Содержание статьи
Этиология ожогового шока
У детей ожоговый шок развивается при минимальной площади глубокого ожога 5 % поверхности тела, поверхностного ожога - 10 % поверхности тела. У взрослых соответственно площадь глубокого ожога должна составлять не менее 10 % поверхности тела, а поверхностного - 15-20 %. С увеличением площади и глубины ожоговых ран пропорционально возрастает тяжесть ожогового шока.В развитии ожогового шока выделяют два основных патогенетических механизма. Первый из них обусловлен непосредственно ожоговым поражением кожи и близлежащих тканей, следствием которого являются как местные, так и общие тяжелые расстройства в организме пострадавшего. Второй обусловлен чрезмерной болевой импульсацией из зоны термического поражения, вызывающей нарушение рефлекторной координационной деятельности ЦНС.
В результате гибели кожных покровов в организме обожженного образуется большое количество биологически активных веществ: биогенных аминов (катехоламинов, серотонина, гистамина), синтез которых происходит вне сосудов и плазматических аминов (брадикинина, плазмакинина, ангиотензина), образующихся внутри сосудов.
Вследствие действия перечисленных веществ в организме пострадавшего возникают характерные нарушения, присущие клинической картине ожогового шока: плазморрея, гипоксия, централизация гемодинамики и нарушение микроциркуляции крови водно-электролитного баланса, функции почек, пищеварительного канала, метаболизма и пр.
Критерии диагностики и клинические проявления ожогового шока
Нарушение функций центральной нервной системы: кратковременное возбуждение, сменяемое торможением в результате развития запредельного торможения корковых и подкорковых центров. После ожога потерпевшие возбуждены, проявляют беспокойство, жалуются на невыносимую боль в ранах, не находят себе места. Сознание сохранено. Больные правильно ориентируются в пространстве, времени и обстоятельствах травмы, несколько эйфоричны, некритически оценивают травму и после оказания им первой помощи стремятся идти на работу или домой. У них развивается мраморность, наблюдается похолодание конечностей, появляется "гусиная кожа", акроцианоз, увеличивается градиент центральной и периферической температуры, наблюдается тремор мышц.При ожоговом шоке резко возрастает потребность организма в кислороде, что связано с повышением его затрат на энергетическое обеспечение внепочечных потерь жидкости и усилением транспорта электролитов и воды через клеточные мембраны. Увеличение потребности организма в кислороде обусловлено также и повышением секреции катехоламинов в результате стимуляции функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечной системы в ответ на травму. Вместе с тем ряд факторов блокирует эту потребность. Расстройство внешнего дыхания (уменьшение глубины параллельно с увеличением частоты и минутного объема дыхания (МОД), уменьшение эластичности легочной ткани и жизненной емкости легких (ЖЕЛ) приводят к развитию артериальной гипоксемии. Расстройство деятельности сердечно-сосудистой системы ухудшает поступление кислорода к тканям, способность которых к его усвоению снижена в результате нарушения ферментативных процессов в клетках.
Плазморрея является одним из основных проявлений периода ожогового шока, она обусловлена резким повышением проницаемости сосудистых стенок. Вектор течения циркулирующей жидкости при ожоговом шоке направлен из сосудистого русла во внесосудистое пространство. Накапливаясь на периферии, прежде всего на участках ожогов, отечная жидкость, исключенная из процессов оксигенации (в легких) и детоксикации (в печени), длительный период сорбируя из ран токсичные вещества, становится токсичной.
Гиповолемия и гемоконцентрация приводят к увеличению вязкости крови, снижению ее реологических свойств, увеличению скорости ее свертывания, что предопределяет увеличение общего периферического сосудистого сопротивления, снижение интенсивности поступления крови к сердцу и центрального венозного давления, вплоть до отрицательных его значений.
Генерализация нарушения микроциркуляции крови приводит к функциональным и органическим нарушениям в различных органах и системах. В сердечно-сосудистой системе нарастает тахикардия, уменьшается минутный объем крови и пульсовое давление.
Нарушение функции почек проявляется в олигоанурии, а также в изменении концентрационной и секреторной функции почек.
Нарушаются функции печени : дезинтоксикационная, белоксинтезирующая и экскреторно-выделительная.
При тяжелой ожоговой травме развивается локальный или системный ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови).
Бактериальное осеменение ран в период ожогового шока составляет не более 2 х 102-2 х 103 на 1 см2 или 1 г ткани.
Выделяют четыре степени тяжести ожогового шока.
Течение ожогового шока значительно тяжелее, если ожоги кожи сочетаются с поражениями дыхательных путей или возникли у людей пожилого возраста.
Клиническими критериями выхода больного из ожогового шока и развития острой ожоговой токсемии являются гипертермия и полиурия, представляющие собой ответ организма на поступление отечной жидкости с периферии в центральное кровяное русло.
Критерии диагностики ожогового шока и его клинические проявления
| Показатели | Клиническая форма ожогового шока (степень тяжести) | |||
| 1 степень (легкий) | II степень (средней тяжести) | III степень (тяжелый) | IV степень (очень тяжелый) | |
| Индекс тяжести поражения (единицы) | 15-30 | 31-60 | 61-90 | > 90 |
| Сознание | Четкое | Сохраненное | Сохраненное | Спутанное |
| Тошнота | Отсутствует | Изредка | Значительная | Усиливается после употребления жидкости |
| Рвота | Отсутствует | Изредка | Часто | Часто с примесями крови |
| Возбуждение | Минимальное в момент травмы | Возможно в первые часы | Выраженное в первые часы | Отсутствует |
| Заторможенность | Отсутствует | Возможна | Выраженная | Глубокая |
| Температура тела (°С) | Нормальная | Субнормальная | Сниженная | Значительно повышенная |
| Пульс, ударов в минуту | 88-110 | 111-120 | 121-130 | 131-160 |
| Артериальное давление (мм рт. ст.) | 130-120 | 120-110 | 110-95 | 95-85 |
| Частота дыхания в минуту | 16-18 | 19-24 | 25-30 | 31-40 |
| Диурез, мл в минуту | 80-60 | 60-40 | 40-20 | < 20 |
| Состояние неповрежденной кожи | Нормального цвета | Бледная, сухая | Бледная, сухая, заметный акроцианоз | Бледная, циано- тическая, выраженный акроцианоз |
| Гематокрит (%) | 42-46 | 47-50 | 51-54 | > 54 |
| Гемоглобин (г/л) | 130-140 | 140-150 | 150-160 | 160—170 |
| Эозинофилы (%) | 1,0—0,5 | 0,5—0,3 | 0,3—0,1 | 0,1—0 |
| Палочкоядерные нейтро- филы (%) | 5—10 | 11—15 | 16—20 | >21 |
| Лимфоциты (%) | 19—15 | 14—11 | 10—7 | <7 |
| Тромбоциты (тыс.) | 320—160 | 160—140 | 140—120 | 120-100 |
| Время свертывания крови (мин) | 10-6 | 6-4 | 4-2 | 2-1 |
| Общий белок (г/л) | 80-60 | 60-50 | 50-40 | < 40 |
| Калий плазмы крови (ммоль/л) | 4,0-5,0 | 4,0-5,0 | 4,5-5,9 | > 5,9 |
| Натрий плазмы крови (ммоль/л) | 140-145 | 140-145 | 130-145 | 130-145 |
| Избыток/дефицит основности (BE в ммоль/л) | 4-6 | 6-8 | 8-10 | 10-12 |
| Глюкоза крови (ммоль/л) | 3,9-5,1 | 5,2-6,2 | 6,3-8,8 | > 8,8 |
| Мочевина крови (ммоль/л) | 4,2-8,5 | 8,6-12,3 | 12,4-16,0 | > 16,0 |
| Продолжительность ожогового шока (сутки) | 1-2 | 2-3 | 3-4 | > 4 |