vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииВИЧ-инфекция (дерматологические проявления)

ВИЧ-инфекция (дерматологические проявления)

ВИЧ-инфекция - вирусная инфекция с возможным летальным исходом, которая характеризуются деструкцией иммунной системы в результате развития синдрома приобретенного иммунодефицита (СПИД).
Впервые пациенты с ВИЧ/СПИД были описаны Майклом Готлибом в 1981 г. в Лос-Анджелесе, ASV. Под руководством французских вирусологов Люка Монтанье и Франсуазы Барре-Синусси были выделены ВИЧ-1 в 1983 г. и ВИЧ-2 в 1986 г. Первоначальным источником ВИЧ считаются шимпанзе из Центральной Африки. ВИЧ по-прежнему остается одной из серьезнейших инфекций современного человечества. Парадоксальность и сложность ВИЧ заключается в тропизме вируса к иммунной системе организма, в результате чего клинические проявления в органах - вторичны, а специфические первичные проявления, как например, лимфопения, могут быть обнаружены только лабораторными методами. Инфекция длительно протекает латентно.

Этиология ВИЧ-инфекции

ВИЧ - это РНК-содержащий ретровирус, который принадлежит к роду лентивирусов (семейство: Retroviridae; род: Lentivirus). ВИЧ-1 является наиболее распространенной формой, а ВИЧ-2 встречается преимущественно в Западной Африке. ВИЧ-1 и ВИЧ-2 называют также экзогенными ретровирусами, ибо существуют эндогенные ретровирусы, или провирусы, которые возникли от экзогенных в результате хода эволюции. Почти 8% ДНК человеческого генома содержат секвенции, которые имеют ретровирусное происхождение. Эндогенные ретровирусы не способны самостоятельно реплицироваться, однако они могут наследоваться как клеточные гены. Им, возможно, принадлежит значительная роль в развитии онкологических заболеваний, как активаторам злокачественной клеточной трансформации и роста опухолей. У ВИЧ-1 и ВИЧ-2 есть несколько подтипов. Наиболее часто встречаемые - это ВИЧ-1М:В и ВИЧ-1 М:С подтипы.

Эпидемиология ВИЧ-инфекции

ВИЧ обнаружен во всех биологических секретах организма, с которыми он может также и передаваться. Увеличивают риск передачи ВИЧ ульцерозные ИППП, такие как, например, герпес и сифилис. Наиболее значимые группы риска по ВИЧ: гомосексуалисты, лица, употребляющие инъекционные наркотики, лица, работающие в сфере интим-услуг, больные ИППП и гемофилией, дети (заражение путем вертикальной и горизонтальной трансмиссии, от инфицированных матерей во время беременности, родов и в период лактации). Риск заражения после одного незащищенного полового акта составляет примерно 0,3%, через кровь - 0,003%. Это значительно ниже, чем риск заражения сексуально-трансмиссивным путем гепатитом В (3%) или сифилисом (30-40%). При беременности дети заражаются от матерей в 65% случаев во время родов, а в 35% - внутриматочно. В конце 2008 г. в мире насчитывалось около 34 миллионов ВИЧ-инфицированных, из которых 2/3 проживали в Африке.

Патогенез ВИЧ-инфекции

Течение ВИЧ-инфекции отличают: ранняя манифестация болезни, затем длительный латентный период, после чего следует поздняя манифестация. Поздние проявления ВИЧ при отсутствии лечения практически неизбежны, а ранние симптомы - неспецифичны. После заражения ВИЧ следует инкубационный период длительностью 2-8 недель. В это время вирус интенсивно размножается. В течение одного дня может появиться до 10 миллиардов новых вирионов. С помощью поверхностного белка gpl20 вирус распознает и присоединяется к клеточному рецептору CD4. Для дальнейшего внедрения вируса в клетку важную роль играют ко-рецепторы. Разным подтипам ВИЧ соответствуют разные ко-рецепторы. В инфицированной клетке с помощью обратной транскриптазы из вирусной РНК синтезируется провирусная ДНК и интегрируется в геном клеток хозяина. Во время клеточного деления создаются новая вирусная РНК, энзимы и поверхностные белки. Таким образом, укомплектовывается вирион. Далее новообразованные вирусы ВИЧ выходят из клеток и инфицируют другие клеточные структуры. Клетками-мишенями для ВИЧ являются, главным образом, те клетки, у которых имеются СГ)4-рецепторы, т.е. Т-лимфоциты. Однако вирус ВИЧ встречается также в клетках Лангерганса, моноцитах, макрофагах, клетках микроглии. После угасания острой инфекции наступает латентный период. Латентное состояние ВИЧ - возможно, один из наиважнейших аспектов патогенеза ВИЧ. Однако, несмотря на клинически латентный период, вирус продолжает размножаться в лимфатических тканях, подвергая деструкции их архитектонику в среднем за 8-10 лет. Без лечения ВИЧ-инфекции развиваются С04-лимфопения, оппортунистическая инфекция и опухоли, которые локализуются и манифестируют на коже, внутренних органах, ЦНС - вместе с прогрессирующей кахексией, синдромом истощения и exitus letalis. С 1981 г. во всем мире от ВИЧ/СПИД умерли 25 миллионов человек.

Клиника ВИЧ-инфекции

ВИЧ/СПИД делится на стадии согласно классификации 1993 г., предложенной CDC (Центр по контролю за заболеваниями, США). В классификации используются две характерные величины: число СБ4-лимфоцитов и клинические проявления. СПИД, или синдром приобретенного иммунодефицита, определяют степени CI, С2, СЗ, а также A3 и ВЗ.
Важное значение в диагностике ВИЧ/СПИД имеют дерматологические проявления, так как на раннем этапе они свидетельствуют о иммунодепрессии, а также являются индикаторами СПИД. Восемь из четырнадцати определений для А и В категорий - это патологические изменения кожи, видимых слизистых или лимфатических узлов. Кроме того, существует проявления заболевания кожи и видимых слизистых, не отнесенных к В или С категории, либо манифистирующих в бессимптомный период А категории ВИЧ-инфекции, когда количество СБ4-лимфоцитов выше 500. Квалифицированная дерматологическая консультация - это значимый фактор в ранней диагностике ВИЧ-инфекции, так же как ее отсутствие увеличивает распространенность ВИЧ и риск развития СПИД.

Клиника "А" категории ВИЧ-инфекции

Острая «симптоматическая» ВИЧ-инфекция напоминает инфекционный мононуклеоз. После 2-8 недель инкубационного периода развиваются фарингит, лимфаденопатия, пятнисто-папулезная сыпь, могут отмечаться диарея, поражения нервной системы. Симптоматическая
ВИЧ-инфекция встречается почти у половины всех заболевших, а симптоматическая ВИЧ-инфекция, ассоциированная с высыпаниями - почти в 25% случаев.
Генерализованная персистирующая лимфаденопатия при ВИЧ-инфекции длится более трех месяцев, по крайней мере, в паховой области.
Принимая во внимание неспецифичность ранней ВИЧ-инфекции, всех пациентов с высыпаниями неясной этиологии, с эруптивной лихорадкой, с лихорадкой неясного генеза, с персистирующей лимфаденопатией рекомендовано обследовать на ВИЧ.

Дерматологические проявления "В" категории ВИЧ-инфекции

Бациллярный ангиоматоз (angiomatosis bacillaris)
Впервые был описан в 1983 г. у пациентов с ВИЧ-инфекцией и представляет собой выражено специфическую, ассоциированную с ВИЧ, инфекцию. Инфекционным агентом является бактерия Bartonella henselae, реже - Bartonella quintana. В. henselae может вызывать также болезнь кошачьих царапин (cat-scratch disease), а В. quintana - окопную лихорадку, или эпидемический тиф (febris quintana; trench fever), который переносят платяные вши (Pediculus humanus corporis). Последняя большая вспышка эпидемического тифа наблюдалась в 1997 г. в Бурунди, однако еще в 2005 г. во Франции была зарегистрирована эндемия по В. quintana среди Марсельских бездомных. Бациллярный ангиоматоз клинически часто схож с пиогенными гранулемами. Они также могут иметь вид фиолетовых пятен или опухолей, напоминающих саркому Капоши, или вид подкожных узелков и абсцессов. Узелки могут достигать 10 см в диаметре. Этот системный процесс может протекать бессимптомно, либо проявляться деструкцией костей, лимфаденопатией, узелками в толстой кишке, потерей массы тела, кашлем с кровохарканьем или без него и кровавой диареей. Могут отмечаться поражения полости рта, глотки, дыхательных путей и верхнего отдела желудочно-кишечного тракта. Узелки, возникающие в различных легочных сегментах, могут быть хорошо и плохо отграниченными от легочной паренхимы. Бациллярный ангиоматоз поддается лечению, однако при отсутствии терапии может закончиться летальным исходом.
Дифференциальная диагностика
- Саркома Капоши
- Пиогенная гранулема
- Эпителиоидная гемангиома.
Лечение
1. Препараты первого выбора: эритромицин per os 500 мг 4 раза в день - три месяца; альтернативно-. Доксициклин 100 мг два раза в день.
2. Рифампицин 300 мг per os два раза/день (как адьювант при лечении эритромицином или доксициклином у иммуноослабленных пациентов с бартенеллезом).
Волосатоклеточная лейкоплакия
Очень специфический и типичный признак ВИЧ-инфекции. На боковых поверхностях языка развивается вертикальная, линейная лейкоплакия. Этиологическим агентом является вирус Эпштейна - Барр. Для лечения используется ВААРТ (высокоактивную антиретровирусную терапию).
Кандидоз
Наиболее частая инфекция у ВИЧ-позитивных пациентов. Орофарингеальный и вагинальный кандидоз - грибковая инфекция видимых слизистых, которая часто проявляется уже при выраженной иммунодепрессии (особенно орофарингеальный кандидоз). У пациентов пропадает
аппетит, исчезает желание есть. Если присоединяется кандидоз пищевода, инфекция начинает прогрессировать в направлении ВИЧ-кахексии.
Тромбоцитопеническая пурпура
Течение тромбоцитопенической пурпуры у ВИЧ-инфицированных пациентов варьирует от легкого до тяжелого. Тем не менее, в большинстве случаев, как с помощью противовирусных препаратов, так и других лекарственных средств возможно достижение благоприятного результата.
Опоясывающий герпес
Атипизм опоясывающего герпеса проявляется не только тяжелым течением, вовлечением большего числа дерматомов и осложнениями, но и тем, что инфекция поражает молодых людей и часто рецидивирует.

Дерматологические проявления "С" категории ВИЧ-инфекции

Саркома Капоши (СК)
Сосудистая неоплазия, которую открыл венгерский дерматолог Мориц Капоши в 1872 г. Этиологическим агентом является вирус саркомы Капоши (Kaposi sarcoma virus), или HHV8. У СК выделяют три клинические формы: классическая, эндемическая и эпидемическая. Эпидемическая СК, или СПИД-ассоциированная СК - это наиболее частая опухоль у ВИЧ-позитивных пациентов. Эпидемиологически ее распространенность среди мужчин-гомосексуалистов примерно в 20 раз выше, чем среди любой другой группы риска ВИЧ-инфекции. Клинически эпидемическая СК характеризуется фиолетовыми пятнисто-папулезными, опухолевидными образованиями, которые часто располагаются на лице, на слизистой полости рта, а также на конечностях и туловище.
Герпетическая инфекция у ВИЧ-позитивных пациентов
Характерны вторичная инфекция, болезненные изъязвления, геморрагическая, некротическая сыпь. Высыпания на коже могут быть полициклической, зостериформной природы с тенденцией распространяться вширь, рецидивировать, иметь выраженную устойчивость к лечению. Для системных осложнений, которые чаще всего затрагивают ЦНС, характерно тяжелое течение.
Гистоплазмоз
Системный микоз, который вызывают диморфные грибы Histoplasma capsulatum. Заражение происходит через дыхательные пути. У человека с нормальным иммунитетом клинические проявления, как правило, отсутствуют. Уменьшение CD4+ лимфоцитов, вызванное ВИЧ, определяет клиническую реактивацию и проявления гистоплазмоза, главным образом, со стороны легких и печени. Дерматологическая манифистация проявляется в виде диссеминированной папулезной сыпи на туловище, верхних и нижних конечностях.
Криптококкоз
Системный микоз, который вызывают Cryptococcus neoformans. Заражение происходит через дыхательные пути, и чаще всего пораженными органами у пациентов с иммуносупрессией являются легкие и ЦНС. Для дерматологической картины у ВИЧ-позитивных пациентов характерны узелковые, пустулезные образования на лице с тенденцией к изъязвлению.
Лимфомы
Лимфомы лассифицируются как ходжкинские и неходжкинские (НХЛ). При наличии СПИДа у пациентов может развиться лимфома Беркитта, примитивная церебральная лимфома и иммунобластная лимфома. Лимфома Беркитта - агрессивная НХЛ высокой степени дифференцировки, развивающаяся из В-лимфоцитов. Выделяют три формы лимфомы Беркитта: эндемическая, спорадическая и ассоциированная с иммунодефицитом. Эндемическую форму заболевания у африканских детей впервые описал британский хирург Денис Беркитт (Denis Parsons Burkitt), и она в большинстве случаев связана с инфекцией, вызываемой вирусом Эпштейна - Барр. СПИД-ассоциированная лимфома Беркитта клинически проявляется, как правило, наличием абдоминальных симптомов и увеличенными лимфоузлами. Для этой формы лимфомы не характерны первичные кожные изменения, однако вторично - ятрогенно или метастатически - могут развиться эритематозные или индуративно-нодозные образован™. У пациентов с ВИЧ-инфекцией НХЛ развивается уже при выраженной иммунодепрессии и чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, легких и ЦНС, однако клинически проявляется субфебрильной или фебрильной температурой.

Дерматологические проявления ВИЧ/СПИД,которые не отображены в клинической классификации

Себорейный дерматит у ВИЧ-позитивных пациентов
Наблюдается практически в 10 раз чаще, чем у ВИЧ-негативных. Дерматофитии при иммунологических отклонениях были известны еще до обнаружения ВИЧ. У ВИЧ-инфицированных пациентов инфекции, вызываемые дерматофитами, наблюдаются в среднем в 30% случаев, а тотальный онихомикоз также может быть индикатором СПИД.
Контагиозный моллюск
Для ВИЧ-инфицированных пациентов характерны гигантские моллюски, а также их атипичная локализация, например, на лице. Контагиозный моллюск - это часто встречаемая инфекция у ВИЧ-инфицированных пациентов. Она наблюдается в 10-15% случаев.
Псориаз
Хотя ВИЧ не влияет на частоту встречаемости псориаза, однако в результате иммунодепрессии растет удельный вес тяжелых и атипичных форм - экссудативный псориаз, эритродермический псориаз, псориатический артрит.
Чесотка
Течение чесотки у ВИЧ-пациентов характеризуется атипичной локализацией, например, на лице, а также атипичными и тяжелыми формами, такими как узелковая или крустозная чесотка (scabies nodosa или scabies crustosa), при которых в одном грамме чешуек может выявляться от 100 до 1000 чесоточных клещей.
Сифилис и ВИЧ
Сочетание сифилиса и ВИЧ в англоязычной литературе описано как «dangerous duo». Сифилитический шанкр и другие эрозивные высыпания способствуют заражению ВИЧ-инфекцией. В свою очередь, ВИЧ может стимулировать реактивацию латентного сифилиса, развитие нейросифилиса, а также содействовать тяжелому течению других форм сифилиса. В отличие от многих других микроорганизмов и лекарственных препаратов, Treponema pallidum сохраняет чувствительность к пенициллину независимо от наличия ВИЧ и иммунного статуса организма пациента.
Кроме вышеупомянутых, существует также множество других дерматовенерологических проявлений, которые могут выступать маркерами ВИЧ/СПИД: нарушения пигментации, трихомегалия и гипертрихоз, эозинофильные гранулемы, демодикоз, болезнь Рейтера, папилломавирусная инфекция, гингивиты, афты, эруптивные невусы и фибромы, стремительно прогрессирующие и метастатические опухоли кожи и др.

Диагностика ВИЧ-инфекции

1. Антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
2. ВИЧ-антиген р24.
3. РНКВИЧ-ПЦР.
При первичной ВИЧ-инфекции, приблизительно в первые 10 дней в крови определяется РНК ВИЧ. Примерно на 14 день после инфицирования в крови можно обнаружить ВИЧ-антиген р24. В свою очередь, когда в крови появляются антитела к ВИЧ, то есть примерно на 22 день после инфицирования, содержание РНК вируса и ВИЧ-антигена р24 существенно снижается, затрудняя из выявление.

Лечение ВИЧ-инфекции

Лечение ВИЧ/СПИД преследует две главные цели: борьба с ВИЧ и купирование вторичных проявлений - инфекций, воспалительных процессов, опухолей. В терапии Основными задачами лечения ВИЧ/СПИД являются:
- уменьшение количества вируса ВИЧ;
- увеличение числы CD4+ Т-лимфоцитов и
- улучшение общего самочувствия пациента. Результат противовирусной терапии оценивается по логарифмической шкале РНК ВИЧ (вирусная нагрузка) и числа CD4+ Т-лимфоцитов в периферической крови. В идеале необходимо
достигнуть такого результата, при котором количество РНК ВИЧ в плазме крови настолько мало, что не определяется, популяция CD4+T-лимфоцитов восстановлена, а клиническая симптоматика ВИЧ-инфекции исчезла.
Лечение оппортунистических инфекций и опухолей проводится как с помощью специальных средств, так и с помощью ВИЧ-антивирусной терапии. Первым лекарственным препаратом, который был опробирован в лечении ВИЧ в 1985 г., был зидовудин. Он был синтезирован в 1964 г. и использовался как противоопухолевый онкологический препарат.
ВААРТ (высокоактивную антиретровирусную терапию) начали использовать в 1995 г. после появления ингибиторов протеаз. На сегодняшний день, через 25 лет после начала применения зидовудина, существует как минимум 25 препаратов для лечения ВИЧ, которые разделены на 7 классов:
1. НИОТ (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): зидовудин, диданозин, зальцитабин, ставудин, ламивудин, абакавир и эмтрицитабин.
2. НтИОТ (нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы): тенофовир.
3. ННИОТ (ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы): невирапин, делавирдин, эфавиренз и этравирин.
4. ИП (ингибиторы протеазы): саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир, ампренавир, лопинавир, атазанавир, фосампренавир, типранавир и дарунавир.
5. ИФ (ингибиторы слияния): энфувиртид.
6. БКР( блокаторы ко-рецепторов): маравирок.
7. ИГП (ингибиторы прикрепления): ралтегравир.
Препараты для лечения ВИЧ-инфекции применяются в различных комбинациях, что обеспечивает синергический эффект и позволяет уменьшить резистентность, которая является постоянной и возрастающей проблемой в связи с высокой мутагенностью ВИЧ. Другими важными ограничивающими условиями для ВИЧ-терапии являются невозможность взаимного применения ВИЧ-препаратов, непереносимость, токсичность, побочные явления. Для пациентов, начинающих лечиться впервые, или для тех, которые никогда не получали антиретровирусную терапию, рекомендовано начинать лечение комбинациями 1 ННИОТ + 2 НИОТ, или 1 ИП + 2 НИОТ. Рекомендуемыми препаратами первого выбора являются атазанавир, дарунавир, лопинавир/ритонавир и тенофовир/эмтрицитабин. Новыми и перспективными направлениями в лечении ВИЧ могут стать иммунологическая и биологическая терапия. В настоящее время в качестве адьюванта к антивирусной терапии можно использовать ИЛ-2, который увеличивает число СБ4-лимфоцитов. Широко доступной коммерческой вакцины против ВИЧ еще не разработано, однако ведутся многочисленные клинические исследования. Начало лечения является одним из важнейших аспектов в терапии ВИЧ. Значимым также остается биодоступность анти-ВИЧ-препаратов и возможности ее улучшения, а также экономические условие, лимитирующие терапию ВИЧ-инфекции.

Дерматологические побочные эффекты, вызванные анти-ВИЧ-препаратами.

У больных с ВИЧ/СПИД регулярно наблюдаются побочные эффекты, вызванные лекарственными средствами, как из-за постоянного приема препаратов, так и из-за воздействия ВИЧ, что неоднократно увеличивает риск появления лекарственной сыпи. Липодистрофия - одно из характерных дерматологических осложнений, вызванное анти-ВИЧ-препаратами. Ставудин и зидовудин являются основными препаратами, провоцирующими возникновение ВИЧ-липодистрофии.
Синдром Стивенса-Джонса и токсический эпидермальный некролиз (ТЕН) являются опасными для жизни дерматологическими осложнениями, которые вызваны медикаментозным лечением ВИЧ. Невирапин, делавирдин, эфавиренц являются наиболее частыми триггерами указанных состояний.
ВСИС (воспалительный синдром восстановления иммунной системы; immune reconstitutions inflammatory syndrome) - это парадоксальная реакция, вызванная ВААРТ, в результате которой на фоне улучшения состояния клеточного иммунитета, происходит реактивация острых или латентных оппортунистических инфекций и наблюдается ухудшение клинического состояния. Механизмы развития ВСИС до конца не ясны. Это связано не только с увеличением числа CD4 Т-лимфоцитов, но также и CD8 Т-лимфоцитов. В среднем, ВСИС развивается у 10-20% пациентов в течение 1-4 месяцев после начала ВААРТ. Наиболее часто вследствие ВСИС активируются туберкулез, herpes zoster, herpes simplex, криптококкоз, ЦМВ
инфекция, гепатиты В и С, патологические изменения, вызванные Mycobacterium avium, аутоиммунные заболевания. В лечении ВСИС не разработано конкретной линии, но рекомендовано на время прервать противовирусную терапию и назначить кортикостероиды.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Иммунологи в Москве

    Расположение:

    Иммунологи в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Арбатская Бабушкинская Балтийская Баррикадная Бауманская Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Боровицкая Бунинская аллея Варшавская ВДНХ Войковская Динамо Добрынинская Достоевская Дубровка Жулебино Измайловская Калужская Каховская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Коньково Котельники Краснопресненская Красносельская Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кунцевская Курская Кутузовская Ломоносовский проспект Лубянка Марксистская Марьина Роща Маяковская Медведково Менделеевская Митино Молодежная Новокосино Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Отрадное Павелецкая Парк культуры Парк Победы Первомайская Перово Планерная Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Раменки Речной вокзал Рижская Римская Румянцево Савеловская Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сретенский бульвар Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Текстильщики Трубная Тульская Угрешская Улица 1905 года Университет Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шоссе Энтузиастов Щукинская Юго-западная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Алтуфьевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Войковский Гагаринский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Зюзино Измайлово Коньково Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Ломоносовский Мещанский Можайский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Новогиреево Новокосино Обручевский Останкинский Перово Печатники Пресненский Раменки Северное Бутово Северное Тушино Солнцево Таганский Тверской Фили-Давыдково Хамовники Хорошёво-Мневники Хорошёвский Черёмушки Щукино Южнопортовый Якиманка Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Дерматолог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Гомеопат Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Царевский Кирилл Львович
    Царевский Кирилл Львович 121 отзыв Врач первой категории , опыт работы 11 лет Специальности: Аллерголог, Пульмонолог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1170 руб. Запись на прием со скидкой 630 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Трастмед на Таганке
      ул. Александра Солженицына, д. 5, стр.1   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Таганская.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 16:3017:0017:30
    Чижикова Марина Дмитриевна
    Чижикова Марина Дмитриевна 38 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 28 летним опытом работы Специальности: Гастроэнтеролог, Иммунолог. Цена приема: 3100 руб. 2610 руб. Запись на прием со скидкой 490 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Цветном бульваре
      Цветной б-р, д. 30, корп. 2   М Проспект мира; М Сретенский бульвар; М Сухаревская; М Трубная; М Цветной бульвар.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3011:0011:3012:0013:3014:30
    Федорова Людмила Григорьевна
    Федорова Людмила Григорьевна 82 отзыва 36 летний опыт работы Специальности: Аллерголог, Кардиолог, Терапевт, Пульмонолог, Иммунолог, Ревматолог. Цена приема: 2500 руб. 2250 руб. Запись на прием со скидкой 250 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Парке культуры
      Зубовский б-р, д. 35, стр. 1   М Парк культуры; М Смоленская.
    2. 2018.12.12 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 09:0009:3010:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:3015:0015:3016:0016:3017:3018:0019:0020:0020:30
    Гусева Светлана Валентиновна
    Гусева Светлана Валентиновна 97 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 29 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. Запись на прием 1800 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ОН КЛИНИК на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 6   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. 2018.12.14
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 09:0009:3010:3011:0012:30
    1. Чудо Доктор на Школьной 49
      ул. Школьная, д. 49   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская.
    2. 2018.12.17
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0011:00
    1. Клиника Семейный доктор на Новослободской
      ул. 1-я Миусская, д. 2, стр. 3   М Белорусская; М Достоевская; М Менделеевская; М Новослободская.
    2. 2018.12.24
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 15:0015:3016:0017:00
    Баранова Ирина Дмитриевна
    Баранова Ирина Дмитриевна 135 отзывов Доцент, Кандидат медицинских наук, c 26 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2350 руб. Запись на прием 2350 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр СМ-Клиника на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
      Обновить
    3. 11:00
    1. Детское отделение на Волгоградском проспекте (м. Текстильщики)
      Волгоградский пр-т, д. 42, стр. 12   М Текстильщики.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 11:00
    Курбанова Гульнора Мукумовна
    Курбанова Гульнора Мукумовна 33 отзыва Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории c 39 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1950 руб. Запись на прием 1950 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр ТН-клиника на ул. Житная
      ул. Житная, д. 10, стр. 1   М Добрынинская; М Октябрьская; М Полянка; М Серпуховская.
    2. Записаться
    1. Медицинский центр Ниармедик на Гамалеи
      ул. Гамалеи, д. 18   М Щукинская.
    2. Записаться
    Теник Юлия Николаевна
    Теник Юлия Николаевна 95 отзывов Кандидат медицинских наук, c 19 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1800 руб. 1500 руб. Запись на прием со скидкой 300 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр Евромедпрестиж на Шаболовской
      ул. Донская, д. 28   М Шаболовская.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 11:0012:3013:0013:3014:0014:30
    Ильин Сергей Юрьевич
    Ильин Сергей Юрьевич 1 отзыв Кандидат медицинских наук, c 24 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2100 руб. Запись на прием 2100 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медицинский центр МедикСити на Полтавской
      ул. Полтавская, д. 2   М Савеловская.
    2. 2018.12.11 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      Обновить
    3. 10:0010:3011:0011:3012:0012:3013:0013:3014:0014:3015:0015:3016:0016:3017:0017:3018:0018:3019:0019:3020:30
    1. Семейный медицинский центр в Солнцево на Богданова
      ул. Богданова, д. 52   М Румянцево.
    2. Записаться
    Ясинская Светлана Александровна
    Ясинская Светлана Александровна 28 отзывов Врач высшей категории c 30 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 2300 руб. 2070 руб. Запись на прием со скидкой 230 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК БЕЙБИ на Таганке
      ул. Воронцовская, д. 8, стр. 5   М Крестьянская застава; М Марксистская; М Пролетарская; М Таганская.
    2. Записаться
    Золотарева Татьяна Аркадьевна
    Золотарева Татьяна Аркадьевна 31 отзыв Врач высшей категории c 36 летним опытом работы Специальности: Аллерголог, Иммунолог. Цена приема: 1890 руб. Запись на прием 1890 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Медцентр ПреАмбула Коммунарка
      ул. Лазурная, д. 7   М Бунинская аллея.
    2. Записаться
    12...1213
    Иммунологи в Москве