Микотические поражения центральной нервной системы (по данным американских и европейских авторов) стали отмечаться заметно чаще, что объясняется не только совершенствованием диагностических приемов, но также рядом условий, способствующих активации возбудителей грибковых заболеваний (частое применение антибактериальных антибиотиков, особенно широкого спектра действия, кортикостероидов, цитостатиков средств, некоторых наркотиков, а также лучевых воздействий и др.). Указанные факторы во многом определяют резистентность макроорганизма - наряду с авитаминозом, нарушениями обмена веществ, наличием некоторых заболеваний (крови, туберкулез, алкоголизм), кахексии.
Вместе с тем необходимо отметить, что микотические поражения мозга были известны и раньше (актиномикоз, бластомикоз мозга и др.). Из многочисленных микозов, изученных у человека, могут представлять практический интерес более 10, могущих встречаться в неврологической практике. Таковы криптококкоз (торулез) мозга, актиномикоз и нокардиоз (стрептотрихоз), кандидоз, мукороз, пенициллиоз, аспергиллез, гистоплазмоз, моноспориоз, геотрихоз, споротрихоз, хромомикоз, кладоспориоз, кокцидиоидоз, североамериканский и южноамериканский бластомикоз (паракокцидиоидомикоз) и др.; «нейротропизм» могут проявлять trichoides, leptotrhix, sterygmatocystis nigra, monosporium apiospermum. Большая часть перечисленных заболеваний прежде была известна, как тропические или «экзотические» инфекции. В настоящее время эти болезни стали известны в Европе, в том числе и в северных странах. За отдельным исключением, все указанные заболевания регистрировались и на территории стран СНГ, особенно начиная с послевоенного времени. Это накладывает на врачей и работников лабораторий различных специальностей обязанность иметь достаточные познания в отношении глубоких микозов и их диагностики, тем более, что по мнению исследователей, занимающихся данным вопросом, эти заболевания часто не распознаются и проходят под другими диагнозами.
Систематизировать по какому-либо единому принципу микотические поражения мозга не представляется возможным. Практически большинство возбудителей висцеральных и даже кожных микозов могут в отдельных случаях вызвать поражение нервной системы. Например, описаны менингоэнцефалиты, вызванные возбудителем фавуса (парши), трихофитии (стригущего лишая) и т.д. Однако внимание врачей-невропатологов в большей мере должно уделяться возбудителям микозов, избирательно поражающим ткань мозга (торулез, нокардиоз и др.), а также имеющим при тяжелых вариантах течения высокую вероятность вовлечения нервной системы (актиномикоз, гистоплазмоз, кандидозные и плесневые микозы - мукороз, аспергиллез и др.). Возможность появления таких процессов в практике подтверждается фактическими наблюдениями.Часть микозов нервной системы возникает при экзогенном инфицировании, некоторые - эндогенным путем (в результате активации сапрофитных и условно патогенных грибов под влиянием различных факторов, влекущих изменения в состоянии организма, прежде всего в состоянии иммунитета).
Микозы мозга
часто не имеют специфической клинической картины, позволяющей провести четкую дифференциальную диагностику. Они могут имитировать другие заболевания нервной системы (например сходство с туберкулезными поражениями), отражая в большей мере локализацию процесса, нежели его этиологическую специфику. Необходимы специальные методы лабораторной диагностики (микроскопические, культуральные, гистопатологические, серологические, иммунологические, иногда эксперименты на лабораторных животных и др.). В клиническом отношении микозы нервной системы протекают по типу менингита, менингоэнцефалита, абсцесса мозга, опухоли, а также с психическими расстройствами, аллергическими проявлениями. Запоздалая диагностика микозов нервной системы обычно влечет несвоевременность их лечения, которое даже на современном уровне разработано недостаточно применительно к данной группе процессов, большей частью тяжелых по течению и исходу. Лишь с появлением системных антимикотиков наметились обнадеживающие перспективы в лечении висцеральных и системных микозов, в т.ч. нервной системы.
Грибковые инфекции должны чаще учитываться невропатологами при дифференциальной диагностике заболеваний мозга
, особенно при недостаточно ясных формах поражения, не укладывающихся в типичную клиническую картину или не отвечающих определенной трактовке его, а также не реагирующих, на казалось бы, адекватную терапию.
Появляются симптомы ригидности затылочных мышц. В дальнейшем развиваются нарушения зрения (диплопия, фотофобия, нейроретиниты, геморрагии сетчатки, нистагм, анизокория, птоз, снижение реакции зрачков на свет, атрофия зрительного нерва). По мере прогрессирования болезни присоединяются депрессия, спутанность сознания, бред, атаксия и гемиплегия; затем наступает полукоматозное состояние. Несмотря на тяжесть поражения, температура тела часто остается субфебрильной. Селезенка, печень и лимфатические железы не увеличены.
Криптококкоз центральной нервной системы - наиболее тяжелая клиническая форма этого микоза. Течение медленно прогрессирующее, ведущее к истощению. Многие больные погибают в течение 4-6 месяцев после начала заболевания; другие - в течение первого года болезни (чаще смерть наступает от паралича дыхания). У трети больных криптококковый менингит сочетается с криптококкозом легких.
При
спинномозговой пункции
ликвор выходит под давлением, прозрачен или имеет желтоватую окраску; концентрация белка повышена, углеводов снижена. Рентгенологически может обнаруживаться расхождение швов, атрофия турецкого седла и клиновидной кости, деструкция некоторых костей черепа.
Грибковый менингит
иногда напоминает туберкулезный менингит, опухоль, абсцесс, гумму мозга, субдуральную гематому. Диагноз ставится на основании выделения и идентификации культуры гриба, серологических тестов с ликвором на наличие криптококкового антигена.
Вирхова-Робена, где формируются гранулемы , которые микроскопически могут напоминать туберкулоидные бугорки или кисты (при бластомикозе характерно формирование гранулем).
Актиномикоз и родственные заболевания (стрептотрихоз и нокардиоз в особенности) сравнительно часто протекают с поражениями нервной системы. Характерной особенностью нокардиоза является нередкое «метастазирование» в головной мозг с образованием абсцессов, развитием гнойного менингита.
Дерматомикозы - принято рассматривать как заболевания только кожи и ее придатков. Вместе с тем описан менингоэнцефалит фавозной природы (А.Н. Аравийский и др.): в ткани мозга больного, погибшего от него (прижизненный диагноз - «опухоль основания мозга»), были выявлены морфологические элементы гриба с односторонним ветвлением мицелия, «рогами северного оленя», «канделябрами», крупными спорами. При посеве материала из очага поражения в мозгу была получена культура ахориона Шенлейна. Эти данные расширяют представления о границах грибковой инвазии у человека.
Кандидозные поражения нервной системы
обычно возникают при генерализации данной инфекции, в т.ч. с попаданием ее в мозг и мозговые оболочки. Описаны кандидозный менингит, менингоэнцефалит, энцефалит, абсцесс мозга. При этом кандидозный процесс может изначально иметь черты хронического гранулематозного, а в дальнейшем распространяться со слизистых оболочек и придаточных полостей носа (через решетчатую кость) на ткань и оболочки головного мозга. Допускают возможность «заноса» дрожжеподобных грибов при пункции спинного мозга («шприцевая инфекция»), операциях, однако, ведущее «фоновое значение» и в этих случаях имеет лечение антибиотиками, особенно введение их растворов эндолюмбально. Известен случай менингоэнцефалита, развитие которого последовало за оральным применением антибиотиков (по поводу язвы голени); кроме очагов грибкового поражения в ткани мозга, у погибшего имелись микотические абсцессы в почках и миокарде.
Неврологические симптомы при кандидозах
нервной системы не всегда четко выражены, и даже при развернутой клинике специфика обычно отсутствует. Если заболевание развивается по типу обычного менингита («монилиаз менингеальный») или менингоэнцефалита, наблюдаются сильная головная боль с последующим появлением синдрома воспаления мозговых оболочек, паралич черепно-мозговых нервов (в частности, 6-й пары), коматозное состояние. При спинномозговой пункции - ликвор прозрачный, выходит под большим давлением, в нем определяется большое количество лимфоцитов, повышен уровень альбуминов (при нормальной концентрации глюкозы и хлоридов), а главное выявляется значительное количество дрожжеподобных грибов, что очень важно для подтверждения этиологического диагноза. Правильный диагноз в большинстве случаев ставится только на секции (ввиду тяжести течения этой формы кандидоза). Гистологически отмечаются изменения мозговых оболочек, где содержится большое количество грибковых элементов; описаны случаи поражения головного мозга, с прорастанием грибов в его ткань, изменением мозговых артерий - «гранулематозный эндартериит». Наряду с поражением мозга обычно наблюдаются кандидозные очаги в почках, миокарде, легких и др.
Можно отметить, что число опубликованных случаев поражения дрожжеподобными грибами нервной системы сравнительно невелико; значительная часть такого типа поражений несомненно остается нераспознанной. А.А. Кондратьева (1962) отмечала, что трудность диагностики поражений ЦНС, вызванных кандида, связана с тем, что симптомы при них отмечаются также при опухолях мозга, менингитах (мучительные головные боли, изредка рвота, головокружение, боли в шейных мышцах, расстройства зрения и др.). В связи с этим подчеркивается диагностическая важность исследования ликвора - с обнаружением элементов гриба - при исключении других причинных факторов заболевания. Большое значение в диагностике кандидозных поражений могут иметь результаты посевов и идентификация выделенных грибов, а также гистопатологические исследования. Кстати, еще А.Н. Васильева (1937) в препаратах мозга от больного, умершего от предположительного диагноза опухоли мозга, выявила микотические гранулемы основания черепа с прорастанием грибов в мозг и орбиту. Микроскопически в ткани мозга были обнаружены почкующиеся клетки и псевдомицелий гриба, что и послужило основанием для установления диагноза кандидозного генеза поражения.
При споротрихозе сравнительно редко отмечаются менингит и другие грибковые поражения нервной системы (менингоэнцефалит, грибковый абсцесс мозга). Прогноз при этих состояниях обычно неблагоприятный.
Плесневые микозы нервной системы не являются редкостью (как и кандидозы) и могут серьезно осложнять, например, ожоговые поражения, впоследствии с проникновением гриба в мозг; иногда они являются причиной смерти улиц с иммуносупрессией, например подвергшихся до этого лучевым воздействиям. Интерес представляет наблюдение И.В. Давыдовского случая «плесневого менингита», развившегося после спинномозговой пункции. Плесневые поражения легких (пневмо- и бронхопневмомикозы) нередко являются «трамплином» для развития сепсиса и проникновения плесеней в мозг; при этом плесневые поражения могут протекать под видом нервных заболеваний «неясной этиологии». Известен случай проникновения аспергилл в полость черепа - с поражением мозговых оболочек, вещества мозга, основания мозга - с формированием узлов и абсцессов. Изменения в ткани мозга могут не иметь определенной локализации, напоминать туберкулезные, но без казеозного некроза. Аспергиллез мозга часто сочетается с поражением органов дыхания, что выявляется микологическими исследованиями. Описаны редкие случаи микороза с прорастанием мицелия гриба в полость черепа из носовых пазух («риноцеребральный мукороз»).
Имеются единичные наблюдения хромомикоза кожи с метастазами в мозг, закончившихся летально (иногда кожные проявления микоза отсутствовали); при этом отмечены микроабсцессы, базальный менингит, абсцесс мозжечка, формирование гранулем. Описывалась поражения нервной системы при геотрихозе, кладоспориозе, моноспориозе и других микозах.
Кокцидиоидомикоз в редких случаях может протекать как хронический прогрессирующий процесс с тяжелым течением и поражением нервной системы (менингит и другие проявления). Как и при криптококкозе, гриб попадает в ЦНС гематогенно (в ликворе обнаруживались эндоспоры размером 10-60 мкм). Отмечено, что при кокцидиоидном менингите в мозговых оболочках формируются милиарные узелки, гранулемы, содержащие возбудитель.Таким образом, микотические поражения нервной системы могут длительно оставаться нераспознанными, «маскируясь» под другими диагнозами ввиду сходства с иными по генезу болезнями - менингитами, менингоэнцефалитами, абсцессами, опухолями и др.). Считаясь «редкими» заболеваниями, они, по-видимому, встречаются чаще, чем диагностируются. К сожалению, диагноз микоза нервной системы обычно ставится на секции - при обнаружении элементов гриба в ткани мозга.
В заключение можно отметить, что поражения нервной системы редко бывают первичные; чаще всего они возникают за счет гематогенного заноса элементов патогенного гриба, а также вследствие перехода процесса со слизистых оболочек (носоглотки, зева), ушей. Микозы нервной системы могут развиваться как осложнения и суперинфекция при диабете, лимфогранулематозе и других системных заболеваниях крови, лучевых воздействиях (рентгеновское облучение и др.), лечении противомикробными антибиотиками, цитостатиками, наркомании. Течение микозов мозга большей частью хроническое, подострое; длительное - с обострениями и ремиссиями.
Так, однако, бывает не всегда - могут наблюдаться и остро протекающие процессы. «Пестрота» и разнообразие симптоматики во многом зависят от локализации очага поражения; с учетом этого выделяют:
• микотические поражения основания мозга;
• суб- и эпидуральные абсцессы - при микотических остеомиелитах костей черепа:
• микотические менингоэнцефалиты и менингиты;
• микотические абсцессы мозга;
• микомы - типа «псевдотумор», «гранулема»;
• спинальная декомпрессия при микотическом остеомиелите позвоночника и при спинальном эпидуральном абсцессе. Отмечена редкость микотического поражения периферических нервов - по сравнению с головным и спинным мозгом (но при актиномикозе шейной области может вовлекаться и плечевое сплетение).
Таким образом, некоторые менингиты и другие поражения нервной системы этиологически могут являться нейромикозами (что необходимо иметь в виду и доказывать соответствующими исследованиями).