Грипп

Пандемии гриппа известны с XII века. В прошлом столетии было 8 пандемий, из которых наиболее тяжелой была пандемия 1889-1890 гг. В текущем столетии зарегистрировано четыре пандемии гриппа: в 1918 г. (так называемая испанка, предположительно вызванная вирусом с антигенной формулой H0N1), в 1946-1951 гт. (вирус H1N1); в 1957 г. (азиатский грипп, вирус H2N2) и в 1968 г. (вирус H3N2). Во время пандемий XX века гриппом переболело 1,5-2 млрд. человек. Особенно тяжелой была «испанка», при которой погибло около 20 млн. человек.
Между пандемиями с интервалом 2-3 года возникают эпидемии гриппа, охватывающие определенные районы. При эпидемиях переболевает 20-25% населения. В «благополучные» годы на грипп приходится 10-12% всех острых респираторных заболеваний.

Этиология гриппа

Вирус гриппа был выделен в 1933 г. (Смит, Эндрюс и Лейдлоу). Спустя 7 лет (в 1940 г.) был открыт другой тип, а в 1947 г.- третий. Эти вирусы получили обозначение как типы А, В и С. Вирусы гриппа относятся к семейству ортомиксовирусов.
Клинически выраженная или бессимптомная инфекция гриппа сопровождается образованием иммунитета к той разновидности вируса, которая вызвала заражение. Поскольку грипп распространяется весьма интенсивно, то через некоторое время значительная часть населения приобретает иммунитет к распространенному в данное время возбудителю. Это затрудняет его циркуляцию. Появление новых разновидностей вируса, к которым население не имеет иммунитета, вновь создает благоприятные условия для распространения возбудителя.
Вирус гриппа В в меньшей степени обладает изменчивостью. Вирус С стабилен.
Вирусы гриппа хорошо сохраняются при низких температурах (даже при -70° С). Однако температура 50° С убивает их за несколько минут. Плохо выдерживают вирусы действие световых и ультрафиолетовых лучей, а также дезинфицирующих веществ.

Патогенез и клиника гриппа

Вирус попадает в организм с вдыхаемым воздухом и оседает на поверхности слизистых оболочек дыхательных путей. При наличии здесь оболочечных антител вирус нейтрализуется и инфекция не получает дальнейшего развития. При отсутствии или недостаточном количестве этих антител вирус внедряется в клетки цилиндрического эпителия слизистой оболочки. Клетки, пораженные вирусом, гибнут, а размножившийся в них возбудитель «атакует» другие клетки. В результате поверхностный слой слизистой оболочки погибает, что способствует проникновению вируса в кровь (виремия при гриппе непродолжительна), а также создает благоприятные условия для вторичной инфекции, обусловленной условно-патогенной микрофлорой (гемофильная палочка инфлюэнцы, различные кокки и др.). Присоединение к гриппу катаральных явлений, обусловленных главным образом вторичной микрофлорой, способствует рассеиванию вируса во внешней среде.
Токсические вещества, возникающие при накоплении вируса, воздействуют на сердечно-сосудистую и нервную системы заболевшего.
Инкубационный период при гриппе короткий - от 12 ч до 3 дней. Заболевание протекает на фоне выраженной температурной реакции и часто сопровождается осложнениями, обусловленными как самим вирусом, так и вторичной микрофлорой.

Источники инфекции

Грипп - антропонозное заболевание. Основной источник инфекции - больной гриппом. Выделение возбудителей из верхних дыхательных путей может начаться за несколько часов до первых признаков заболевания. Наиболее заразен больной в первые 3 дня болезни, к 5-му дню заболевший, как правило, освобождается от возбудителей, хотя в отдельных случаях вирус находили на 7-й день болезни и даже позже. Как и при других инфекциях, особо важное значение имеют больные легкими формами, не обращающиеся за медицинской помощью и продолжающие работать.
Помимо больных, источниками инфекции являются носители - лица с бессимптомной инфекцией. Наличие таких форм доказано вирусологически и серологически (выявлено увеличение количества антител у клинически здоровых лиц из окружения больного). Продолжительность носительства исчисляется днями. Особенно много носителей при гриппе С.

Механизм передачи инфекции

Грипп - воздушно-капельная инфекция, распространяющаяся в пределах помещения, где находится источник инфекции. Наиболее вероятно заражение при приближении к источнику инфекции на расстояние 2-3 м. Невысокая устойчивость возбудителя к высыханию ограничивает роль воздушно-пылевой передачи инфекции. Однако полностью исключить такое распространение гриппа нельзя. В частности, показано, что при встряхивании носового платка больного гриппом в воздухе появляется такое же количество вируса, как при чиханье больного.
Иммунитет. Резистентность организма к возбудителю гриппа обеспечивается действием ингибиторов, интерферона, оболочечными и сывороточными антителами. Ингибиторы и интерферон являются основными факторами защиты организма в первые дни болезни. Антитела появляются с 3-4-го дня болезни.
У новорожденных резистентность существует в тех случаях, если мать к моменту родов имела иммунитет к гриппу. Приобретенный естественный иммунитет за счет клинически выраженной и бессимптомной инфекции формируется только в отношении антигенной разновидности, вызвавшей инфекцию. Иммунитет после гриппа А сохраняется, постепенно уменьшаясь, 2-3 года, после гриппа В - 3-5 лет.

Особенности эпидемиологии

«Спорадический» грипп характеризуется высокими показателями заболеваемости среди маленьких детей, у которых еще не выработался естественный иммунитет. В холодный период года число заболеваний увеличивается. Показатели заболеваемости несколько большие среди работников тех отраслей промышленности, где в помещениях сосредоточено большое число работающих и много производственной пыли (швейная, обувная промышленность, табачное производство).
При эпидемиях гриппа также отмечают более высокую заболеваемость детей. Эпидемии обычно возникают в холодное время года. Эпидемии гриппа А в городе обычно продолжаются примерно 11 /г мес, гриппа В - несколько дольше. Пандемии дают несколько волн, отдаленных друг от друга интервалами в 6-9-12 мес; по числу заболевших наиболее массовой обычно бывает первая волна пандемии.

Профилактика гриппа

Профилактика гриппа включает меры, направленные на источники инфекции, пути ее передачи и меры по созданию у населения резистентности к инфекции.
Изоляция больных осуществляется главным образом дома. Следует убедить население, что продолжение работы и несоблюдение режима при легких формах гриппа опасно как для заболевшего, так и для окружающих. В общежитиях, закрытых коллективах (типа школ-интернатов) рекомендуют помещать заболевших в изоляторы. Особенно важно это в начале вспышки, пока грипп не получил широкого распространения. Госпитализация проводится главным образом по клиническим показаниям. Целесообразна госпитализация больных, относимых к группам риска: беременные; лица, страдающие хроническими заболеваниями сердечнососудистой системы, органов дыхания, почек, печени; дети моложе 3 лет; лица старше 60 лет; лица, злоупотребляющие алкоголем.
С целью предупреждения заноса инфекции в стационары рекомендуют вновь поступающих помещать в изоляторы и, лишь убедившись, что они не заражены гриппом, переводить в общие палаты. В период вспышек гриппа посещение больных родственниками и знакомыми следует запретить или ограничить.
В детских дошкольных учреждениях утренний осмотр детей надо обязательно проводить с термометрией. При подозрении на грипп заболевшего изолируют. Персонал детских учреждений, болеющий гриппом, к работе не допускают. При развитии эпидемии детское учреждение может быть переведено на круглосуточный режим.
Особенно строго следует проводить изоляционно-карантинные мероприятия в родильных домах. Заболевших женщин изолируют в отдельную палату. Новорожденных делят на три изолйрованные друг от друга группы: здоровые дети от здоровых матерей; больные гриппом дети (их надо содержать в боксах); здоровые дети, матери которых болеют гриппом. При кормлении новорожденных мать, больная гриппом, обязательно должна надевать маску, после кормления - смена пеленки.
Во время вспышек гриппа предпринимается ряд мер по предупреждению нахождения больных и здоровых в общих помещениях. Для уменьшения числа посетителей в поликлиниках и амбулаториях преобладает помощь в домашних условиях. Если вспышка гриппа возникает в период зимних каникул, в некоторых случаях отменяют детские утренники, спектакли, елки. В детских учреждениях и школах при интенсивных вспышках гриппа может быть объявлен 7-дневный карантин. На производствах устанавливают контроль за работающими с целью выявления больных гриппом.
Несмотря на предложенные методы лабораторной диагностики гриппа эта задача не решена: выделение вируса из носоглоточных смывов, серологическая диагностика (исследование парных сывороток) требуют много времени для получения результата, т. е. являются методами ретроспективной диагностики. В лечебных учреждениях диагноз гриппа ставят обычно на основании клинических и эпидемиологических данных.
Внедрение существующих и разработка новых методов лабораторной диагностики остаются актуальной задачей.
Для предупреждения распространения инфекции используют механический способ - применение масок в лечебных учреждениях, родильных домах и яслях.
В лечебных, детских учреждениях и цехах предприятий, где сконцентрировано много людей, уничтожение вируса в воздухе может быть достигнуто с помощью ультрафиолетового облучения. Не следует пренебрегать такими мероприятиями, как усиленная вентиляция помещений, мойка окон для максимального доступа в помещения солнечных лучей. В столовых, буфетах во время вспышек гриппа посуду и столовые приборы следует кипятить. Мокроту больных дезинфицируют 5% раствором хлорамина, носовые платки следует часто менять и кипятить.
Наиболее важным в профилактике гриппа считают мероприятия по созданию у населения резистентности к инфекции.
Прививки повторяются ежегодно. Для иммунизации детей можно применять менее реактогенную пероральную живую вакцину (троекратно с интервалами 7-10 дней, дозы зависят от возраста). Обе живые вакцины готовят в виде монопрепаратов (А и В) или дивакцины (А В).
В настоящее время производятся инактивированные (убитые) вакцины из целых вирионов, расщепленные (содержат компоненты разрушенных вирионов) и состоя щие только из антигенов. Эти вакцины вводят паренте рально, при массовых прививках безыгольными инъекторами.
Недостаток всех противогриппозных вакцин состоит в том, что заранее приготовленные препараты не полностью соответствуют тому штамму, который получает распространение, что снижает эффективность иммунизации.
В настоящее время проводятся интенсивные работы для быстрого получения живых и убитых вакцин из распространяющихся штаммов. Для этого во всемирном масштабе сетью региональных центров ведется надзор за изменчивостью возбудителей гриппа, создаются поливалентные вакцины (из нескольких антигенных вариантов), освоен метод получения новых антигенных вариантов, разрабатываются методы ускоренной аттенуации возбудителя.
Иммунизации против гриппа подлежат медицинские работники, работники сферы обслуживания, рабочие крупных промышленных предприятий. Прививки планируют на сентябрь - ноябрь, их можно проводить и в первую неделю начавшейся вспышки. Для достижения наилучшего эффекта прививками должно быть охвачено 75-80% коллектива.
Все противогриппозные вакцины дают снижение заболеваемости в 2-3 раза.
Для экстренной профилактики гриппа применяют интерферон (по 5 капель в каждый новосой ход не реже 2 раз в сутки) и гамма-глобулин. Гамма-глобулин получают из сыворотки доноров, предварительно иммунизированных против гриппа. Однако ресурсы этого препарата очень ограничены, он применяется исключительно с лечебной целью. Для химиопрофилактики гриппа используют мидантан, оксолиновую мазь, ремантадин.
С профилактической целью ремантадин можно применять лицам, контактным с больным (в течение 5-6 дней по 1 таблетке в день), а также в период вспышек гриппа лицам, имевшим противопоказания к активной иммунизации. Длительность приема ремантадина не должна превышать 15 дней. Применение ремантадина с лечебной целью имеет и определенное противоэпидемическое значение, так как ускоряет освобождение организма больного от возбудителя.