Актиномикоз

Актиномикоз (actinomycosis) - хроническое специфическое инфекционное заболевание, при котором на коже и в подкожных тканях развивается плотный инфильтрат, имеющий тенденцию к прогрессированию, в котором обнаруживаются специфические друзы.

Этиология и патогенез актиномикоза

Возбудителем заболевания являются грибки Actinomyces Israeli, грамположительные грибковые микроорганизмы из группы Fungi imperfecti, а также грибки Actinomyces naestundii и Arachnia propionica - микроорганизмы, вегетирующие на стеблях ячменя, ржи и других злаковых растений. Данные грибки широко распространены в природе.
При вдыхании пыли, содержащей эти грибки и их споры, возбудитель проникает в легкие. Заражение также происходит при попадании возбудителя на слизистые оболочки ротовой полости, кишок и бронхов или при жевании (проглатывании) зерен злаков. Грибки также могут присутствовать в ротовой полости как сапрофиты, особенно в кариозных зубах и криптах увеличенных миндалин. В зависимости от пути инфицирования развивается шейно-лицевая, кишечная или легочная формы актиномикоза.
После заражения в тканях развивается хроническое воспаление с образованием гранулемы, имеющей древесную консистенцию, которая прогрессирующе разрастается, вовлекая в процесс новые ткани. В глубине гранулемы возникают очаги размягчения, содержащие жидкий гной и друзы грибка, после прорыва которых образуются извилистые свищи или язвы. Регионарные лимфатические узлы при этом не увеличиваются. Они увеличиваются лишь в случае присоединения вторичной гнойной инфекции, вследствие чего развиваются флегмоны, абсцессы и регионарный лимфаденит. Прорастание сосудов в гранулему может привести к генерализации инфекции, т. е. к развитию специфического актиномикотического сепсиса.
При актиномикозе в тканях животных и человека формируются зернистые образования, называемые друзами. В центре друз находятся нити, переплетающиеся между собой, на периферии переходящие в характерные игольчатые окончания.

Клиника актиномикоза

Инкубационный период длится несколько недель, иногда месяцев. Твердые инфильтраты (гранулемы) чаще всего (в 50 % случаев) образуются на нижней челюсти и шее. Заболевание развивается медленно, постепенно, без острых проявлений. Самым первым его симптомом является сведение челюстей, на которых со временем возникает уплотнение и отек жевательных мышц. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются подкожная жировая клетчатка и кожа, иногда кость, вследствие которого в них формируется очень плотный неподвижный инфильтрат (гранулема). В этот период этот инфильтрат следует дифференцировать с туберкулезным лимфаденитом и опухолями. Постепенно в процесс вовлекается кожа в области угла нижней челюсти и шеи, которая приобретает сине-багровый цвет; на ней пальпируется инфильтрат древесной консистенции, спаянный с кожей и глубже расположенными тканями.
Со временем в области инфильтрата возникают множественные извилистые свищи, из которых выделяется гной. Гной при этом жидкий, не имеющий запаха, содержащий мелкие зернышки (грибковые друзы). Кожа вокруг свища приобретает темно-синий или багровый цвет.
Если в патологический процесс вовлекаются легкие, в их нижних отделах развивается перифокальная пневмония, абсцесс и вторичные бронхоэктазы. В этом случае процесс распространяется на стенку грудной клетки и диафрагму, вследствие чего образуются межреберные свищи. При акгиномикозе легкого в легочной ткани образуется специфическая гранулема. Разрастаясь, она втягивает в процесс паренхиму, плевру, бронхи и легочные сосуды. Инфильтрат (гранулема) может прорастать через плевру и грудную стенку, распространяясь на диафрагму и грудное средостение. Распад инфильтрата приводит к образованию в легких абсцессов и каверн. Гной, содержащий грибковые друзы, может отходить с мокротой при прорыве инфильтрата в бронх или наружу через свищ. Данный процесс длится месяцы и даже годы и приводит к развитию тяжелого пневмосклероза. На начальном этапе клиническая картина актиномикоза легких напоминает хроническую бронхопневмонию, устойчивую к антибактериальной терапии. Наличие инфильтрата в легком определяется с помощью рентгенологического исследования. Рентгенологические методы, компьютерная томография, бронхоскопия и характерные особенности клинического течения заболевания (рост инфильтрата, его распад, отсутствие эффекта от антибактериальной терапии) позволяют исключить туберкулез или рак легкого и поставить диагноз актиномикоза.

Диагностика актиномикоза

В запущенных случаях, когда процесс распространяется на грудную стенку с характерной для актиномикоза клинической картиной поражения кожи, диагноз не вызывает сомнений. Чрезвычайно важное значение для диагностики имеет выявление друз в мокроте, гное и в тканях, полученных при бронхоскопии и торакоскопии (в случае вовлечения в процесс бронхов или плевры).
Наиболее частым местом локализации актиномикоза в кишечнике является слепая кишка и червеобразный отросток; реже поражаются другие отделы толстой и тонкой кишки. Инфильтрат захватывает всю толщу кишки, прорастает через брюшину и брюшную стенку. После его распада на слизистой оболочке образуются язвы, иногда - множественные гнойники и каловые внешние свищи. Инфильтрат может прорваться в близлежащие органы - мочевой пузырь и почку, а также в забрюшинное пространство. При пальпации живота он определяется как очень плотное опухолевидное образование (неподвижное при прорастании в брюшную стенку или близлежащие органы).

Дифференциальная диагностика актиномикоза

Актиномикоз необходимо отличать от туберкулезного лимфаденита, злокачественных и доброкачественных опухолей, а также от туберкулеза легких. Для постановки диагноза проводятся внутрикожные пробы и серологические реакции с актинолизатом, исследуется гной на наличие в нем друз. Опухоль следует отличать от аппендикулярного инфильтрата, который возникает сразу же вслед за приступом острого аппендицита и который после проведения противовоспалительного лечения быстро получает обратное развитие.

Лечение актиномикоза

Назначается продолжительная комплексная терапия. Применяются антибиотики, препараты йода, рентгеноблучение, переливание компонентов крови, а также специфических актинолизатов. Актинолизаты вводятся внутрикожно или внутримышечно дважды в неделю, начиная с дозы 0,5 мл, которую постепенно увеличивают на 0,1 мл (до 2 мл), на курс - 20-25 инъекций. Лечение можно повторить через 2-3 мес. По возможности плотный инфильтрат (гранулема) удаляется, гнойные очаги дренируются.
Актиномикоз лица и шеи излечим. Его прогноз даже при запущенных формах благоприятный. При актиномикозе кишок и легких проводится описанная консервативная терапия. В начальных стадиях болезни прогноз благоприятный. Если консервативная терапия неэффективна, показано хирургическое лечение - резекция кишки или легкого в комбинации с консервативной терапией. Если наступила хронизация болезни, в случае распространения процесса в другие органы или развития тяжелых гнойных осложнений (гнойного плеврита, медиастинита, забрюшинной флегмоны) производятся экстренные паллиативные операции - вскрытие флегмоны, дренирование грудного средостения и плевральной полости. Прогноз неблагоприятный.