vse-zabolevaniya.ru 7 (499) 116-78-36
Подберем лучшего врача в Москве
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииПсориаз

Псориаз

Псориаз или чешуйчатый лишай - хроническое рецидивирующее папуло-сквамозное кожное заболевание, одинаково распространенное во всем мире и развивающееся в любом возрасте.

Этиология псориаза

Не выяснена. Большое значение имеют наследственные факторы, так как примерно в 40% случаев наблюдается положительный семейный анамнез. К предрасполагающим факторам относятся стресс, вирусная или бактериальная инфекция, нарушения обмена веществ, нарушения иммунологической реактивности. В настоящее время выдвинуто множество теорий патогенеза этого заболевания, однако ни одна из них не объясняет, почему в данном случае блокируются контрольные механизмы нормального развития кожи и почему в связи с этим развиваются акантоз, паракератоз, гиперкератоз, микроабсцессы Манро (Munro) и папилломатоз.

Клиника псориаза

При вульгарном псориазе {psoriasis vulgaris) на коже наблюдаются розовые, резко ограниченные папулы, покрытые пластинчатыми серебристо-белыми чешуйками, которые легко отделяются при поскабливании. Заболевание часто затрагивает кожу волосистой части головы, разгибательные поверхности конечностей, особенно в области локтевых и коленных суставов. Однако элементы сыпи могут локализоваться на любом участке кожного покрова. Эффлоресценции могут быть различны - от точечных папул {psoriasis punctata) до крупных бляшек, сливающихся между собой в диффузные очаги на поверхности тела.
Различают прогрессивную, стационарную и регрессивную стадии заболевания. Для прогрессивной стадии характерно появление новых морфологических элементов (папул и бляшек) и увеличение размеров уже имеющихся. Чешуйки при псориазе покрывают среднюю часть папулы, и так как папула постоянно увеличивается, вокруг чешуек образуется ярко-красный венчик - растущий воротничок. В этой стадии положительна псориатическая триада - феномены стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения, а также изоморфная реакция - феномен Кебнера (Kobner). В стационарной стадии новые элементы уже не образуются, папулы больше не увеличиваются в размерах и чешуйки полностью покрывают их поверхность. Вокруг папул формируется анемический ободок (псевдоатрофический воротничок Воронова). В регрессивной стадии наблюдается рассасывание папул, которое начинается либо по периферии, либо преимущественно в центральной части элементов сыпи, что способствует образованию псориатических очагов кольцевидной формы {psoriasis anularis). После рассасывания папул на кожных покровах могут образовываться гиперпигментированные или депигментированные участки {leucoderma psoriaticum).
В зависимости от обострен™ заболевания преимущественно в то или иное время года различают летний (typus aestivalis), зимний (typus hiemalis), а также внесезонный тип псориаза. Псориатические элементы (папулы, бляшки) наблюдаются, как правило, на волосистой части головы, разгибательных поверхностях
конечностей, но могут появляться и на любой другой части тела, например, на сгибательных поверхностях в проекции крупных суставов (psoriasis inversa). В этом случае инфильтрация выражена слабо, кожа в очагах приобретает ярко-розовый цвет и покрыта серебристыми чешуйками. Процесс четко ограниченный, что может напоминать кандидозные опрелости.
Иногда наблюдается экссудативный псориаз (psoriasis exsudativum), который характеризуется ярко-красными папулами, покрытыми слоистыми желтоватыми или серовато-коричневыми чешуйко-корками, при отделении которых отмечается незначительное мокнутие. Редкая форма - пустулезный псориаз (psoriasis pustulosa), при котором пустулы образуются на подошвах и ладонях, а при одновременном течении с тяжелой эритродермической формой - по всему кожному покрову, сопровождается лихорадкой, повышенной температурой тела, слабостью, лейкоцитозом. Псориатическая эритродермия (erythrodermia psoriatica), при которой псориатический процесс охватывает все тело, является тяжелой формой заболевания, которую иногда трудно дифференцировать от эритродермии другой этиологии. У большинства пациентов отмечается значительная потеря жидкости, нарушение терморегуляции, усиленный зуд кожных покровов, а также существенно увеличивается риск развития сердечной и почечной недостаточности.
В 10-30% случаев у больных псориазом развивается псориатический артрит (arthropathia psoriatica). В этом случае чаще поражаются промежуточные суставы кистей и стоп, а также позвоночник. Первые симптомы - боль в суставах без видимых клинических изменений. В дальнейшем, во время обострения заболевания суставы становятся отечными, кожа над ними краснеет, движения очень болезненны и ограничены. Со временем подвижность в суставах резко ограничивается, что в ряде случаев приводит к инвалидности.
При псориазе наблюдается изменение ногтей (onychia psoriatica) в виде образования точечных углублений (симптом наперстка), уплотнения ногтей за счет подногтевого гиперкератоза (onychogriphosis), их разрушения или разрыхления (onycholysis).

Диагностика псориаза

1. Характерная клиническая картина.
2. Гистологическое исследование.
Дифференциальная диагностика
Lichen ruber planus Dermatitis seborrheica Pityriasis rubra pilaris Pityriasis rosea Gibert Morbus Reiter
Грибковые заболевания кожи Onychomycosis Эритродермия Neurodermitis Eczema chronicum Syphilis secundaria

Лечение псориаза

В зависимости от распространенности, формы псориаза и индивидуальных особенностей пациента используется местная или общая медикаментозная терапия, либо их комбинация. В случае среднетяжелого и тяжелого псориаза необходимо использовать комбинированную терапию с применением различных лекарственных препаратов, а также методов фототерапии (в том числе фотохимиотерапии).

Местная терапия псориаза

1. Мази, содержащие кортикостероиды (например, Elocom, Diprosalic, Lorinden С и др.), показаны во время прогрессивной стадии и в случае обострения заболевания. Заметное улучшение обычно наступает в течение двух недель. Использование этих препаратов более двух недель нежелательно, так как могут возникнуть местные или общие побочные эффекты, такие как тахифилаксия, атрофия кожи (особенно в области кожи лица и складок) или нарушение функции надпочечников.
2. Появившиеся в последние годы аналоги витамина ДЗ (кальципотриол, Calcipotriene) в виде мази являются эффективными средствами терапии кожной формы псориаза (лечение желательно начинать во время стационарной стадии и после очищения кожи от чешуек). Поврежденная кожа смазывается тонким слоем два раза в день. При использовании не более 100 г мази в неделю побочных эффектов не наблюдается, как это бывает в случае длительного применения кортикостероидных мазей. В последние годы используется терапия кальципотриолом в комбинации с кортикостероидом бетаметазоном (Daivobet), которую можно начать уже в прогрессивной стадии псориаза.
3. Мази, содержащие 1-10% салициловую кислоту и 3-20% дегтя (концентрация зависит от стадии заболевания), в различных комбинациях с кортикостероидами или без них втираются в поврещенную кожу 1-2 раза в день. Можно употреблять длительно, начиная с небольшой концентрации препарата (1-2%) и постепенно ее увеличивая.
4. Для лечения псориаза волосистой части головы один раз в день рекомендуется использовать различные лечебные шампуни, содержащие деготь или цинка перитион (Friderm, Skin-Cap и др.).

Общая терапия псориаза

1. Седативные средства, успокаивающие чаи, препараты брома, нейролептики.
2. В прогрессивной стадии при наличии зуда - антигистаминные средства.
3. Витаминотерапия (В 12 одновременно с фолиевой кислотой; при летней форме - никотиновая кислота, теоникол, трентал).
В особо тяжелых случаях (частые рецидивы,
в патологический процесс вовлечено более чем
50-80% кожи) проводится следующее лечение:
1. Синтетические ретиноиды (неотигазон). Начальная доза составляет 25-30 мг в день, в случае эритродермии - 10-30 мг в день, поддерживающая доза - 10-50 мг в день. Препараты применяются внутрь, а их дозы зависят от массы тела пациента (0,2-1 мг/кг в день). Длительность применения индивидуальна, как правило, 1-2 месяца, иногда дольше - до достижения эффекта. Затем дозировку препарата снижают, регулируя поддерживающую дозу, либо отменяют его полностью. Терапевтический эффект синтетических ретиноидов потенциируют комбинации с (UV) Вис псораленом + UVA (PUVA), т.н. Re-PUVA (ретиноиды + PUVA).
2. Цитостатические средства (например, метотрексат). Обычно назначаются взрослым по 15 мг один раз в неделю (т.е. 3 дозы по 5 мг каждые 12 часов). Регресс высыпаний достигается обычно в течение 2-3 месяцев. Недостатки: могут отмечаться рецидивы, после употребления 1000 мг (общая доза) необходимо оценить функцию печени (биопсия печени).
3. В особо тяжелых случаях (генерализованный пустулезный псориаз, псориатическая эритродермия), а также при псориатическом артрите, используется иммуносупрессор циклоспорин A (Sandimmun), который обладает хорошим терапевтическим действием, но не предотвращает развитие рецидивов заболевания. Применяя циклоспорин по 3 мг/кг в день в комбинации с метотрексатом 7,5-10 мг в неделю можно достичь лучшего клинического эффекта, чем каждым из этих препаратов в отдельности.
4. В тяжелых случаях одним из методов лечения является плазмаферез, который оказывается весьма эффективным в 60% случаев.

Биологические препараты

В последние годы, при особо тяжелом псориазе, а также в случае артропатического псориаза,
применяются биологические препараты:
- Infliximab (.Remicade) показан при среднетяжелом и тяжелом вульгарном псориазе (ПВ) в сочетании с псориатическим артритом (ПА). Блокирует ФНО-альфа и обладает противовоспалительным эффектом. Доза в начале лечения составляет 5 мг/кг в/в в течение двух часов, затем - на 2 и 6 неделю, позже - каждую 8-ю неделю.
- Etanercept (Enbrel) - ингибитор ФНО-альфа применяется при ПВ/ПА, s.c. 25 мг (в тяжелых случаях 50 мг) два раза в неделю в течение 24 недель.
- Adalimumab (Humira) - также способен ингибировать ФНО-альфа. Показан при ПВ/ПА, 40 мг, s.c. каждую вторую неделю.
- Ustekinumab (Stelara) представляет собой полностью человеческие моноклональные антитела класса IgGlk к интерлейкину (IL) 12/23. Показан взрослым для лечения среднетяжелого и тяжелого очагового псориаза s.c. 45 мг (в первую неделю, в 4 неделю, в дальнейшем - через каждые 12 недель). Обладает наиболее приемлемым профилем безопасности.

Физиотерапия псориаза

1. Облучение ультрафиолетовыми лучами (УВА, УВБ): УВБ-терапия (280-320 нм) может использоваться самостоятельно или в комбинации с местными кортикостероидами, аналогами витамина ДЗ.
2. Фотохимиотерапия (PUVA-терапия), где в качестве фотосенсибилизатора внутрь назначается псорален, как правило, 8-метоксипсорален (8-МОР). PUVA-терапия используется при среднетяжелых и тяжелых формах псориаза, а также при псориатической эритродермии. В PUVA-терапии в качестве фотосенсибилизатора применяется 8-МОР в дозе 0,6-0,8 мг/кг (р.о. за 2 часа до облучения) и энергия УВА-излучения
до 0,5 Дж/см2. Лечение проводится 2-4 раза в неделю. Хороший клинический эффект в 90% случаев достигается через 20-30 сеансов. Применение 8-МОР может быть связано с такими побочными эффектами, как тошнота и головные боли.
3. Также можно использовать местную и общую бальнеофотохимиотерапию, которая
представляет собой последовательную комбинацию ванн с раствором фотосенсибилизатора и сеансами PUVA-терапии.
4 Ванны, мытье специальными противопсориатическими мылами (Polytar) и шампунями (Friderm; Skin-Cap), которые содержат деготь, цинка перитион, а также салициловую кислоту.

Все введенные данные обнулятся!
Вы действительно хотите прервать запись?
Прервать Продолжить запись


Если у Вас есть вопросы, звоните по телефону: 7 (499) 116-78-36

Врач
Врач



    Отправить
    Нажимая на "Записаться на прием", Вы принимаете условия пользовательского соглашения и даете свое согласие на обработку персональных данных.

    Лучшие Дерматологи в Москве

    Расположение:

    Дерматологи в Москве возле метро: Авиамоторная Автозаводская Академическая Александровский сад Алексеевская Алтуфьево Аннино Арбатская Бабушкинская Багратионовская Балтийская Баррикадная Бауманская Беговая Белорусская Беляево Бибирево Битцевский парк Борисово Боровицкая Братиславская Бульвар Дмитрия Донского Бунинская аллея Бутырская Варшавская ВДНХ Войковская Волгоградский пр-т Волжская Волоколамская Выставочная Выхино Динамо Добрынинская Достоевская Дубровка Жулебино ЗИЛ Измайловская Калужская Каховская Каширская Киевская Китай-город Кожуховская Коломенская Комсомольская Коньково Котельники Краснопресненская Красносельская Красные Ворота Крестьянская застава Кропоткинская Крылатское Кузнецкий мост Кузьминки Кунцевская Курская Кутузовская Лермонтовский проспект Ломоносовский проспект Лубянка Лужники Люблино Марксистская Марьина Роща Марьино Маяковская Медведково Международная Менделеевская Митино Молодежная Нахимовский проспект Новокосино Новокузнецкая Новослободская Новоясеневская Новые Черемушки Октябрьская Октябрьское поле Отрадное Охотный ряд Павелецкая Парк культуры Парк Победы Первомайская Перово Пионерская Планерная Площадь Ильича Площадь Революции Полежаевская Полянка Пролетарская Проспект Вернадского Проспект мира Профсоюзная Пушкинская Пятницкое шоссе Раменки Речной вокзал Рижская Римская Ростокино Румянцево Рязанский проспект Савеловская Саларьево​ Севастопольская Серпуховская Славянский бульвар Смоленская Сокол Сокольники Спортивная Сретенский бульвар Строгино Студенческая Сухаревская Сходненская Таганская Тверская Театральная Текстильщики Тимирязевская Третьяковская Трубная Тургеневская Угрешская Ул. Академика Янгеля Ул. Старокачаловская Улица 1905 года Улица Горчакова Улица Скобелевская Университет Филевский парк Фили Фонвизинская Фрунзенская Хорошево Цветной бульвар Чертановская Чеховская Чистые пруды Чкаловская Шаболовская Шипиловская Шоссе Энтузиастов Щелковская Щукинская Юго-западная Ясенево Восточный Округ Западный Округ Северный Округ Северо-Восточный Округ Северо-Западный Округ Центральный Округ Южный Округ Юго-Восточный Округ Юго-Западный Округ Академический Алексеевский Алтуфьевский Арбат Аэропорт Бабушкинский Басманный Беговой Бутырский Войковский Восточное Измайлово Восточный Выхино-Жулебино Гагаринский Даниловский Донской Дорогомилово Замоскворечье Западное Бирюлёво Зюзино Зябликово Измайлово Коньково Красносельский Крылатское Кузьминки Кунцево Куркино Левобережный Лефортово Лианозово Ломоносовский Люблино Марьина роща Марьино Мещанский Митино Можайский Молжаниновский Москворечье-Сабурово Нагатино-Садовники Нагатинский затон Новогиреево Новокосино Обручевский Останкинский Отрадное Очаково-Матвеевское Перово Печатники Пресненский Раменки Рязанский Северное Бутово Северное Измайлово Северное Медведково Северное Тушино Солнцево Строгино Таганский Тверской Текстильщики Тропарёво-Никулино Филёвский парк Фили-Давыдково Хамовники Ховрино Хорошёво-Мневники Хорошёвский Щукино Южное Бутово Южное Чертаново Южнопортовый Якиманка Ярославский Ясенево

    Специальность:

    Специализация в Москве: Гинеколог Уролог Проктолог Психотерапевт Лор (отоларинголог) Окулист (офтальмолог) Флеболог Онколог Мануальный терапевт Гинеколог-эндокринолог Пульмонолог Аллерголог Миколог Гепатолог Хирург Эндокринолог Психолог Психиатр Андролог Стоматолог Терапевт Педиатр Невролог Инфекционист Кардиолог Ортопед Гастроэнтеролог Ревматолог Венеролог Маммолог Гематолог Нейрохирург Иммунолог Нефролог Трихолог Сосудистый хирург Логопед Косметолог Генетик Остеопат Диетолог Нарколог Акушер Репродуктолог (ЭКО) Стоматолог-хирург Массажист Стоматолог-терапевт Кардиохирург Физиотерапевт Гомеопат Семейный врач Анестезиолог Пластический хирург Стоматолог-ортопед Сексолог Челюстно-лицевой хирург Онкогинеколог УЗИ-специалист Стоматолог-ортодонт Неонатолог Рефлексотерапевт Онкодерматолог Эндоскопист Стоматолог-пародонтолог Стоматолог-гигиенист Стоматолог-имплантолог

    Сортировка высокий рейтинг недорогие дорогие большой стаж много отзывов
    Фильтр
    Святухин Кирилл Юрьевич
    Святухин Кирилл Юрьевич 87 отзывов Врач высшей категории c 19 летним опытом работы Специальности: Венеролог, Дерматолог, Уролог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. МедЦентрСервис в Медведково
      ул. Полярная, д. 32   М Медведково.
    2. 2018.12.17
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 10:0010:1510:3011:3011:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3014:4515:0015:1515:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3017:4518:0019:0019:1519:3019:4520:0020:1520:30
    Рославцев Сергей Александрович
    Рославцев Сергей Александрович 237 отзывов Врач высшей категории c 23 летним опытом работы Специальности: Венеролог, Дерматолог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. МедЦентрСервис на Янгеля
      ул. Россошанская, д. 4, корп. 1   М Ул. Академика Янгеля.
    2. 2018.12.17
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 10:3010:4511:0011:1511:3011:4512:0013:0013:1513:3014:3015:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3017:4518:0018:1518:3018:4519:0019:1519:30
    Агаханян Карен Арменович
    Агаханян Карен Арменович 387 отзывов Кандидат медицинских наук, Врач высшей категории , опыт работы 21 год Специальности: Венеролог, Дерматолог, Уролог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. МедЦентрСервис на Нов. Черемушках
      ул. Гарибальди, д. 36   М Новые Черемушки; М Профсоюзная.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 20:30
    Братилова Анастасия Викторовна
    Братилова Анастасия Викторовна 32 отзыва 7 летний опыт работы Специальности: Дерматолог, Косметолог, Трихолог. Цена приема: 2100 руб. 1890 руб. Запись на прием со скидкой 210 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Новом Арбате
      ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1   М Арбатская; М Баррикадная; М Смоленская.
    2. 2018.12.14 (сегодня)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 19:45
    Воротникова Ирина Валентиновна
    Воротникова Ирина Валентиновна 443 отзыва Кандидат медицинских наук, c 42 летним опытом работы Специальности: Венеролог, Дерматолог, Уролог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. МедЦентрСервис на Курской
      ул. Земляной Вал, д. 38/40, стр. 6   М Китай-город; М Курская; М Таганская; М Чкаловская.
    2. 2018.12.17
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 13:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3015:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3019:0019:1519:3019:4520:0020:1520:30
    Гурцкая Лаура Валерьевна
    Гурцкая Лаура Валерьевна 95 отзывов Врач высшей категории c 29 летним опытом работы Специальность: Дерматолог. Цена приема: 2100 руб. 1890 руб. Запись на прием со скидкой 210 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Новом Арбате
      ул. Большая Молчановка, д. 32, стр. 1   М Арбатская; М Баррикадная; М Смоленская.
    2. 2018.12.16
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
      31
    3. 10:0010:1510:3010:4512:0012:1512:3012:4513:0013:1513:3013:4514:0014:1514:3017:0017:1517:3017:4518:0018:1518:3018:4519:0019:1519:3019:4520:0020:1520:3020:45
    Гурьев Владимир Николаевич
    Гурьев Владимир Николаевич 108 отзывов Кандидат медицинских наук, c 20 летним опытом работы Специальности: Венеролог, Дерматолог. Цена приема: 1500 руб. Запись на прием 1500 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. МедЦентрСервис на Улице 1905 года
      Улица 1905 года, д. 21   М Улица 1905 года.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 09:3009:4510:0010:1510:3013:3014:3014:4515:0015:1515:3015:4516:0016:1516:3016:4517:0017:1517:3017:4518:0018:1518:3019:3019:4520:0020:1520:30
    Козловская Наталья Владимировна
    Козловская Наталья Владимировна 168 отзывов Врач первой категории c 19 летним опытом работы Специальности: Дерматолог, Косметолог, Трихолог. Цена приема: 1600 руб. Запись на прием 1600 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. Клиника Чудо Доктор на Школьной 11/3
      ул. Школьная, д. 11/3   М Марксистская; М Площадь Ильича; М Римская; М Таганская.
    2. 2018.12.19
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 13:0015:3017:00
    1. Александра Мед
      ул. Кастанаевская, д. 9 корп. 1   М Багратионовская; М Парк Победы; М Филевский парк; М Фили.
    2. Записаться
    Мостакова Нана Нодаровна
    Мостакова Нана Нодаровна 182 отзыва Врач высшей категории c 30 летним опытом работы Специальности: Дерматолог, Онкодерматолог. Цена приема: 2400 руб. 2160 руб. Запись на прием со скидкой 240 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Цветном бульваре
      Цветной б-р, д. 30, корп. 2   М Проспект мира; М Сретенский бульвар; М Сухаревская; М Трубная; М Цветной бульвар.
    2. 2018.12.16
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 17:4018:0018:4019:2019:40
    Ларина Татьяна Львовна
    Ларина Татьяна Львовна 69 отзывов Врач высшей категории c 27 летним опытом работы Специальности: Венеролог, Дерматолог. Цена приема: 2100 руб. 1890 руб. Запись на прием со скидкой 210 руб.7 (499) 116-78-36 записаться по телефону
    Расписание
    1. ОН КЛИНИК на Цветном бульваре
      Цветной б-р, д. 30, корп. 2   М Проспект мира; М Сретенский бульвар; М Сухаревская; М Трубная; М Цветной бульвар.
    2. 2018.12.15 (завтра)
      Декабрь 2018
      ПнВтСрЧтПтСбВс
      10111213141516
      17181920212223
      24252627282930
    3. 10:0010:4011:2011:4012:0012:2012:4013:4014:0014:20
    12...5354
    Дерматологи в Москве