Сальмонеллезы у детей

В группу сальмонеллезов объединены разнообразные по клиническим проявлениям заболевания, вызываемые микробами из рода сальмонелл.

Исторические данные

Микробы получили свое название по имени Salmona, впервые выделившего представителей этой группы в 1885 г. при чуме у свиней. Hertner в 1888 г. выявил роль этих микробов в заболеваниях людей. сначала они считались причиной возникновения пищевых отравлений, пищевых токсикоинфекций. В 40-50-х годах нашего столетия установлено, Чго сальмонеллы могут распространяться и контактным путем, вызывая при этом другие клинические формы. Особенности клинической картины, свойственной сальмонеллезам в прошлом, нашли отражение в трудах С. П. Боткина, а у детей - в работах Н. Ф. Филатова; в нашем столетии большую роль в изучении сальмонеллезов сыграли труды многих отечественных ученых (В. М. Берман, М. Г. Данилевич. Э. М. Новгородская, С. Д. Носов, В. Н. Офицеров и др.).
Изучение антигенной структуры сальмонелл показало наличие у них Н-антигенов - термолабильных, связанных со жгутиковым аппаратом, и О-антигенов - термостабильных, связанных с телом, с соматической субстанцией бактерий. Разные сочетания тех или иных О- или Н-антигенов явились основанием для классификации. Принята международная классификация Кауфмана - Уайта (Kauffman, White, 1954), включающая более 1500 разных серологических типов сальмонелл.
Многочисленные представители рода сальмонелл по О-антигену объединены в группы А. В, С, D, Е и т. д.: в группе различаются типы сальмонелл по Н-антигенам. Сюда входят возбудители, вызывающие заболевания у человека и животных, часть из них патогенна и для человека, и для животных. В различных странах в разные годы у детей выделяются разнообразные типы сальмонелл, но преобладающее значение имеет группа В, а в ней ведущее место принадлежит сальмонелле Бреслау, Гейдельберг; затем сальмонеллы группы С и Е, несколько реже D.

Этиология сальмонеллеза у детей

Сальмонеллы - грамотрицательные мелкие подвижные палочки. Устойчивость к воздействию физических и химических факторов довольно высока. Они устойчивы к нагреванию (сальмонеллы типа murium выживают в бульоне при температуре 60° С в течение часа) и особенно к низкой температуре (сальмонеллы типа Cholerae suis при - 10° С сохраняются до 4 мес), хорошо переносят высушивание; в комнатной пыли не теряют жизнеспособность до 80 дней, на высохшем белье-15-20 дней, в высохших испражнениях:-месяцы и годы. Сравнительно долго сальмонеллы сохраняются в почве, водоемах. Весьма высока устойчивость сальмонелл в пищевых продуктах, особенно в мясных, где они хорошо размножаются.

Патогенез и патологическая анатомия сальмонеллеза у детей

Сальмонеллы - классическая оральная инфекция. Однако, помимо заражения, для возникновения заболевания, как правило, требуются дополнительные условия: массивная доза инфекта (употребление в пищу зараженных сальмонеллами продуктов) или же пониженная сопротивляемость (ранний возраст, различные патологические состояния, болезни). Последним объясняется свойственный сальмонеллезам нозопаразитизм, т. е. наслоение на какие-либо другие заболевания. Место первичного внедрения сальмонелл - тонкая кишка. В период инкубации происходит размножение в кишке и проникновение в мезентериальные лимфатические узлы, часто с последующим прорывом в кровяное русло. По патологоанатомическим данным, на слизистой оболочке преимущественно тонкой кишки появляются изменения от экссудативного катарального воспаления до язвенного поражения. Возникают воспалительный отек кишечной стенки - слизистой оболочки, подслизистой, иногда-с резко выраженной клеточной инфильтрацией, кровоизлияниями, поверхностные некрозы слизистой оболочки.
Наряду с этим отмечается гиперплазия ретикулоэндотелиальной системы, в первую очередь в лимфатическом аппарате кишечника, а затем и в других внутренних органах. Во внутренних органах - печени, селезенке, почках, сердце -возникают дегенеративные изменения. У самых маленьких и ослабленных детей может наблюдаться инвазия сальмонелл в различные внутренние органы с образованием внекишечных местных воспалительных очагов.
Эндотоксин, всасываясь из кишечника, действует в первую очередь на вегетитивную нервную систему, центральную нервную систему, чем обусловлено появление интоксикации (лихорадка, рвота, понос, снижение артериального давления, обменные нарушения, снижение массы тела и др.).
Иммунитет строго специфичен по отношению к типу, вызвавшему болезнь, но недостаточно напряжен.

Клиника сальмонеллеза у детей

Клинические проявления сальмонеллезов отличаются полиморфизмом. Принято выделять пищевые токсикоинфекции и контактные формы, однако это деление условно, потому что и при пищевом заражении могут быть такие же клинические формы болезни, как при контактном заражении. Особое место занимает сальмонеллез у новорожденных, протекающий у них в виде токсикосептической формы.
Пищевые токсикоинфекции. Инкубация составляет от нескольких часов до 1 - III: сут после приема инфицированной пищи. Болезнь проявляется в виде острого или даже острейшего гастроэнтерита, гастроэнтероколита. Внезапно повышается температура (до 38-40° С), появляются боли в животе, рвота; понос может появиться к концу суток. Интоксикация проявляется изменениями сердечно-сосудистой системы: учащением пульса, падением артериального давления, цианозом, похолоданием конечностей; могут быть судороги. При гастроэнтерите стул обильный, жидкий, водянистый, а при вовлечении в процесс толстой кишки - гастроэнтероколите возможна примесь слизи, иногда прожилок крови. Живот нерезко в вздут, может наблюдаться разлитая болезненность.
Течение болезни при своевременном правильном лечении благоприятное. Рвота прекращается, состояние больных быстро улучшается, температура снижается, стул становится реже и обычно нормализуется в первую неделю болезни. Длительнее других держится приглушенность сердечных тонов, склонность к гипотонии. В отдельных случаях наблюдаются острейшие формы гастроэнтерита («холероподобные» формы пищевых токсикоинфекций, Cholerae nostras), для которых характерно наиболее бурное развитие перечисленных изменений.
Пищевые токсикоинфекции возникают преимущественно у детей старшего возраста, но могут быть и в раннем детстве, когда они развиваются весьма бурно.
Контактные формы (по классификации М. Г. Данилевича):
1) тифоподобная (тифозная),
2) дизентериеподобная,
3) диспепсическая,
4) энтерит,
5) септическая,
6) стертая,
7) бессимптомная.
Названия форм определяют их основные клинические отличия.
По тяжести выделяют три формы:
1) тяжелую;
2) среднетяжелую;
3) легкую.
Критерием для разделения, так же как и при других инфекциях, является выраженность интоксикации.
Для всех форм сальмонеллезов, за исключением бессимптомной, характерно острое начало с температурной реакцией и дисфункцией кишечника. Кроме того, общим для всех форм является преобладание симптомов поражения тонкой кишки.

Тифоподобная (тифоидная) форма

Тифоподобная (тифоидная) форма в последние годы наблюдается редко. Ее отличием является тифоидное состояние с выраженной лихорадкой, температурой до 39-40° С, сопровождающейся адинамией, оглушенностью, нередко помрачением сознания, бредом. Могут быть явления менингизма. Продолжительность лихорадочного периода обычно не более 2 нед, он заканчивается укороченным лизисом. В отдельных случаях на 2-3-й неделе возникают повторные волны. По клиническим проявлениям эта форма сходна с паратифом А и В.
У больных, как правило, с начала болезни испражнения становятся жидкими, водянистыми, иногда с небольшой примесью слизи. Стул нечастый (3-5 раз в сутки), иногда возникает рвота. Язык густо обложен, суховат, нередко утолщен. Живот нерезко вздут, при пальпации определяется урчание, особенно в правой подвздошной области, иногда отмечается разлитая болезненность; с 4-6-го дня болезни у многих больных увеличиваются размеры печени и селезенки. Нормализация стула обычно совпадает с окончанием лихорадочного периода.

Дизентериеподобная форма (колитная)

Дизентериеподобная форма (колитная) - наиболее частая, она составляет более половины всех форм сальмонеллезов и наблюдается во всех возрастных группах. В клинике ведущими являются изменения желудочно-кишечного тракта с симптомами поражения не только тонкой, но и толстой кишки (колитический синдром). С первых дней одновременно с повышением температуры появляется учащенный обильный стул. Примесь слизи, иногда и крови в испражнениях делает заболевание похожим на дизентерию; по цвету и консистенции фекалии у ряда больных напоминают болотную тину. Частота стула даже при выраженной интоксикации относительно невелика.
Из явлений общей интоксикации отмечается рвота (редкая), снижение аппетита. Язык обложен, иногда сухой. Живот вздут, может быть урчание в правой подвздошной области, часто увеличивается печень, иногда селезенка. Продолжительность лихорадочного периода от 1 до 2 нед, дисфункция кишечника держится 2-3 нед.

Диспепсическая форма

Диспепсическая форма наблюдается у детей до 1 года, преимущественно ослабленных какими-либо сопутствующими заболеваниями. Клинические проявления соответствуют диспепсии, преимущественно простой, но сопровождающейся повышенной температурой (37,5-38,5° С). Симптомы токсикоза могут быть выражены более резко, появляется рвота; живот обычно вздут. Стул до 5 - 7 раз в сутки, обильный, с плохо переваренными остатками пищи, может быть незначительная примесь слизи. Повышенная температура может держаться 6-8 дней, стул нормализуется более медленно; у части детей неустойчивый стул и бактериовыделение остаются надолго. У детей старше года эквивалентом этой формы является энтерит.

Септическая форма

Септическая форма сальмонеллеза возникает редко, в основном у детей раннего возраста, у новорожденных. Она протекает тяжело, при высокой температуре. Основными могут быть симптомы поражения мозговых оболочек с типичными для менингита клиническими проявлениями и изменениями мозговой жидкости (помутнение, нейтрофильный цитоз). Специфический характер изменений подтверждается высевом сальмонелл из спинномозговой жидкости. Однако поражение может зависеть от смешанной инфекции, в этих случаях обычно принимает участие-стафилококк. Закономерны нарушения желудочно-кишечного тракта, но они как бы отходят на второй план. Рвота может наблюдаться и в начале болезни, и в последующем. Стул учащен, жидкий, плохо переваренный (типа энтеритного), иногда наблюдается примесь слизи, а у отдельных больных - и прожилок крови (в малом количестве).
Септическая форма обычно протекает тяжело и длительно. Необходимо своевременное и энергичное лечение.

Стертая форма

Стертая форма чаще возникает у детей старшего возраста. Общее состояние страдает мало, температура или нормальная, или субфебрильная. Может быть небольшая слабость, понижение аппетита. Диарея незначительная и кратковременная - стул жидкий, 3-4 раза в день, без патологических примесей. У детей раннего возраста дисфункция кишечника может затягиваться.

Бессимптомная форма

Бессимптомную форму выявляют только лабораторным путем: высев сальмонелл из испражнений, положительная РА. Основанием для лабораторного обследования обычно бывают эпидемиологические данные.

Токсико-септические состояния

Токсико-септические состояния новорожденных сальмонеллезной и другой этиологии клинически неотличимы, поэтому точный диагноз устанавливают на основании лабораторных данных. Эти состояния очень контагиозны и при нарушении санитарного режима могут быстро распространяться в соответствующих отделениях; протекают тяжело и при несвоевременном лечении характеризуются высокой летальностью, особеннй у недоношенных детей.
Клинически вначале у ребенка могут быть некоторая вялость, срыгивания, затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза. Характерны резкое снижение массы тела, обезвоживание, адинамия, анорексия, серовато-цианотическая окраска кожи, как правило, повышенная (до высоких цифр) температура. Наблюдается рвота, учащение стула, метеоризм. Стул обильный, водянистый, оранжевый, иногда ярко-зеленой окраски. У некоторых детей появляется небольшая примесь слизи, иногда и крови. Уже в ранние сроки болезни часто присоединяются пневмония и отит. Болезнь может быстро привести новорожденного ребенка к смерти, в других случаях она затягивается на 3-4 нед с крайне медленным выздоровлением и бактериологическим очищением.
В прошлом описывались желтушные формы сальмонеллезов; в подобных случаях нельзя исключить смешанную инфекцию и сочетание сальмонеллеза с гепатитом.
Разнообразие клинических проявлений сальмонеллезов определяется главным образом возрастными особенностями детей, их состоянием перед заболеванием, «дозой» инфекции. У детей школьного возраста (как и у взрослых) чаще возникают тифоподобные и дизентериеподобные формы, исключительно редки септические формы; заболевание, как правило, протекает доброкачественно. В грудном возрасте сальмонеллезы могут проявляться синдромом диспепсии, в том числе и токсической. Как и при других инфекциях, сальмонелле зам в этой возрастной группе свойственна генерализация процесса, может наблюдаться инвазия сальмонелл во внутренние органы; у новорожденных сальмонеллезы приобретают черты токсико-септических состояний.
Сальмонелле зной инфекции более чем другим кишечным инфекциям свойствен так называемый нозопаразитизм, т. е. наслоение на другие соматические или инфекционные болезни. Сальмонеллезы очень контагиозны и при нарушениях санитарного режима могут шйроко распространяться в больничных отделениях.

Осложнения сальмонеллеза у детей

Осложнения в виде локальных воспалительных очагов вследствие гематогенного распространения сальмонелл крайне редки. Так же как и при других инфекциях, обычны осложнения, обусловленные вторичной, преимущественно кокковой, флорой (бронхиты, пневмонии, отиты). Их частота зависит от возраста (чем моложе ребенок, тем чаще) и от окружения, определяющего возможность перекрестной инфекции.

Диагноз сальмонеллеза у детей

В клинической диагностике основными симптомами являются острое начало болезни с повышением температуры, ухудшением аппетита, обложенный язык, метеоризм, нередко рвота и признаки поражения тонкой кишки (энтеритный характер стула). Окончательное решение выносят на основании лабораторного обследования. Доказательством сальмонеллеза является выделение возбудителя или же определение специфических иммунологических сдвигов в РА.

Прогноз сальмонеллеза у детей

Неблагоприятное течение наблюдается в основном у новорожденных и детей первых месяцев жизни. В старшем возрасте летальный исход может наступить в первые дни болезни при тяжелых формах, протекающих по типу пищевой интоксикации, и тифоподобных формах сальмонеллезов. В последние десятилетия отмечается более легкое течение сальмонеллезов; одной из причин этого является своевременная антибактериальная терапия. В хорошо организованных лечебных учреждениях летальность отсутствует.