Невральные амиотрофии

ссылки Поражение периферического мотонейрона может возникнуть в результате страдания тела его (клетки передних рогов спинного мозга) или аксона. Аксональные поражения могут быть наследственно-дегенеративными и их определяют как хроническая прогрессирующая полинейропатия, а также - результатом инфекционно-аллергического, токсического или обменного процессов.
Наиболее известными из хронических прогрессирующих наследственных полинейропатий являются невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута, интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта, синдром Русси-Леви, болезнь Рефсума.
Имеются также различные более редкие формы невральных амиотрофий.

Невральная амиотрофия Шарко-Мари-Тута

Болезнь Шарко-Мари-Тута, или прогрессирующая перонеальная мышечная атрофия, описана в 1886 г.
Заболевание относится к группе наследственных страданий, передается по аутосомно-доминантному типу с довольно высокой пенетрантностью и вариабельной экспрессивностью. В семье больных с развернутой формой заболевания могут встречаться больные с очень слабо выраженными признаками, например только с выпадением ахилловых рефлексов или полой стопой.
Начало заболевания чаще на втором десятилетии жизни, но первые признаки могут появиться и раньше - в 5-8 лет. Выражаются они развитием слабости в мышцах перонеальной группы и передней большеберцовой мышце. Постепенно формируется отвисающая стопа. Одновременно с парезами развивается гипотрофия в мелких мышцах и в мышцах голени. В классических случаях ноги у больных сравнивают с «опрокинутыми бутылками» или с «ногами страуса». Рано выпадают ахилловы рефлексы. Постепенно, сравнительно медленно, заболевание прогрессирует, парезы и атрофии распространяются на дистальные отделы рук и более проксимальные отделы ног. Гипотрофия обычно не распространяется выше нижней трети бедра, в таких случаях имеется так называемый симптом галифе. В далеко зашедших стадиях парезы могут быть значительно выражены, однако обездвиженности у больных практически не наблюдается. Сухожильные рефлексы угасают не только на ногах, но и на руках, брюшные рефлексы обычно сохранены. Примерно в 2/3 всех случаев отмечается снижение чувствительности по дистальному типу. Редко степень нарушения ее бывает резко выраженной. При раннем развитии процесса отмечаются более массивные деформации стоп, которые именуются «стопой Фридрейха». Помимо симптомов периферической нейропатии, у больных иногда выявляются нистагм, тремор рук.

Клиника амиотрофии Шарко-Мари-Тута

Клиническая симптоматика достаточно вариабельна, она "различается как по срокам появления первых симптомов, так и по быстроте их нарастания и степени генерализации. Описано начало заболевания с поражения верхних конечностей с последующим распространением на нижние [Thomas, 1975].
Наряду с классической картиной поражения периферических нервов описаны различные симптомы страдания спинного и головного мозга. Так, наблюдаются случаи с заинтересованностью клеток передних рогов спинного мозга, что клинически проявляется асимметрией поражения, участием мышц проксимальных отделов, наличием фасцикуляций. ЭМГ в этих наблюдениях констатирует увеличение амплитуды суммационного потенциала действия, потенциалы фибрилляций. Имеются описания, где клиническая картина аксонального поражения сочеталась с вовлечением центрального мотонейрона. У больных отмечалось повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки. Нередко сочетание перонеальной амиотрофии с атрофией зрительного нерва, легкими признаками поражения мозжечка.

Диагностика амиотрофии Шарко-Мари-Тута

Наиболее важным методом параклинических исследований для диагностики невральной амиотрофии Шарко-Мари-Тута является исследование скорости проведения возбуждения по нервному стволу. В тяжелых случаях скорость проведения по большеберцовому нерву вообще не определяется, по срединному нерву может снижаться до 20-15 м/с при норме - 65 м/с. Биохимические методы исследования не выявляют особой патологии - уровень ферментов (в том числе КФК) остается в пределах нормы, обмен креатина существенно не меняется.
При биопсии мышц находят типичную картину денервации с явлениями «пучковой атрофии» мышечных волокон. Достаточно характерно наличие гипертрофированных волокон, причем почти в 75% случаев гипертрофия касается волокон I типа. Наряду с вышеуказанными явлениями при хронической прогрессирующей полинейропатии выявляется некроз, фагоцитоз и изредка фиброз. Биопсия нервного ствола выявляет сегментарную демиелинизацию.
Патогенез заболевания неизвестен. Предполагается специфический генетический блок образования миелина в периферических нервах. Имеется сосудистая гипотеза патогенеза невропатии при болезни Шарко - Мари.

Лечение амиотрофии Шарко-Мари-Тута

Лечение при полиневропатии Шарко - Мари - Тута сводится к применению витаминов группы В, препаратов, улучшающих нервно-мышечную передачу (галантамин, нивалин, стефаглобрин, секуринин). Можно рекомендовать препарат аденил (аденозин-монофосфат) в виде внутримышечных инъекций по 50-100 мг в день в течение месяца. Показаны курсы массажа, ЛФК, физиотерапевтические процедуры, бальнеотерапия (электрофорез прозерина или галантамина, ультразвук, радоновые ванны).
При систематическом проведении повторных курсов комплексного лечения удается стабилизировать или замедлить течение процесса. Описаны спонтанные ремиссии. Важен правильный выбор профессии.

Интерстициальная гипертрофическая невропатия Дежерина-Сотта

Данная форма невропатии описана в 1893 г. Dejerine и Sottas у 2 сибсов, родившихся от здоровых родителей. Встречается очень редко. Заболевание развивается в раннем детском возрасте, характеризуется медленным прогрессированием как двигательных, так и чувствительных симптомов поражения периферических нервов.

Клиника интерстициальной гипертрофической невропатии Дежерина-Сотта

Клиническая картина очень напоминает таковую при невропатии Шарко -Мари. Отмечаются дистальные парезы рук и ног с атрофиями, выпадением сухожильных рефлексов. Иногда определяются фибриллярные подергивания. Нарушения чувствительности по типу «перчаток» и «чулок» могут варьировать в интенсивности. Иногда наблюдаются стреляющие боли. В некоторых случаях находят нистагм, легкие атактические расстройства. Деформации стоп и позвоночника не типичны для данной формы, но могут и встречаться. Характерной особенностью невропатии Дежерина - Сотта является утолщение нервных стволов в результате пролиферации шванновских клеток.
Патоморфологические изменения заключаются (помимо гипертрофии шванновских клеток) в разрастании соединительной ткани, отложении мукоподобного вещества между нервными волокнами в периферических нервах, а иногда в задних корешках. В отдельных случаях находят умеренные дегенеративные изменения в задних канатиках спинного мозга и в спиномозжечковых путях.
Патогенез заболевания неизвестен. Дифференциальный диагноз необходимо проводить с невральной амиотрофией Шарко - Мари, нейрофиброматозом, нейропатической формой первичного амилоидоза, узелковым периартериитом, синдромом Русси -Леви, болезнью Рефсума, липидозами. Важное значение имеет биопсия кожного нерва.
Лечение симптоматическое.

Синдром Русси - Леви

Разные авторы описывали это заболевание или в разделе атипичная атаксия Фридрейха или невральная амиотрофия Шарко - Мари. Как самостоятельное заболевание впервые описано в 1926 г. Roussy и Levy у 7 больных, позднее названо «hereditary areflexic dystasia».
Авторы подчеркивали, что от невральной амиотрофии его отличает отсутствие значительных атрофий, а от болезни Фридрейха - отсутствие нистагма, дизартрии, а также тенденция к стационарному течению и даже некоторому регрессу в зрелом возрасте.

Клиника синдрома Русси - Леви

Начало заболевания обычно в детском возрасте, но иногда и у взрослых. Ведущими симптомами являются «полая стопа», отсутствие сухожильных рефлексов на ногах и снижение их на руках. Отмечаются нерезко выраженные гипотрофии мышц голеней и мелких мышц кистей, особенно мышц возвышения I и V пальцев. Чувствительность снижена в дистальных отделах, несколько грубее страдает мышечно-суставное чувство в ногах. В отдельных случаях находят симптом Бабинского. Имеется нарушение статики и ходьбы по типу сенситивной атаксии, легкий тремор при пальценосовой и пяточно-коленной пробах, неловкость рук при выполнении тонких движений, иногда нистагм. Помимо деформации стопы, может иметь место кифосколиоз.
Синдром Русси - Леви - редко встречающееся заболевание. Описаны семьи с четким аутосомно-доминантным наследованием. В литературе имеется описание семьи, в 4 поколениях которой было 12 больных с началом заболевания в 5-7 лет, прогрессирующей деформацией стоп, с умеренными дистальными мышечными атрофиями и легкой непрогрессирующей спиноцеребеллярной атаксией.
Из параклинических методов исследования следует отметить определение скорости проведения возбуждения по нервному стволу, которое выявляет ее снижение. При патоморфологическом исследовании находят уменьшение в объеме спинного мозга, атрофию корешков пояснично-крестцового отдела, дегенерацию задних канатиков, пирамидного и мозжечковых путей, дегенерацию межпозвоночных ганглиев. На вскрытии SpiПег (1910) было найдено уменьшение количества волокон во всех периферических нервах, а также потеря части клеток Беца в парацентральной дольке.
Патогенез заболевания неизвестен.
Лечение - симптоматическое.

Синдром Рейли - Дея

Синдром Рейли -Дея (Riley - Day) - редко встречающееся заболевание, которое известно как семейная дизавтономия, относится к числу наследственных с аутосомно-рецессивным типом передачи.
Клиническая симптоматика проявляется при рождении ребенка. Имеются затруднения при кормлении, частые рвоты, недостаточное образование слюны, атрофия сосочков языка. Характерно нарушение терморегуляции вследствие ангидроза (страдает теплоотдача) с гиперпирексией при физической нагрузке и повышении температуры окружающей среды. Нарушено также слезоотделение. Типична сухожильная арефлексия и нечувствительность к болевым раздражениям. Могут наблюдаться другие пороки развития, деформация скелета, в частности кифосколиоз.
В основе заболевания лежит врожденная патология периферических нервов (соматических и вегетативных), задних корешков и симпатических ганглиев i[Aguayo et al., 1971].

Болезнь Рефсума

В 1945 г. Refsum описал 5 сибсов в двух норвежских семьях с кровным родством родителей, где основным проявлением заболевания были мозжечковые симптомы и синдром хронического полиневрита. Заболевание встречается редко.

Клиника болезни Рефсума

Начало болезни Рефсума чаще в детском возрасте (4-7 лет), однако возможно возникновение первых симптомов на втором и третьем десятилетии жизни. Как правило, прогрессирование заболевания медленное, длительный период симптомы могут оставаться стационарными, вместе с тем наблюдаются случаи сравнительно быстрого нарастания тяжести процесса с тяжелыми экзацербациями и неполными спонтанными ремиссиями. Возможна внезапная смерть в результате поражения сердца.
Неврологическая картина характеризуется дистальными парезами, больше в ногах, с выраженными расстройствами чувствительности по типу «перчаток» и «чулок». Рано угасают сухожильные рефлексы. Атрофии мышц иногда достигают значительных степеней. Болевой синдром не является постоянным признаком болезни, но при подостром течении или в период экзацербации может быть резко выраженным.Второй группой симптомов являются мозжечковые расстройства - скандированная речь, статическая и динамическая атаксия, которая усиливается при прогрессировать нарушения проприоцептивной чувствительности.
Типичен тремор головы, иногда и туловища.
Характерным признаком заболевания является раннее развитие глухоты вследствие поражения слухового нерва; у детей может наступить мутизм. Часто имеются разные поражения органа зрения - атипичный пигментный ретинит с гемералопией и концентрическим сужением поля зрения, атрофия зрительных нервов, катаракта, изменение зрачков. Иногда имеет место аносмия.
В большинстве клинических описаний указывается на наличие кожных изменений - выраженная сухость, иногда тяжелый ихтиоз. Наблюдаются костные аномалии (деформация стоп, сколиоз). Нередко страдает сердечная мышца, соответственно имеются изменения на ЭКГ, иногда выявляется патология почек. Как правило, нарушается интеллект до стадии дебильности или имбецильности.

Диагностика болезни Рефсума

В крови и моче находят высокое содержание фитановой кислоты. В спинномозговой жидкости почти постоянно определяется белково-клеточная диссоциация. Электрофизиологическое обследование выявляет резкое замедление скорости распространения возбуждения по нервному стволу. Биопсия нервных стволов обнаруживает демиелинизацию с коллагеновым склерозом. На вскрытии находят уплотнение мягких мозговых оболочек с накоплением жировых макрофагов, дегенерацию периферических нервов, изменение клеток передних рогов спинного мозга, отложение жира в бледном шаре, дегенерацию оливомозжечковых путей. При электронно-микроскопическом исследовании печени установлены изменения в лизосомах печеночных клеток.

Патогенез болезни Рефсума

Заболевание относится к редким наследственным дегенерациям с установленным первичным биохимическим дефектом, В 1963 г. Кепп и Kahlke обнаружили у больных повышение фитановой (3, 7, 11, 15-тетрагексадекановой) кислоты в моче, сыворотке крови, печени и почках. В настоящее время считают, что при болезни Рефсума имеется дефект альфаокисления жирных кислот. Так как фитанат входит в состав лецитиновой молекулы, которая является составной частью миелина, предполагают, что накопление перенасыщенной фитанатом лецитиновой молекулы разрушает плотность миелина и приводит к его нестабильности и в дальнейшем к демиелинизации нервных волокон.

Дифференциальный диагноз болезни Рефсума

Дифференциальный диагноз проводится с хронической формой полирадикулоневрита Гийена - Барре, с синдромом Русси - Леви, с полинейропатией в результате первичного амилоидоза, акантоцитозом, другими метаболическими полинейропатиями.

Лечение болезни Рефсума

Лечение состоит в соблюдении диеты с резким ограничением фитола [Lundberg, 1972]. Отмечается улучшение клинического состояния, увеличение скорости проведения возбуждения по нерву и уменьшение содержания белка в спинномозговой жидкости. При резко выраженном повышении уровня фитановой кислоты рекомендуется плазмаферез.

Акантоцитоз - болезнь Бассена-Корнцвейга

Описана впервые в 1950 г. Это редкое заболевание наследственного характера, передается по аутосомно-рецессивному типу. Преимущественно встречается в еврейских семьях с близкородственным браком.
Наблюдается нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта в виде жировой диареи в возрасте от 6 нед до 2 лет. Неврологические симптомы появляются в возрасте 5-12 лет - постепенно развивается атактический синдром смешанного типа (спиномозжечковый) в виде неустойчивости при ходьбе, интенционного дрожания, а также мышечная слабость, сухожильная арефлексия, полиневритичеекий тип расстройства чувствительности; особенно страдают мышечно-суставное чувство и вибрационная чувствительность. Иногда определяются симптом Бабинского, дизартрия, фибрилляции в языке [Farmer, 1975]. Скорость проведения возбуждения по нервным стволам снижена [Fridricksen et al., 1972]. Спинномозговая жидкость без изменений.
Находят также различные аномалии развития - эпикант, высокое небо, низкую границу оволосения на шее, маленькие уши, сколиоз, тонкие руки и ноги, полую стопу. Нередко отмечается снижение остроты зрения в связи с пигментным ретинитом, концентрическое сужение полей зрения, скотомы, страбизм. Со стороны внутренних органов - нарушение сердечного ритма. Патогномоничным симптомом является неправильная форма эритроцитов, которые имеют неровные зазубренные края (акантоцитоз).
Патогенез заболевания связывают с нарушением обмена бета-липопротеинов, уровень которых в крови резко снижен. Понижен также уровень холестерола сыворотки, а также фосфолипидов и витамина А. Нарушено всасывание жира в кишечнике.
Дифференциальный диагноз проводят с болезнью Фридрейха, синдромом Русси - Леви, с болезнью Рефсума.

Лечение акантоцитоза

Специфического лечения не существует. Рекомендуется ограничение жиров в пище, витамин B12, аденил.

Прочие полинейропатии

Синдром прогрессирующей полинейропатии может развиться в результате первичного амилоидоза. Первичный амилоидоз встречается как спорадический (эссенциальный), так и в виде семейного заболевания с аутосомно-доминантным типом наследования. Начало клинических проявлений отмечается в возрасте 25-35 лет, нередко поражаются вначале вегетативные волокна, что приводит к таким нарушениям, как импотенция, атония мочевого пузыря, постуральная гипотензия. В дальнейшем, как правило, при нейропатической форме амилоидоза появляется дистальная гипестезия в нижних конечностях, затем развиваются двигательные нарушения в дистальных отделах ног, а через некоторое время и рук, снижаются и выпадают сухожильные рефлексы. Имеются описания случаев [Thomas, 1975], где заболевание начиналось с поражения верхних конечностей, что было связано с компрессией срединного нерва в карпальном канале из-за отложения амилоидных масс.
Помимо поражения периферических нервов, могут страдать вегетативные ганглии, например звездчатый узел, а также различные отделы центральной нервной системы. Страдают также крупные и мелкие сосуды, как артерии, так и вены.Очень характерно нарушение деятельности сердца, что обусловлено как поражением сердечной мышцы из-за отложения амилоидных масс, так и экстракардиальными факторами (поражение нервов, иннервирующих сердце).
В спинномозговой жидкости при первичном амилоидозе может быть увеличение белка, иногда до значительных количеств. Изменений в крови и моче, как правило, не отмечается, хотя возможно поражение почек с нарушением их функции.
Патогенез полинейропатии при первичном амилоидозе связывают с непосредственным отложением амилоидных масс интерстициально или периневрально, а также и с поражением гладкой мускулатуры сосудов, снабжающих нервные стволы, в результате чего развиваются своеобразные ишемические «невриты».
Специфической терапии при первичном амилоидозе не существует. Имеются отдельные попытки лечить больных иммуностимуляторами типа левомизола, а также сырой печенью, комплексом витаминов.
Периферическая полинейропатия или множественная мононевропатия может развиться при парапротеинемических состояниях (моноклональных или при смешанной гаммапатии). Так, при макроглобулинемии Вальденстрема было найдено периваскулярное отложение аморфного материала, содержащего IgM. Невропатия встречается при смешанной (IgG+IgM) криоглобулинемии. В стенках сосудов, снабжающих нервные стволы, в таких случаях находили воспалительные изменения, обусловленные отложением иммунных комплексов [Thomas, 1975]. Периферическая полинейропатия может возникнуть при саркоидозе, а также при карциномах, в частности при мелкоклеточной карциноме легких.

Неврологи в Москве