьшением количества лейкоцитов с исчезновением гранулоцитов (нейтрофилы, базофилы, эозинофилы) и язвенно-некротическим поражением глотки и миндалин. Агранулоцитарная реакция гемопоэза может быть обусловлена различными неблагоприятными воздействиями (токсическими, лучевыми, инфекционными, системным поражением кроветворного аппарата).
Поражение глотки носит вначале эритематозно-эрозивный характер, затем быстро становится язвенно-некротическим. Оно может распространиться на мягкое небо, не ограничиваясь мягкими тканями и переходя на кость. Некротизированные ткани распадаются и отторгаются, оставляя глубокие дефекты. Процесс в глотке сопровождается выраженными болевыми ощущениями, нарушением глотания, обильным слюнотечением, гнилостным запахом изо рта. Гистологическая картина на участках поражения в глотке характеризуется отсутствием воспалительной реакции. Несмотря на наличие богатой бактериальной флоры, в очаге поражения нет лейкоцитарной воспалительной реакции и нагноения. Устанавливая диагноз агранулоцитоза и определяя прогноз заболевания, важно оценить состояние костного мозга, выявляемое при стернальной пункции.

Диагностика ангины

Физикальное обследование

Изменения в глотке, выявленные при мезофарингоскопии в первые дни заболевания, неспецифичны и сходны при многих заболеваниях, поэтому следует наблюдать больного в динамике.

Лабораторные исследования

Для уточнения диагноза необходимы лабораторные исследования: бактериологическое, вирусологическое, серологическое, цитологическое и др. Мазок берут с помощью стерильного тампона; материал доставляют в лабораторию в течение 1 ч (при больших сроках необходимо использовать специальные среды). До забора материала не следует полоскать рот или использовать дезодорирующие средства как минимум 6 ч. При правильной технике забора материала чувствительность метода достигает 90%, специфичность - 95-96%.
Наличие В-гемолитического стрептококка подтверждается также при определении анти-О-стрептолизина и других антител.
Клинический анализ крови позволяет диагностировать ангину, в том числе при заболеваниях крови.
При катаральной ангине реакция со стороны крови незначительна: нейтрофильный лейкоцитоз (7-9х109/л), в формуле крови незначительный палочкоядерный сдвиг влево, СОЭ до 18-20 мм/ч.
При фолликулярной ангине отмечается нейтрофильный лейкоцитоз (12-15х109/л), умеренный палочкоядерный сдвиг влево, возможно увеличение СОЭ до 30 мм/ч. Как правило, увеличены и болезненны при пальпации регионарные лимфатические узлы, особенно ретромандибулярные.
При вирусной ангине наблюдают небольшой лейкоцитоз, но чаще легкую лейкопению, незначительный сдвиг формулы крови влево.

Инструментальные исследования

Основа диагностики - фарингоскопия. При катаральной ангине определяется разлитая гиперемия миндалин, иногда распространяющаяся на дужки, которые нередко отечны. Миндалины умеренно (иногда значительно) отечны, налетов нет. Мягкое небо и слизистая оболочка задней стенки глотки не изменены, что позволяет дифференцировать эту форму ангины от фарингита.
Фарингоскопически для фолликулярной ангины характерна разлитая гиперемия, инфильтрация, отечность небных миндалин, дужек и мягкого неба. На поверхности миндалин видны многочисленные округлые, несколько возвышающиеся над поверхностью желтовато-белые точки величиной 1-3 мм. Это просвечивающие через слизистую оболочку нагноившиеся фолликулы миндалин, которые на 2-4-й день болезни обычно вскрываются с образованием быстро заживающего дефекта (эрозии) слизистой оболочки.
При лакунарной ангине сначала видны разнообразной формы желтовато-белого цвета мелкие налеты, обычно исходящие из устьев лакун. В дальнейшем эти островки налета сливаются и образуют пленки, иногда распространяющиеся на всю поверхность миндалины, но не выходящие за ее пределы. Налет сравнительно легко снимается, не оставляя кровоточащей поверхности. При любой ангине с налетами на поверхности небных миндалин, а особенно в тех случаях, если налеты распространяются за пределы миндалин, в обязательном порядке следует исключить вероятность развития дифтерии глотки.
Местные проявления ангины Симановского-Плаута-Венсана выступают в виде двух форм: редкой дифтероидной и значительно более частой язвенно-пленчатой. При дифтероидной форме миндалина увеличена, гиперемирована и покрыта грязным серовато-белым налетом, сходным с дифтерийным, но легко снимаемым. Под налетом обнаруживают кровоточащую эрозию, быстро покрывающуюся пленкой. При язвенно-пленчатой форме чаще в области верхнего полюса миндалины появляется серовато-желтый налет, легко снимающийся и не имеющий тенденции к распространению на окружающие ткани. Под ним обнаруживают изъязвление со слегка кровоточащей поверхностью. Некроз прогрессирует, и вскоре в толще миндалины видна кратерообразная язва с неровными краями, покрытыми грязно-серым налетом.
Фарингоскопия при вирусной ангине на мягком небе, небных дужках, язычке, реже на миндалинах и задней стенке глотки выявляет мелкие, величиной с булавочную головку, красноватые пузырьки. Через несколько дней пузырьки лопаются, оставляя после себя поверхностные, быстро заживающие эрозии, или же подвергаются обратному развитию без предшествующего нагноения.

Дифференциальная диагностика ангины

В диагностике ангины важную роль играет анамнез больного, в котором указывают контакты с инфекционным больным, а также бактериологическое исследование материала с поверхности миндалин. Следует учитывать также реакцию организма и специфические признаки, присущие тому или иному инфекционному заболеванию: высыпания, налеты, реакция регионарных лимфатических узлов и т.д. Ангина может наблюдаться при брюшном и сыпном тифе, краснухе, ветряной и натуральной оспе, сифилисе и туберкулезе. В ряде случаев следует исключить новообразование миндалины.

Лечение ангины

Показания к госпитализации

Как правило, лечение проводят амбулаторно, изолируя больного в домашних условиях. При тяжелых формах ангины, особенно при появлении налетов на миндалинах, пациента госпитализируют в инфекционное отделение.

Немедикаментозное лечение

В первые дни назначают строгий постельный режим, а затем - домашний с ограничением физической активности, что важно для предупреждения осложнений. Больному необходимо выделить отдельную посуду, полотенце, максимально ограничить контакт с окружающими, особенно с детьми. Рекомендуют обильное питье (фруктовые соки, чай с лимоном, настой шиповника, боржоми и пр.), щадящую, нераздражающую, преимущественно молочно-растительную диету, богатую витаминами.

Медикаментозное лечение

Основу медикаментозного лечения ангины составляет системная антибактериальная терапия. В амбулаторных условиях антибиотик обычно назначают эмпирически. Предпочтение отдают препаратам пенициллинового ряда, так как В-гемолитический стрептококк обладает наибольшей чувствительностью именно к пенициллинам. В качестве препарата выбора при стрептококковом тонзиллите назначают феноксиметилпенициллин (по 0,5 г каждые 6 ч, принимают внутрь за час до еды). Курс лечения составляет не менее 10 дней.

Широко применяют амоксициллин, характеризующийся высокой биодоступностью (до 93%), которая не зависит от приема пищи, и улучшенной переносимостью. Амоксициллин медленнее выводится из организма; достаточно принимать его три, а в некоторых случаях и два раза в сутки. Широко используется его лекарственная форма «Флемоксин Солютаб»*, взрослым по 500 мг 2 раза в сутки до или после приема пищи. Допустимо использование препарата во время беременности, так как его негативное влияние на плод проявляется минимально.

При тяжелом течении ангины, а также при рецидивировании заболевания предпочтение отдают ингибиторзащищенным пенициллинам (амоксициллин + клавулановая кислота по 0,625-1,0 г каждые 8-12 ч, лучше во время еды).

При аллергии к пенициллинам к числу альтернативных антибиотиков, применяемых для лечения стрептококком тонзиллита, относятся макролиды.

Из группы макролидов применяют азитромицин и кларитро* мицин, которые не разрушаются в желудке. В миндалинах быстро создается высокая концентрация препарата, которая во много pn:i превышает плазменные концентрации. Отмечают хорошую переносимость макролидов у детей и взрослых, побочные эффекты при их применении встречаются крайне редко. Для лечения ангины и обострения хронического тонзиллита применяют также другие макролиды: спирамицин - по 3 млн ME 2 раза в сутки, рокситромицин - по 150 мг 2 раза в сутки; мидекамицин - по 400 мг 3 раза в сутки. Указанные макролиды применяются в те чение 10 дней.

Антибиотики цефалоспоринового ряда (цефалексин, цефуроксим) также применяют для лечения ангины. Эти препараты располагаются на третьем месте по частоте назначения,

Наиболее широким спектром антибактериальной активности обладают карбапенемы (имипенем, меропенем), поэтому эти антибиотики выступают как средство эмпирической терапии при наиболее тяжелых осложнениях воспалительных заболеваний глотки.

Одновременно с антибактериальной терапией целесообразно назначать антигистаминные препараты, витамины, особенно С и группы В.
Для местного воздействия широко используют антибиотик фузафунгин (выпускается в виде аэрозольного препарата «Биопарокс»* для ингаляций через рот каждые 4 ч), обладающий широким спектром антимикробного действия и одновременно оказывающий противовоспалительный эффект. При катаральной ангине лечения ингаляциями фузафунгина может быть достаточно, при тяжелых формах ангины этот препарат используют как вспомогательный, при этом обязательна системная антибиотикотерапия.
Можно в качестве местного средства рекомендовать антисептик стопангин*. Местно применяют также стрепсилс плюс* в виде спрея, включающий два антисептических компонента (дихлорбензиловый спирт и амилметакрезол) и аппликационный анестетик лидокаин.

Назначают также полоскание глотки 5-6 раз в течение дня теплым раствором нитрофурала в разведении 1:5000, соды (1 чайная ложка на стакан воды), отварами трав (шалфей, ромашка, календула и др.), 0,01% раствором мирамистина*, водорода пероксида (две столовые ложки 3% раствора на стакан воды) и др.
Для повышения местной и общей резистентности организма используют иммуномодуляторы, в том числе имудон-лизатов бактерий смесь. Препарат содержит лизаты основных возбудителей заболеваний полости рта и глотки. Принимают по одной таблетке, рассасывая во рту, 5 раз в день в течение недели, затем продолжают по одной таблетке 3 раза в день еще неделю).

Фитопрепарат тонзилгон* оказывает противовоспалительное, иммуностимулирующее действие, повышает фагоцитарную активность макрофагов и гранулоцитов, увеличивает скорость разрушения фагоцитированных микроорганизмов. Взрослым назначают по 25 капель 5 раз в сутки, грудным детям - по 5 капель. После исчезновения острых проявлений заболевания кратность приема сокращают до 3 раз в сутки; курс - до 4-6 нед. Среди местных средств - согревающий компресс на подчелюстную область, который следует менять каждые 4 ч.

При лечении ангины Симановского-Плаута-Венсана имеет значение уход за полостью рта, санация кариозных зубов и околодесневых карманов, нередко являющихся очагами фузоспириллеза. Назначают нераздражающую и богатую витаминами диету. Ежедневно производят осторожное очищение язвы от некротических масс и обработку ее антисептиками. Назначают полоскание 4-5 раз в день раствором водорода пероксида (1-2 столовые ложки 3% раствора на стакан воды), калия перманганата в разведении 1:2000, этакридина в разведении 1:1000. Язвенную поверхность обрабатывают 5% настойкой йода, 1% спиртовым раствором метиленового синего*, тушируют 10% раствором серебра нитрата.

При грибковой ангине необходимо отменить антибиотики, предпринять меры, позволяющие повысить общую и местную резистентность организма. Назначаются витамины группы В, С и К. Рекомендуют рассасывать во рту по 1-2 таблетки с деквалиния хлоридом каждые 3-5 ч. Пораженные участки слизистой оболочки смазывают растворами натамицина. тербинафина, батрафена, 2% водными или спиртовыми растворами анилиновых красителей - метиленового синего и генцианового фиолетового, 5% раствором серебра нитрата. Для системной противогрибковой терапии применяют флуконазол в капсулах по 0,05-0,1 г один раз в сутки в течение 7-14 дней, итраконазол в капсулах по 0,1 г 1-2 раза в сутки в течение 3 нед.

При вирусной ангине рекомендуют орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания. Противовирусные препараты назначают обычно при герпетическом поражении. Применяют ацикловир по 0,2 г в таблетках 3-5 раз в сутки в течение 5 дней, тилорон по 0,125 г в таблетках два раза в сутки в первые 2 дня, затем по одной таблетке каждые 48 ч в течение недели. Показана также симптоматическая и общеукрепляющая терапия.
При инфекционной ангине (дифтерия, корь, скарлатина и др.) проводят лечение основного заболевания под наблюдением инфекциониста; ангину у больного с заболеванием крови лечит гематолог.

После устранения местных и общих проявлений заболевания следует выждать 2-3 дня, прежде чем дать разрешение приступить к работе. В последующие 3-4 нед рекомендуется соблюдать щадящий режим: ограничить физическую нагрузку, избегать переохлаждения.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят, если диагностируют флегмонозную ангину (интратонзиллярный абсцесс). Лечение заключается в широком вскрытии абсцесса. При рецидиве, который наблюдается довольно часто, показана тонзиллэктомия.

Дальнейшее ведение

В течение 3 нед после клинического выздоровления пациенту, перенесшему ангину, показан прием комплексных витаминных препаратов (витамины С, A, D, группы В и др.), в ряде случат рекомендуют применение топических иммуномодуляторов (имудон*).

После стрептококковой ангины необходимо выполнить ЭКГ-исследование, сделать клинический анализ крови, мочи. Показаны консультации ревматолога, терапевта, при наличии соответствующих жалоб - нефролога. Затем для исключения хронического тонзиллита проводится осмотр оториноларингологом. Необходимо учитывать, что раньше чем через 3 нед при мезофарингоскопии дифференцировать остаточные явления ангины и местные признаки хронического тонзиллита сложно.

Прогноз при ангине

Благоприятен при своевременно начатом и проведенном в полном объеме лечении. В противном случае возможно развитие местных или общих осложнений ангины, формирование хронического тонзиллита. Срок нетрудоспособности больного в среднем равен 10-12 дням.