Первичный гиперпаратиреоз

ссылки Первичный гиперпаратиреоз развивается в результате избыточной секреции паратгормона и характеризуется наличием гиперкальциемии и гипофосфатемии. Заболевание может длительно протекать бессимптомно. Первыми проявлениями иногда оказываются тяжелые осложнения, в том числе гиперкальциемический криз. Первичный гиперпаратиреоз чаще встречается у взрослых, реже детей и стариков.

Этиология и патогенез первичного гиперпаратиреоза

Причиной гиперпаратиреоза могут быть аденома (80%), карцинома (5 %) и гиперплазия (15%) паращитовидных желез. Последняя чаще наблюдается у членов одной семьи или сочетается с опухолями других желез внутренней секреции. Морфологически отличить гиперплазию от аденомы иногда бывает трудно. Гиперпаратиреоз может сочетаться с опухолями гипофиза, поджелудочной железы, феохромоцитомой и раком щитовидной железы. При этом отчетливо выявляется наследование по аутосомно-доминантному типу.

Клиника первичного гиперпаратиреоза

Проявления гиперпаратиреоза обусловлены гиперкальциемией, которую при бессимптомном течении заболевания иногда обнаруживают случайно. Наиболее часто поражаются кости и почки. При достаточно длительном течении гиперпаратиреоза развивается фиброзно-кистозный остит, который сопровождается болями в костях и патологическими переломами. Рентгенологически выявляют остеопороз и кисты в костях. Характерна субпериостальная резорбция костной ткани в ногтевых фалангах, концах ключиц и других костях. Поражение костей является следствием повышения активности остеокластов под влиянием паратгормона и перехода фосфатов и кальция из костей в кровь с развитием фиброза костной ткани. Единственным проявлением гиперпаратиреоза может быть нефролитиаз, несколько реже встречается нефрокальциноз. У части больных развиваются полиурия, полидипсия и никтурия. При выраженной гиперкальциемии наблюдаются неврологические (депрессия, ухудшение памяти, судороги, снижение рефлексов), мышечные (атрофия мышц) и желудочно-кишечные (язва желудка или двенадцатиперстной кишки; диспепсические нарушения) проявления. На ЭКГ наблюдают увеличение интервалов PQ и QRS и укорочение интервала QT с наклонностью к аритмиям. Часто встречается артериальная гипертензия, которая сохраняется, несмотря на коррекцию гормональных нарушений. Возможен прогрессирующий кифосколиоз. Эктопический кальциноз при длительной и выраженной гиперкальциемии развивается в легких, глазах (кератопатия), коже и почках. При резком повышении уровня кальция иногда развивается кома и наступает остановка сердца.

Диагноз и дифференциальный диагноз первичного гиперпаратиреоза

Диагностика основывается на клинических данных - нефролитиаз, поражение костей в сочетании с гиперкальциемией. При значительном повреждении костной ткани в крови повышается активность щелочной фосфатазы, в моче - содержание гидроксипролина. Для подтверждения диагноза в крови определяют содержание паратгормона. Следует учитывать возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов этого исследования, так как паратгормон быстро метаболизируется и в крови циркулируют малоактивные продукты его метаболизма. Определенное диагностическое значение имеет изменение уровня кальция при введении глюкокортикоида, например гидрокортизона по 100 мг в сутки в течение 10 дней. При саркоидозе, миеломе, других злокачественных новообразованиях с метастазами в костях уровень кальция после применения гидрокортизона снижается, а при гиперпаратиреозе не меняется.В 90 % случаев она обусловлена первичным гиперпаратиреозом и злокачественными опухолями. При бессимптомном течении гиперкальциемии у взрослого человека причиной ее чаще всего является первичный гиперпаратиреоз.

1. Гиперпаратиреоз:
а) первичный;
б) опухоль железы;
в) при почечной недостаточности;
г) семейная гипокальциурическая гиперкальциемия.
2. Опухоли различных органов:
а) гуморальная гиперкальциемия (при раке легких, почек);
б) метастазы в кости с остеолизом;
в) опухоли системы крови (миелома, лейкозы).
3. Ятрогенные воздействия:
а) литий;
б) тиазиды;
в) кальциферол;
г) ретинол;
д) молоко + щелочь (при язвенной болезни);
е) иммобилизация;
ж) интоксикация алюминием (при гемодиализе).
4. Другие причины:
а) гранулематозы (саркоидоз);
б) гипертиреоз;
в) при выходе из состояния острой почечной недостаточности.

Гиперкальциемия при опухолях

Гиперкальциемию обнаруживают у 1/10 больных злокачественными опухолями. Причиной ее могут быть метастазы в костях, которые чаще наблюдаются при раке молочной железы, желудка, легких. Остеолиз происходит также при лимфомах, лейкозах, миеломной болезни. При отсутствии остеолиза гиперкальциемия при опухолях обусловлена действием некоторых медиаторов, вырабатываемых опухолью, - простагландина Е, лимфокинов, липидов, близких по строению к паратгормону. Псевдогиперпаратиреоз наблюдается при опухолях почек, легких, поджелудочной железы. Обычно гиперкальциемия отмечается у больного с другими проявлениями неопластического процесса, хотя возможно и скрытое его течение. Интервал между выявлением гиперкальциемии и смертью больного при опухоли обычно не превышает полугода, поэтому при сохранении гиперкальциемии более 1-2 лет диагноз опухоли представляется маловероятным. Об опухолевой природе гиперкальциемии следует думать при наличии у больного быстрого похудания, слабости, кожных высыпаний и т. п. Для выявления метастазов в костях проводят их сканирование с 99тТс-пирофосфатом.

Интоксикация кальциферолом

Возникает при длительном приеме кальциферола в дозе 50 ООО ME и приводит к усилению реабсорбции кальция в почках, подавлению секреции паратгормона, уменьшению экскреции фосфатов. В результате развиваются гиперфосфатемия, позже кальциноз внутренних органов. Больные жалуются на тошноту, рвоту, кожный зуд. Иногда гиперкальциемия долгое время сохраняется и после прекращения приема кальциферола. В острых случаях при интоксикации кальциферолом применяют глюкокортикоиды.Саркоидоз. Частота гиперкальциемии при саркоидозе достигает 10%, гиперкальциурии - 25%. Предполагают, что нарушение обмена кальция при саркоидозе связано с более интенсивным переходом малоактивной формы кальциферола в активную под влиянием фермента, выделяющегося клетками эпителиоидно-клеточной гранулемы. Выраженная гиперкальциемия при саркоидозе практически не встречается. Помимо гиперкальциемии, у больных обычно наблюдаются другие проявления системного заболевания - увеличение бронхолегочных лимфатических узлов, поражение легких и т. п.

Гиперкальциемия при иммобилизации

Гиперкальциемия, гиперкальциурия и остеопороз развиваются у больных с интенсивным обменом в костях в случае их иммобилизации. Гиперкальциемия, в частности, наблюдается у больных, страдающих болезнью Педжета, при параплегии или квадриплегии после повреждения позвоночника. Нарушение кальциевого обмена и остеопороз связывают с дисбалансом между скоростью образования кости и ее резорбции в связи с внезапным уменьшением двигательной активности. Аналогичные изменения происходят у космонавтов во время полетов.

Гиперкальциемия при хронической почечной недостаточности

При почечной недостаточности снижается чувствительность периферических тканей к паратгормону и наблюдается тенденция к гипокальциемии, что и является стимулом к развитию вторичного гиперпаратиреоза. Помимо гиперкальциемии и гипофосфатемии, у больных появляются признаки нефрогенной остеопатии, эктопический кальциноз, кожный зуд.

Эндокринологи в Москве