- Условнорефлекторная терапия
- Лечение апоморфином
- Лечение эметином
- Лечение отваром баранца
- Тетурамоалкогольные реакции (ТАР). Сенсибилизирующая терапия
- Наркологи в Москве
Условнорефлекторная терапия
Метод лечения алкоголизма рвотными средствами для выработки отрицательной реакции на алкоголь неновый. В народной медицине с этой целью применяли настой чебреца, сульфат меди и другие средства. Профессор Минор в 1910 г. рекомендовал настойку из рвотных средств. Мысль о выработке отрицательно-оборонительного рефлекса на алкоголь неоднократно высказывал В. М. Бехтерев. Профессор Н. В. Конторович пробовал вырабатывать такой рефлекс сочетанием алкогольных напитков с раздражением электрическим током. В 1933 г. И. Ф. Случевский и А. А. Фрикен впервые применили для условно-рефлекторной терапии апоморфин. Они давали апоморфин в водке в дозе от 3 до 10 мг, если рвота не наступала, вводили апоморфин подкожно. Впоследствии апоморфин для лечения алкоголизма стали применять широко и в различных модификациях. Отвращение к алкоголю в процессе лечения рвотными средствами возникает в результате комплекса воздействий: выработки условного рефлекса на базе безусловного раздражителя (апоморфин), суггестивного внушения во время процедур, психотерапевтического воздействия в широком смысле с социальной переориентацией личности.Лечение апоморфином
Апоморфин относится к группе рвотных и отхаркивающих средств. Это белый или слегка желтоватый порошок, на свету зеленеет. Трудно растворяется в воде.Применяется 0,5-1 % раствор, только свежеприготовленный, так как он быстро разлагается на свету. Дозу апоморфина подбирают индивидуально, начиная с 0,1-0,2 мл 1 % раствора. При отсутствии нужной реакции добавляют от 0,1-0,2 мл до 0,4-0,5 мл 1 % раствора, вводят под кожу. Препарат оказывает избирательное возбуждающее действие на рвотный центр. В настоящее время принята следующая методика проведения лечения (по И. В. Стрельчуку). Создается «питейная обстановка», т. е. накрывают столы, раскладывают бутерброды, ставят напитки, иногда даже делают стойку типа буфетной, а в шкафах выставляют посуду из-под алкогольных напитков. Желательно проводить сеансы одновременно нескольким больным.
Такой метод способствует индуцированию, т. е. воздействию одного больного на другого, и быстрейшей выработке рвотного рефлекса, закреплению его. Больному дают поесть бутерброды и выпить 2 стакана теплого чая. Дозу апоморфина, определенную заранее, вводят подкожно и дают в руки стакан с «любимым напитком» (30 мл). Больной нюхает, полощет рот, перед наступлением рвоты (за 5-20 мин) выпивает половину. Рвотная реакция после инъекции длится обычно 20-30 мин. За это время он выпивает остальную порцию алкогольного напитка. После рвоты наступает облегчение, возможен сон, который можно продлить лекарствами или гипнотическим внушением.
Если рвота наступает после больших доз препарата, то через 10-15 мин после приема апоморфина следует ввести кордиамин или кофеин. Для усиления рвотной реакции вслед за инъекцией апоморфина можно дать смесь рвотных средств, предложенную И. В. Стрельчуком.
Курс лечения состоит из 20-25 ежедневных сеансов.
После введения апоморфина возникают гиперсаливация, покраснение или побледнение лица, чувство жара или холода, головокружение, потливость, учащение, а потом замедление пульса, тошнота, рвота. Артериальное давление обычно снижается. Осложнением считается вегетативная реакция, которая заканчивается обмороком или коллапсом, реже бывают такие осложнения, как припадки, желудочные кровотечения. Если апоморфин вызывает вместо рвоты и тошноты опьянение, его следует отменить.
Противопоказания: язвенная болезнь, тяжелые формы туберкулеза легких, предынфарктные, постинфарктные состояния, тяжелые формы гипертонии, кардиосклероз, стенокардия, гипотония, бронхиальная астма, возраст старше 60 лет, состояние после тяжелых черепно-мозговых травм.
Лечение эметином
Эметин - алкалоид из корня ипекакуаны. Белый или слегка желтоватый кристаллический порошок без запаха, горького вкуса. Легко растворим в воде или спирте. Кроме рвотного действия, обладает специфическим химиотерапевтическим действием в отношении амебной дизентерии. Применяется внутрь, под кожу, внутримышечно 1-2% раствор. Доза внутрь 0,02-0,05 мл (высшая суточная доза 0,1 мл). Рвотные дозы подбирают индивидуально. После приема порошка больному дают воды или теплого чая 1-2 л, с наступлением тошноты и рвоты заставляют нюхать и пить алкогольный напиток. Рвотная реакция наступает через 10-30 мин, иногда позже. Может быть слабительное действие. Вегетативные реакции выражены слабее, чем при лечении апоморфином.Для усиления рефлекторного действия апоморфина можно в водку накапать 15-20 капель 10-20% раствора эметина. Не зная об этом, больной предполагает, что только водка сама по себе вызывает у него тошноту или рвоту. Возможно чередовать апоморфин с эметином. Рефлекс специфичный, только на определенный алкогольный напиток и легко угасает. На курс лечения назначают 20-30 сеансов.Возможно лечение по следующей методике: в затемненной комнате ярко освещается стол с алкогольными напитками. Больной садится за стол. Ему вводят 0,03-0,07 мл эметина и одновременно кофеин. В течение латентного периода больной пьет алкоголь в обычных дозах, но так, чтобы эйфория совпадала с тошнотой. Сеанс повторяют до тех пор, пока не возникнет рвота или тошнота от одного вида алкогольного напитка.
Осложнения при лечении эметином редки. Противопоказания те же, что при лечении апоморфином.
В случаях, когда апоморфин или эметин не дают желаемого эффекта, можно использовать рвотные «коктейли». В их состав входят: 200 мл дистиллированной воды, в которой разбавляют по 15 г поваренной соли и 15 г глауберовой соли, 0,5-1 г порошка корня ипекакуаны, 30 г касторового масла и 50 г рыбьего жира.
Больной делает глоток алкогольного напитка и выпивает столовую ложку коктейля. Чаще всего реакция наступает сразу, но ей может предшествовать длительная тошнота и только позже обильная рвота. Для выработки отрицательной реакции бывает достаточно 8-10 сеансов.
Во всех случаях проведения условнорефлекторной терапии следует использовать словесное внушение. Но метод внушения наяву или в гипнотическом сне может применяться самостоятельно.
Лечение отваром баранца
Этот метод предложен в 1952 г. И. В. Стрельчуком. Баранец (плаун) - вечнозеленое травянистое растение. Для лечения алкоголизма применяют 70-150 мл отвара. Принятый внутрь отвар вызывает тягостное состояние в виде общего неприятного самочувствия. Отмечаются головные боли, головокружение, слабость, гиперсаливация, потливость, тошнота и рвота, которая повторяется неоднократно на протяжении от 30 мин до 6 ч (до 8-30 раз). Дрожание рук, ног, иногда жидкий стул. Это состояние развивается через 10-20 мин после приема лекарства. Больному дают привычный алкогольный напиток дробными дозами перед каждым позывом на рвоту.Иногда отвращение развивается за один сеанс, но лучше провести 3-5 алкогольликоподиевых проб.
Осложнения: судороги, снижение артериального давления, мерцательная аритмия. Оказание помощи состоит во введении средств, улучшающих деятельность сердечно-сосудистой системы. При сильном обезвоживании - питье, внутривенное введение 10 % раствора хлорида натрия. При повторных сеансах дозу увеличивают или уменьшают, водку дают через полчаса, чтобы отвар всосался.
Противопоказаниями являются заболевания сердечно-сосудистой системы, язвенная болезнь, хронический гастрит, бронхиальная астма, активная форма туберкулеза, состояние после черепно-мозговой травмы, заболевания печени и почек, возраст старше 50 лет.
Лечение малыми дозами баранца практически не дает осложнений и поэтому может применяться достаточно широко. Используется 5 % раствор отвара по 10-15 мл, назначаемых в первую половину дня (суточная доза 30-40 мл). Больной выпивает порцию отвара баранца и делает глоток спиртного напитка. Затем он присутствует на сеансах апоморфинотерапии, которые проводятся другим больным. Для большинства больных это оказывается достаточным, чтобы вызвать тошноту или даже рвотную реакцию. У остальных появляется выраженная вегетативная реакция - потливость, саливация.
Постепенно за 10-15 таких сочетаний вырабатывается отрицательная реакция на алкогольные напитки.
При неудачах с применением описанных препаратов в связи с понижением чувствительности рвотных центров у страдающих алкоголизмом рекомендуется применение массированных доз рвотных средств.Лечение этим методом требует осторожности и хорошего соматического обследования больных. Для лечения формируются группы по 5-20 человек. Перед началом терапии с ними проводят психотерапевтическую беседу и за общим столом они получают завтрак. Обязательно большое количество питья (до 1 л). Через 20-30 мин принимают рвотную смесь, а затем 50-100 мл алкогольного напитка.
Примерно через 10 мин начинается тошнота и рвота, но больного следует заставить принимать дополнительные порции алкоголя, что в свою очередь вызывает повторные мучительные позывы на рвоту.Для предотвращения осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы можно ввести сердечные средства. Затем для усиления действия рвотной смеси больному вводят 0,4-0,6 мл 1 % раствора свежеприготовленного апоморфина. Начинается новый приступ тошноты и рвоты.
Такая массированная терапия в течение 4-5 сеансов вырабатывает отрицательное отношение к алкоголю. Однако следует помнить, что каждый сеанс может закончиться выраженными, а порой и тяжелыми состояниями сердечно-сосудистой недостаточности вплоть до коллапса. Возможны также кровотечения из пищевода, желудка в связи с разрывом мелких сосудов, судорожные припадки. Поэтому аптечка скорой помощи должна оснащаться всеми необходимыми средствами. При тяжелых состояниях, особенно повторяющихся, лечение этим методом отменяется.
Сульфазин, о котором уже упоминалось, также может использоваться в качестве средства, вызывающего отвращение к алкоголю. Для этого на высоте гипертермии дают малые дозы алкогольных напитков. У определенной группы больных это сочетание вызывает отвращение к спиртным напиткам.
Никотиновую кислоту можно применять в двух вариантах. В течение 7-10 дней перед едой 3 раза в день дают по 0,1-0,2 г никотиновой кислоты. Известно, что этот препарат вызывает покраснение кожи, одышку и другие вегетативные реакции.
На 10-й день больному дают выпить алкоголь. Чтобы усилить реакцию, можно дополнительно ввести 1-2 мл 1 % раствора никотиновой кислоты внутримышечно. Сеансы проводят ежедневно (всего 15-25), через несколько сеансов сначала возникает отвращение к алкоголю, а затем и тошнотно-рвотная реакция.
Сочетание приема никотиновой кислоты в возрастающих дозах (от 0,1-0,2 до 1-2 г) с внутривенным введением 15-20 мл 30% раствора тиосульфата натрия дает более выраженные тошнотно-рвотные реакции. Терапию целесообразно проводить группами, часть из которых может получать апоморфинотерапию. Всего 15-20 сеансов. Противопоказания и осложнения индивидуальны и аналогичны таковым при апоморфиновом лечении.
При отсутствии хорошей реакции через 4-5 сеансов метод лечения можно сменить.
Тетурамоалкогольные реакции (ТАР). Сенсибилизирующая терапия
Тетурам и ему подобные средства - это такие вещества, которые создают повышенную чувствительность к алкогольным напиткам, в результате чего их совместное потребление становится невозможным. Таких веществ много, но эффект от их применения отличается кратковременностью. Тетурам (антабус, тиурам, дисульфирам) оказался одним из тех препаратов, который вызывает довольно стойкую реакцию. Между тем следует помнить, что тетурам обладает довольно высокой токсичностью, порой реакции, вызываемые им в организме, становятся неуправляемыми.У некоторых больных тетурам может активизировать патологические процессы, а в отдельных случаях даже без проведения тетурамоалкогольных проб возникают антабусные психозы, эпилептиформные припадки. Во время лечения возможны инфаркты миокарда, инсульты и другие осложнения. Особенно опасно, когда больные после лечения тетурамом продолжают употреблять алкогольные напитки.Лечение тетурамом следует проводить под наблюдением врача. Лечение тетурамом проводят в виде алкогольно-тетурамовых проб и как поддерживающую терапию - длительный прием небольших доз препарата (без проб) для создания так называемой химической изоляции.
Тетурам выпускается в таблетках по 0,1, 0,15, 0,25 г. Он обладает способностью блокировать некоторые ферментативные системы и задерживать окисление алкоголя на стадии ацетальдегида. Последний, поступая из печени в кровь, вызывает гиперемию кожи лица и верхней половины туловища, ощущение жара, удушье, головную боль, тошноту, рвоту, снижение артериального давления, судороги, коллапс. Тетурам выводится из организма в течение 75 ч. При ежедневном введении препарата в дозе 0,5 г в течение 5-7 дней концентрация препарата обеспечивает алкогольно-тетурамовую реакцию. Оптимальной дозой является 0,25-0,5 г/сут.
Ежедневный прием индивидуально подобранной дозы препарата хорошо переносится больными и не дает осложнений даже при длительном лечении. Дозы тетурама ниже 0,15 г/сут, как правило, не вызывают сенсибилизации, так как он быстро выводится из организма.
Первая проба проводится через 7-10 дней с начала лечения. После утреннего приема 0,5-0,75 г тетурама больной принимает 20-30 мл алкогольного напитка, чаще 40 % водки.
Повторные пробы в стационарных условиях проводятся через 1-2 дня, амбулаторно - через 3-6 дней. При слабой реакции дозу алкогольного напитка увеличивают на 10-20 мл. Максимальная доза водки составляет 100-120 мл.
При возникновении тяжелой реакции проба купируется. Показанием к этому служат продолжительность реакции 1 - 1,5 ч с момента приема алкогольного напитка, сильные головные боли с чувством распирания и пульсации, резкое затруднение дыхания, снижение артериального давления ниже 50-40 мм рт. ст., расстройство сознания, психомоторное возбуждение, судороги.Купирование осложнений можно проводить метиленовым синим 15-20 мл 1 % водного раствора внутривенно.
Далее подкожно вводят кордиамин, коразол или камфору, внутримышечно - цититон или лобелии, эфедрин, стрихнин, производят ингаляцию кислорода. При болях в сердце показаны валидол, валокордин, нитроглицерин. Если артериальное давление остается низким, то через 15-30 мин вводят мезатон или адреналин.
В тяжелых случаях при резком снижении сердечной деятельности внутривенно вводят 0,25-0,5 мл 0,05 % раствора строфантина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия. При судорогах показано внутримышечное введение 10 мл 25 % раствора сульфата магния. При сильной тошноте и рвоте внутривенно вводят 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция, дают внутрь 0,015 г экстракта белладонны, вводят подкожно 0,5 мл 0,1 % раствора атропина. Рекомендуется внутривенное введение 5 мг/кг метабисульфата натрия. Считается, что это гораздо эффективнее, чем предыдущие средства.
Во время проведения проб могут возникнуть различные осложнения, например коллапс. Его купируют указанными выше средствами, судорожные припадки хорошо снимаются метиленовым синим, сульфатом магния, резкое психомоторное возбуждение купируется внутримышечным введением 1-2 мл 2,5% раствора аминазина с 2 мл кордиамина. Стойкие судорожные состояния снимаются хлоралгидратом (15-20 мл 6 % водно-крахмального раствора в клизме) или барбамилом (0,3-0,5 г барбамила на 25 мл воды в клизме или 3-4 мл 5 % раствора внутримышечно). Спазмы коронарных сосудов лечат указанными выше стредствами, кроме того, нитроглицерином, валидолом, эуфиллином, но-шпой и др. Острые нарушения коронарного или мозгового кровообращения (инфаркт и инсульт) купируются полным покоем, повторными введениями метиленового синего.
При инсульте дают эуфиллин - 10 мл 2,4 % раствора в 10 мл 40 % раствора глюкозы внутривенно, сердечные средства.
Следует подчеркнуть, что длительное применение препарата иногда приводит к различным осложнениям, особенно если больной принимал повышенные дозы препарата.
Осложнения могут возникнуть со стороны сердечно-сосудистой системы, периферической нервной системы, желудочно-кишечного тракта, печени. Возможно обострение имевших место в прошлом заболеваний, таких как гастрит, язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной кишки, тромбофлебиты и др. Во всех случаях тетурам следует немедленно отменить, провести тщательное обследование больного и назначить необходимое лечение.
При выраженной передозировке препарата, повышенной чувствительности к нему возможно возникновение тетурамовых психозов. Повторное лечение тетурамом разрешается лишь через 3-4 мес с большой осторожностью.
Для создания лекарственного депо выпускается препарат радотер (эспераль). Это стерильно приготовленные и запаянные в специальную стеклянную ампулу десять таблеток тетурама (по 0,1 г каждая). Эспераль вшивают в подкожную жировую клетчатку бедра, ягодицы или область спины. В дальнейшем происходит постепенное всасывание препарата, а в крови больного поддерживается определенная концентрация тетурама. Прием алкогольных напитков вызывает вегетативно-сосудистую реакцию, типичную для тетурама.
Эта терапия требует особого психотерапевтического подхода вплоть до обязательного получения письменного согласия на лечение от самого больного и его родственников, предупрежденных о возможных осложнениях терапии вплоть до смертельного исхода.
Противопоказаниями к проведению всех видов лечения тетурамом являются заболевания сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, органов дыхания и мочевыводящей системы, органические поражения ЦНС, беременность, хирургические, особенно гнойные, заболевания, эндокринная недостаточность, возраст старше 60 лет, однако в последнем случае этот вопрос решается индивидуально.
Вопрос о назначении терапии тетурамом решает лечащий врач, так как одно и то же соматическое заболевание в стадии декомпенсации может оказаться абсолютным противопоказанием к лечению, а в состоянии компенсации этому же больному с осторожностью терапия может быть назначена. Кроме того, сам вид лечения может использоваться в различных модификациях: с пробами и без них, с имплантацией радотера (эспераль).
В качестве модификации методов активного антиалкогольного лечения предложена (М. Г. Гулямов) комбинация условнорефлекторной и тетурамовой терапии - тетурамоапоморфиноалкогольные реакции (ТААР). В течение 6 дней ежедневно утром и вечером больной принимает по 0,5 г тетурама. На 7-й день утром принимает 1 г тетурама, затем после завтрака ему вводят 0,3-1 мл 1 % раствора апоморфина. После появления легких явлений тошноты дают алкогольный напиток.
При этом методе отмечается долгий и мучительный этап безотчетного страха и тошнотно-рвотная реакция, не проходящая долгое время, иногда в течение дня. Повторные пробы проводят через 7 дней. При хорошо выраженных реакциях на курс лечения оказывается достаточным двух - трех проб.
В качестве сенсибилизирующего лечения применяется препарат циамид. Больной в течение 5-6 дней принимает по 0,5-1,0 г циамида. В день проведения пробы с утра дают 0,1 г. Через 4 ч ему дают 20-40 мл алкогольного напитка. Реакция аналогична тетурамовой, но протекает легче.
В 1959 г. был предложен метод активного лечения алкоголизма метронидазолом (трихопол, эфлорон, флагил). Его назначают по 0,5-0,75 г после еды в течение 3-4 дней.
При хорошем состоянии больного суточную дозу можно увеличить до 1,5 г в день и давать препарат еще до 10 дней. Затем дозировку снова снизить до исходных величин, на которых продолжается лечение 20-25 дней. Возможно проведение метронидазолоалкогольных проб в сочетании с гипнотерапией.
К новым методам лечения, лишь в последние годы интенсивно внедряющимся в практику, относится применение апоморфина в желатиновых капсулах. Препарат купирует похмельный синдром (на 2-5-е сутки), а также хорошо снимает первичное патологическое влечение или психическую зависимость (2-3 нед). При длительном, интенсивном потреблении алкоголя он вызывает повышенный выброс и разрушение нейромедиатора - норадреналина. Прекращение повышенного приема алкоголя приводит к задержке в среднем мозге, гипоталамусе и некоторых других отделах ЦНС предшественника норадреналина - дофамина. Его накопление ведет к нарушениям сна, некоторым вегетативным расстройствам (озноб, сердечные аритмии и др.), изменению настроения, влечений (жажда, потеря аппетита), характерных для похмельного синдрома. Чем выше концентрация дофамина в крови, тем выраженнее явления похмелья. Апоморфин в описанных дозах нейтрализует дофамин, смягчает похмельные расстройства.
Другим препаратом, оказывающим влияние на нормализацию дофаминовых фракций в ЦНС, является бромкриптин (парлодел). Он применяется в малых дозировках (1,25 мг 1 раз в день, в вечерние часы). Применение от нескольких недель до месяцев. При этом он снижает патологическое влечение.
В последние годы в практику основного лечения алкоголизма вошла рефлексотерапия. Этот вид терапии имеет свои способы и методы терапии, поэтому его должен проводить врач, имеющий специализацию.
При наличии твердой установки больного на излечение в условиях стационара можно проводить разгрузочно-диетическую терапию. Цель ее заключается в том, чтобы включиться в общий комплекс лечебных мероприятий основного или отдаленного этапа лечения. Голодание оказывает благотворное влияние на метаболизм гуморальных процессов в организме, нарушения желудочно-кишечной, сердечно-сосудистой систем, нарушения неспецифических иммунных и других процессов, неврозоподобные и психопатоподобные расстройства, вызванные алкоголизмом. Средняя продолжительность голодания 5-7 дней. Для его проведения следует строго соблюдать все требования, предъявляемые к этому методу лечения.
В определенных случаях в структуре влечения к алкоголю имеются различные психопатологические включения - неврозоподобные, психопатоподобные, обсессивно-фобические. В этих случаях на этапе основного лечения показано применение нейролептических средств.
При сохраняющихся раздражительности, конфликтности, периодах психомоторного возбуждения показан неулептил в дозах до 30 мг в сутки, этаперазин в дозах до 20 мг в сутки. При общей тревожности, беспокойстве, подавленности, можно рекомендовать карбидин в дозах 90-150 мг в сутки. При сохраняющемся влечении к алкоголю на фоне пониженного настроения назначается терален, хлорпротиксен в дозах до 50 мг в сутки. При более глубоких депрессиях рекомендуется назначение антидепрессантов - амитриптилина, мелипрамина.В период этого этапа лечения можно использовать такие лекарственные средства, как ноотропил, пирацетам, аминалон.