Руброфития

Хроническое рецидивирующее заболевание с поражением стоп, ногтевых пластинок (стопы, кисти), кожных складок, туловища, конечностей и других участков кожи.

Этиология и патогенез руброфитии

Возбудитель гриб Trichophyton rubrum Castellani. Инфицирование происходит от больного человека, предметов обихода и в результате несоблюдения правил гигиены. Развитию способствуют экзогенные факторы (травматизация, гипергидроз или сухость кожи стоп) и эндогенные (эндокринопатии, иммунодефицит, сосудистые расстройства).

Клиника руброфитии

Руброфития стоп

Интертригинозная форма. В межпальцевых складках стоп выявляются шелушение, трещины. На тыльной и подошвенной поверхности стоп отмечаются гиперемия, инфильтрация, узелки, пузырьки, корки, муковидное шелушение. Субъективно зуд.
Дисгидротическая форма. На тыле и сводах стоп образуются пузырьки, эрозии, мокнутие. Субъективно зуд, болезненность. Чаще болеют дети. Сквамозно-гиперкератотическая форма. На подошвенной поверхности стоп появляются гиперемия, сухость, гиперкератоз, выраженность кожных борозд, муковидное шелушение.
Дифференциальный диагноз.
Эпидермофития стоп.
При лабораторном исследовании выявляется Trichophyton mentagraphytes. Интертригинозная форма: в межпальцевых складках между 5 и 4, 4 и 3 пальцами стоп - эритема, мацерация, везикулы, трещины, зуд, жжение. Дисгидротическая форма: на сводах стоп, в межпальцевых складках стоп - эритема, пузырьки, пузыри с мутным содержимым (напоминают "разваренные саговые зерна"). Мокнущие эрозии с гнойным отделяемым. Субъективно зуд, болезненность. Могут возникать лимфангит, лимфаденит, вторичные аллергические высыпания (эпидермофитиды). Сквамозно-гиперкератотическая форм: на подошвенной поверхности стоп - участки утолщения по типу омозолелости, пластинчатое шелушение, трещины. Кандидоз межпальцевых складок. В межпальцевых складках стоп и кистей кожа красно-синюшного цвета с беловато-серым налетом. Выявляются мацерация, мокнутие, эрозии, трещины. Края очагов фестончатые с обрывками отслоившегося мацерированного эпидермиса. Субъективно зуд, жжение. Обнаруживается Candida albicans.

Руброфития кистей

На ладонях, тыле пальцев, запястье кожа красно-синюшного цвета, сухая, муковидное шелушение. По периферии очагов поражения выявляется валик, состоящий из узелков, пузырьков, корок.
Дифференциальный диагноз.
Парапсориаз бляшечный.
На туловище, проксимальных отделах конечностей, ягодицах и реже на других участках отмечаются одна (несколько) плоских округлых (овальных) бляшек с четкими (расплывчатыми) краями, до 10 см и более в диаметре. Кожа над бляшками не инфильтрирована, собирается в складку, с треугольными и ромбическими полями (сходство с лихенификацией). Цвет бляшек варьирует - розово-красный, розово-желтый, розово-коричневый с ливидным оттенком. Поверхность гладкая, шелушится (шелушение при поскабливании). После регресса остаются гиперпигментация, легкая атрофия, телеангиэктазии. Хроническое течение и резистентность к терапии. Нейродермит ограниченный. На задней и боковой поверхности шеи, локтевых и подколенных ямках, в анально-генитальной области на фоне зуда и расчесов появляются плотные узелки. Они покрыты чешуйками, сливаются с образованием плоских, розовых или буро-красных бляшек. Усиливается кожный рисунок, развивается лихенификация (шагреневый вид кожи). В очаге различают 3 зоны: центральная (лихенизация), средняя - изолированные блестящие бледно-розовые папулы и периферическая - гиперпигментация. Отмечаются экскориации, покрытые геморрагическими корками. Течение длительное, годами.

Руброфития ногтевых пластинок

Типы поражений. Нормотрофический. В толще ногтевой пластинки появляются белые, желтые пятна, полосы. Свободный край неизменен, иногда зазубрен. Гипертрофический. Ногтевая пластинка серовато-бурого цвета, тусклая, утолщенная, деформированная (подногтевой гиперкератоз), легко крошится. Атрофический. Происходит истончение тела ногтя, вплоть до его отторжения (онихолизис).
Дифференциальный диагноз.
Кандидозные онихии, паронихии. Ногтевые пластинки коричневые, бугристые, неодинаковой толщины, иногда отслаиваются. Отмечаются гиперемия, инфильтрация, отек валиков ногтя, отсутствие ногтевой кожицы (эпонихиум). При надавливании на ногтевую пластинку из-под ногтя выделяется капелька гноя. При лабораторном исследовании выявляется Candida albicans. Эпидермофития ногтей. Чаще поражаются ногтевые пластинки 1, 5 пальцев стоп, в толще которых появляются желтоватые пятна. Свободный край пораженных ногтевых пластинок становится рыхлым, крошащимся. Ногтевые пластинки кистей не поражаются. При лабораторном исследовании выявляется Trichophyton mentagraphytes.

Руброфития крупных складок

В складках кожи образуются крупные, желтовато-красного цвета, шелушащиеся очаги поражения с фестончатыми очертаниями в виде дуг, колец, гирлянд. По периферии отмечается валик, состоящий из узелков, корок.
Дифференциальный диагноз.
Эпидермофития паховая.
В складках кожи (паховые, межъягодичные, подкрыльцовые и др.), нередко на коже волосистой части головы, туловища, конечностей выявляются розовые, округлые, с шелушением в центре пятна. По периферии определяется отечный валик, состоящий из пузырьков, пустул, эрозий, корок, чешуек. Может наблюдаться мокнутие. Субъективно зуд кожи. При исследовании обнаруживается Epidermophyton floccosum. Кандидоз крупных складок кожи. В очагах поражений кожа ярко-красного цвета, блестящая (как покрытая лаком) с серо-белым налетом на поверхности, линейной формы трещины. Границы выходят за пределы смыкания складок, полициклические, резко очерченные, с бахромкой отслоившегося эпидермиса. По периферии множественные «дочерние» отсевы, состоящие из дряблых пузырей, папул, эритематозно-свамозных пятен. При исследовании обнаруживается Candida albicans.

Руброфития гладкой кожи

На туловище, ягодицах, голенях появляются глубокие фолликулярно-узловатые элементы. Могут поражаться волосы. Субъективно зуд.
Дифференциальный диагноз.
Узловатая эритема.
Очаги поражения в основном локализуются на голенях, реже на бедрах, туловище, верхних конечностях и представлены симметрично расположенными плотными узлами, размером от горошины до куриного яйца. При пальпации узлы болезненные. Кожа над узлами гиперемирована, с синюшным оттенком. Позднее становится бурого цвета, остаются длительная пигментация и шелушение. Уплотненный туберкулез кожи. На голенях, реже на бедрах, ягодицах в подкожной клетчатке образуются плотные, ограниченные, размером до грецкого ореха безболезненные узлы. Кожа над ними становится красно-синюшного цвета. Узлы могут самопроизвольно подвергаться обратному развитию. На их местах остается незначительное углубление и синюшно-коричневая окраска кожи. В других случаях узлы могут изъязвляться и возникают малоболезненные язвы с ровными краями, серозно-гнойным отделяемым. Типичным является изъязвление части инфильтрата, а по краям остаются плотные участки не распавшегося инфильтрата. Течение длительное. После спонтанного заживления остается гладкий, несколько втянутый, с пигментаций по краям рубец. Туберкулиновые пробы положительные.

Лечение (эпидермофития стоп, руброфития)

При распространенных поражениях кожи, ногтевых пластинок внутрь назначают противогрибковые препараты. Гризеофульвин - внутрь после еды по 0,125 г 3 раза в день с 1 чайной ложкой растительного масла при каждом приеме. При массе тела 61-70 кг - 6 таблеток; 71-80 кг - 7 таблеток и более 80 кг - 8 таблеток. В течение первого мес рекомендуется принимать ежедневно, 2-го мес - через день, затем 1 раз в 3 дня, 8-10 мес. Детям назначается из расчета 16-18 мг/кг массы тела в сутки, в течение 2 недель ежедневно, затем 2 недели через день, и последующие 3 недели 2 раза в неделю. "Дермазол ™" (кетоконазол) - назначается по 1 таблетке (200 мг) 1 раз в сутки во время еды, 6-7 мес. "Изол" (итраконазол, «Глен Марк Лтд», Индия) - 200 мг 2 раза в сутки в течение 1 недели, затем перерыв 3 недели и всего таких 2-4 курса. "Экзифин" (тербинафин, "Dr. Reddy's") - 250 мг 1 раз в сутки или 125 мг 2 раза в сутки (от 6 недель до 3 мес). При функциональных нарушениях печени и во время приема системных антимикотиков для профилактики назначается "Антраль®"(трис-[N-(2,3- диметилфенил) антранилато] алюминия гидрат, оригинальный гепатопротектор разработанный институтом фармакологии и токсикологии АМН Украины). Взрослым и детям старше 10 лет внутрь по 0,2 г через 20-30 мин после еды 3 раза в день, 20-30 дней (детям от 4 до 10 лет по 0,1 г на прием), 20-30 дней). "Антраль®" обладает выраженным гепатопротекторным, мембраностабилизирующим, антиоксидантным, противовоспалительным, иммуномодулирующим и обезболивающим действием. При острых воспалительных явлениях антигистаминные и гипосенсибилизирующие препараты. "Цетрин" (цетиризина гидрохлорид, "Dr. Reddy's") - назначается внутрь по 10 мг с небольшим количеством воды 1 раз в сутки, 10-14 дней. Обладает сильным антиаллергическим действием, не блокирует холинергические и серотониновые рецепторы, не проникает через гемато-энцефалический барьер и не вызывает седативный эффект, действует быстро (через 30 мин после приема и в течение 24 час), хорошо всасывается в желудочно-кишечном тракте, связывается с белками плазмы до 93% и выделяется с мочой в неизмененном виде. При хроническом течении иммуномодуляторы, биогенные препараты и стимуляторы, ангиопротекторы, витамины. Наружно при острых воспалительных явлениях на стопы ванночки 1 раз в сутки (15-20 мин) с раствором калия перманганата в разведении 1:10 000 (37-38°С) или с отваром дубовой коры (20 г на 3-4 л воды) или отваром ромашки (10 г на 3-4 л воды). Примочки с раствором нитрата серебра (0,25%-0,5%), резорцина (2%), танина (2%), калия перманганата (1:6000-1:8000) и др. После стихания острых явлений на пораженную кожу назначаются анилиновые красители (1-2% растворы), спиртовый раствор йода (2%), фукорцин, антимикотические мази (кремы). При сквамозно-гиперкератотической форме на стопы назначается мыльно-содовая ванночка с последующей механической чисткой кожи стоп, а затем кератолитические лаки, мази. Применяется лак: йод кристаллический 10,0; салициловая, молочная, бензойная кислоты по 30,0; димексид 20,0; коллодий 100,0 мл (Рационализаторское предложение № 1200 от 19.02.88 г. "Состав для лечения шахтеров, больных сквамозно-гиперкератотической формой микоза стоп"; Р.Ф.Айзятулов и соавт.). Лак наносится на очаги 5-6 раз в сутки. На 4-5 дни лечения рекомендуется на 12 час накладывать компресс с 10% салициловой мазью, после чего делается мыльно-содовая ванночка и производится соскабливание тупым скальпелем отслоившегося рогового слоя. Затем, в течение 1-2 месяцев и более на пораженные участки кожи наносятся противогрибковые мази (кремы). 2% крем "Дермазол ™" (кетоконазол, «Кусум Хелтхкер», Индия) наносится 1-2 раза в сутки в течение 2-4 недель и более. 1% крем "Экзифин" ("Dr. Reddy's") наносится тонким слоем 2 раза в сутки, 2-4 недели и более. При лечении онихомикозов рекомендуется мыльно-содовая ванночка. Проводится механическая чистка пораженных ногтевых пластинок и накладываются размягчающие мази (пластыри). Производится обязательная механическая чистка ногтевых пластинок 1 раз в неделю до отрастания новых ногтевых пластинок в течение 6 мес.

Профилактика руброфитии

Общественная - хорошее санитарно-гигиеническое состояние бань, душевых, прачечных; нормальное функционирование отводящей канализационной системы. Соблюдение правил гигиенического режима. Регулярный медицинский осмотр работников бань, прачечных (выявление и лечение больных). Снабжение работников бань, прачечных, индивидуальной обувью. Личная - тщательное гигиеническое содержание кожи стоп. Пользование индивидуальной обувью. Борьба с потливостью (присыпки, 3% раствор формалина или втирать 3 дня смесь следующего состава - уротропин, дистиллированная вода по 20,0, окись цинка, тальк по 25,0, глицерин 10,0; при рецидиве повторяют этот 3-х дневное втирание но не ранее через 3-4 мес.