Порфирии

Порфирии - наследственные болезни, характеризующиеся нарушением биосинтеза гема, при которых в органах и тканях накапливаются порфирины (тетрапирролы) или их предшественники. Гем, входящий в состав гемоглобина, цитохромов, каталазы, триптофаноксигеназы, образуется из протопорфирина IX, предшественниками которого являются б-аминолевуленовая кислота и порфобилиноген. Существуют два пути синтеза гема - эритропоэтический и печеночный, в связи с чем выделяют эритропоэтические, печеночные и эритропеченочные порфирии. Порфирии (за исключением эритропоэтической уропорфирии) наследуются по аутосомно-доминантному типу.
Основные клинические проявления порфирий разделяют на 2 группы: неврологические (боли в животе, периферическая полиневропатия, психические нарушения и др.) и кожные, обусловленные накоплением в коже порфиринов (фотосенсибилизация). Заболевание в течение многих лет может протекать латентно, а симптомы нередко появляются после приема лекарственных веществ, гормональных препаратов, на фоне заболевания печени. Для диагностики порфирии определяют содержание различных порфиринов в крови, моче и кале.

Эритропоэтическая уропорфирия (болезнь Гюнтера)

Редкое заболевание, при котором в тканях накапливаются уропорфирин I, копропорфириноген I и копропорфирин I в результате нарушения баланса между активностью копробилиногендеаминазы и уропорфириногенкосинтетазы. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
При эритропоэтической уропорфирии развивается фотосенсибилизация кожи, сопровождающаяся появлением мелких и более крупных пузырей на открытых частях тела после инсоляции в основном в летние месяцы, нередко встречаются гиперпигментация кожи и гипертрихоз. Характерные проявления - гемолитическая анемия и спленомегалия. Моча у больных окрашена в красный или бурый цвет за счет порфиринов, а зубы - в коричневый цвет. С возрастом отмечается потеря кончиков пальцев, ногтей, носа, мочек ушей. Неврологические симптомы отсутствуют.
С мочой выделяется большое количество уропорфирина и копропорфирина, а с калом - копропорфирина. В эритроцитах, ретикулоцитах повышено содержание уропорфирина I, отмечается их красное свечение при флюоресцентной микроскопии.
Больные должны избегать инсоляции. Спленэктомия иногда приводит к уменьшению гемолитической анемий и других проявлений порфирии.
Печеночные порфирии. Общим для всех печеночных порфирий является наличие выраженных неврологических нарушений, возникающих приступами, и повышенной экскреции б-аминолевуленовой кислоты и порфобилиногена с мочой.

Острая перемежающаяся порфирия

Заболевание характеризуется недостаточностью порфобилиногендеаминазы, которая катализирует превращение порфобилиногена в уропорфориноген I.
Основной симптом - приступы коликообразных болей в животе различной выраженности, которые продолжаются в течение нескольких часов или дней и могут сопровождаться тошнотой, рвотой, запорами, а также лихорадкой и лейкоцитозом. Боли локализуются в эпигастральной или правой подвздошной области. Живот обычно мягкий. Нередко ошибочно диагностируют острый аппендицит, кишечную непроходимость, перфоративную язву желудка и другие заболевания, требующие оперативного вмешательства. Причиной болей, по-видимому, является невропатия, приводящая к дискинезии желудочно-кишечного тракта с чередованием участков спазма и пареза. Помимо болей в животе наблюдается периферическая невропатия (вялые параличи и парезы, отсутствие сухожильных рефлексов, боли в конечностях, гипестезия и парестезия), поражение черепных нервов (атрофия зрительного нерва, дисфагия, офтальмоплегия), ЦНС (галлюцинации, делирий, кома). Неврологические симптомы обратимы, однако после прекращения приступа могут сохраняться парез, эмоциональная лабильность, нервозность. Во время приступа обычно повышается артериальное давление и учащается пульс.
Заболевание часто длительно протекает латентно. Провоцируют приступы барбитураты, противосудорожные препараты, эстрогены, пероральные контрацептивы, алкоголь. У женщин обострение заболевания может наблюдаться во время беременности. Прогноз серьезный, так как неврологические нарушения во время приступа могут прогрессировать.
В моче во время приступа повышено содержание б-аминолевуленовой кислоты и порфобилиногенов, цвет мочи обычно не изменен. Содержание порфиринов в моче п кале нормальное.
Для профилактики приступов больные должны избегать приема лекарственных средств, алкоголя, голодания, а также принимать большое количество углеводов с пищей. Для купирования приступов применяют глюкозу, которую необходимо вводить внутривенно по 2 г/ч по крайней мере в течение 48 ч, а при прогрессировании неврологических симптомов - гематин внутривенно по 4 мг/кг в течение 10-15 мин каждые 12 ч в течение 3-6 дней. Гематин и глюкоза предупреждают повышение активности синтетазы б-аминолевуленовой кислоты в печени. Для уменьшения болей в животе используют наркотические средства, хлорпромазин. При наличии тахикардии и артериальной гипертензии показано применение B-адреноблокаторов.

Наследственная копропорфирия

Эта форма печеночной порфирии связана с недостаточностью копропорфириногеноксидазы.
Клиническая картина идентична таковой при острой перемежающейся порфирии. В некоторых случаях наблюдается фотосенсибилизация кожи. У большинства больных клинические проявления отсутствуют.
Во время приступа в моче повышено содержание б-аминолевуленовой кислоты и порфобилиногена. Отмечается также выделение больших количеств копропорфирина III с калом и в меньшей степени с мочой. Лечение такое же, как при острой перемежающейся порфирии.

Вариегатная порфирия (южноафриканский тип)

Первичный биохимический дефект - недостаточность протопорфириногеноксидазы. Встречается особенно часто в Южной Африке. В нашей стране описаны единичные случаи.
Как и при острой перемежающейся порфирии у больных вариегатной порфирией наблюдаются приступообразные неврологические нарушения. Отличительной особенностью является наличие сенсибилизации к солнечному свету и механической травме.
В кале выявляют высокое содержание порфиринов, преимущественно протопорфирина и в меньшей степени копропорфирина. Во время приступа с мочой выделяются б-аминолевуленовая кислота и порфобилиноген.
Лечение такое же, как при острой перемежающейся порфирии.

Поздняя кожная порфирия

Наиболее частая форма порфирии, характеризующаяся поражением кожи, нередко печени и обусловленная наследственным или приобретенным дефектом уропорфириногендекарбоксилазы. Приобретенная порфирия наблюдается при работе с некоторыми химическими веществами, в частности гексахлорбензеном, метилхлоридом, винилхлоридом, тетрахлордиабензодиоксином.
При поздней кожной порфирии у больных в возрасте 40-60 лет на коже появляются пузыри различного размера, пигментация и гипертрихоз. Встречаются и более редкие склеродермоподобная, инфильтративно-бляшечная и волчаночно-подобная формы. Провоцирующими факторами являются алкоголь, лекарственные вещества, тяжелые металлы. У большинства больных имеется поражение печени, как правило, алкогольной этиологии. При биопсии печени обнаруживают отложения железа - сидероз, выраженность которого меньше, чем при гемохроматозе. Неврологические нарушения отсутствуют.
При обследовании наблюдается выделение большого количества уропорфирина и в меньшей степени копропорфирина с мочой, которые окрашивают ее в темный цвет. Экскреция б-аминолевуленовой кислоты и порфобилиногена нормальная. Содержание порфиринов в кале повышено в меньшей степени.
Лечение направлено на удаление избытка железа из организма (повторные кровопускания, применение десфероксамина).

Эритропеченочная порфирия (протопорфирия)

При протопорфирии имеется недостаток феррохелатазы, в результате чего повышено содержание протопорфирина, который откладывается в коже, печени.
Клинически наблюдается фотосенсибилизация кожи, поражение печени (иногда с развитием цирроза), камни в желчном пузыре, содержащие протопорфирин, небольшая анемия.
В эритроцитах повышено содержание протопорфирина, отмечается красное свечение их при флюоресцентной микроскопии. Содержание протопорфирина может быть увеличено в крови и кале, в то время как уровень его в моче не изменен.
Основной метод лечения - применение каротина, который улучшает переносимость солнечного света.