Большая часть меланом кожи проходит длительную фазу поверхностного роста, и в таких случаях пигментные пятна, принимаемые за невусы, с самого начала являются медленно текущими меланомами. Выявлен ряд факторов, способствующих развитию меланомы. У каждого третьего больного в анамнезе имеется указание на травму пигментного образования. Повышенная солнечная радиация также провоцирует развитие меланомы. Важное значение имеет гормональная стимуляция. Беременность отягощает течение процесса, ускоряет метастазирование. У кастрированных по какому-либо поводу мужчин и женщин меланом не наблюдается. Меланома кожи может возникнуть в любом возрасте, но чаще бывает у лиц 30-50 лет. На этот возраст приходится до 47 % больных. Женщины и мужчины болеют одинаково часто. У мужчин меланома чаще возникает на туловище и верхних конечностях, у женщин - на голове, шее и нижних конечностях. У 87-90 % больных поражается кожа, у 7 % меланома локализуется в глазу, у 1 % - в прямой кишке и у 2 % первичный очаг остается невыясненным. У 20-25 % больных опухоль возникает на неизмененной коже. Более чем у половины больных меланома возникает из приобретенных, реже врожденных пигментных невусов.
Клиника меланомы
Клиника меланомы довольно разнообразна. Внешний вид опухоли может быть различным. Поверхность ее бывает плоской, полушаровидной, бугристой, зеркальноблестящей или покрыта язвами и корочками. Консистенция может быть плотная или эластичная. Пигментация равномерная или пятнистая, цвет розовый, коричневый, серый, черный, фиолетовый. При активизации невуса и переходе его в меланому наблюдаются следующие симптомы: 1) быстрый рост невуса и его уплотнение; 2) усиление или уменьшение пигментации; 3) гиперемия вокруг невуса; 4) зуд, жжение, покалывание; 5) появление трещин, кровоточивость. К более поздним симптомам относят появление сателлитов или лучистого разрастания. Метастазирование при меланомах крайне разнообразное. В начале обычно наблюдаются метастазы в регионарные лимфатические узлы - почти у 50 % мужчин и у 37 % женщин. Примерно у 50 % больных наблюдаются вторичные метастатические узлы в коже. Печень поражается у 62 % больных, легкие - у 67 %, кости - у 50 %, сердце - у 44 %, желудок - у 41 %, головной мозг - у 38 %.Диагностика меланомы
Диагностика меланомы основывается на изучении анамнеза, предшествующих изменений кожи, вида бывшего невуса, внешнего вида опухоли, состояния лимфатических коллекторов. Исследование с помощью радиоактивного фосфора в 60-70 % случаев дает правильный ответ. Сочетание термографии с индикацией радиоактивным фосфором позволяет установить правильный диагноз у 86 % больных. Для диагностики исследуют также накопление меланина и меди в моче. Цитологическую диагностику с помощью мазков-отпечатков проводят при изъязвлении опухоли. Пункция опухоли при отсутствии изъязвления недопустима. Уточняющая диагностика в целях определения распространенности опухоли и выбора адекватного лечения включает рентгенологические, ультразвуковые, радионуклидные методы обследования легких, печени, головного мозга и других органов и систем.
Классификация меланомы
В настоящее время единой классификации меланомы не существует. Большинство клиницистов используют в повседневной практике классификацию Кларка, которая учитывает глубину инвазии опухоли.
Различают 5 уровней инвазии:
I уровень - опухоль располагается в эпидермисе, что соответствует меланоме in situ;
II уровень - опухоль проникает через базальную мембрану, основная ее масса находится в сосочковом слое дермы;
III уровень - опухоль инфильтрирует до сетчатого слоя дермы;
IV уровень - инвазия опухолевых клеток в сетчатый слой дермы (на уровне потовых желез);
V уровень - инвазия опухоли за пределы дермы в подкожную основу.
Сведения о степени инфильтративного роста могут быть получены с помощью
методики Бреслоу на основании измерения толщины (в миллиметрах) первичной опухоли, которая вошла в классификацию по системе pTNM.
Классификация по системе pTNM pT
IS
- carcinoma in situ;
pT - атипичная меланотическая гиперплазия
(незлокачественная) - I уровень (по Кларку);
рТ
0
- первичная опухоль не определяется;
pT
1
- опухоль толщиной не более 0,75 мм (II уровень);
рТ
2
- опухоль толщиной 0,75-1,5 мм (III уровень);
рТ
3
- опухоль толщиной 1,5-4 мм (IV уровень);
рТ
4
- опухоль толщиной более 4 мм (V уровень) и (или) выявляемые сателлиты в пределах2 см от первичной опухоли.
N - регионарные лимфатические узлы:
N
0
- нет признаков поражения лимфатических узлов;
N
1
- метастазы диаметром до 3 см в регионарных лимфатических узлах;
N
2
- метастазы диаметром более 3 см в регионарных лимфатических узлах и (или) промежуточные подкожные метастазы;
N
X
- недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.
М -отдаленные метастазы:
М
0
- нет признаков отдаленных метастазов;
M
1
- имеются отдаленные метастазы Поражены лимфатические узлы, не являющиеся регионарными для данной области расположения первичной опухоли, или имеется множественное метастатическое поражение кожи и подкожной основы.
Группировка по стадиям:
стадия I - pT
1
N
0
М
0
, рТ
2
N
0
М
0
;
стадия II - рТ
3
N
0
М
0
;
стадия III - рТ
4
N
0
М
0
, любая категория pT N
1-2
M
0
;
стадия IV - любая категория рТ, любая категория N М,.