Микоз, обусловленный красным трихофитоном (МОКТ, рубромикоз)

Этиология микозов, обусловленных красным трихофитоном

Возбудителем является антропофильный гриб Trichophyton rubrum (при выращивании его культуры принимают красную окраску).
В настоящее время этот гриб считается самым распространенным возбудителем дерматомикозов, в частности микозов стоп. Вначале это заболевание было особенно распространено в Японии и некоторых других странах. В годы ВОВ оно стало часто регистрироваться в странах Европы, а также и в бывшем СССР. Болеют им только люди. При этом имеется ряд признаков, отличающих МОКТ от описанных выше форм микозов стоп. Обусловленные им процессы протекают с многообразием клинических проявлений, локализацией очагов поражения на любом участке тела. Так, часто вовлекаются подошвы, ладони, гладкая кожа (в т.ч. в области складок - крупных, межпальцевых), ногти (стоп, кистей), волосы, главным образом пушок; элементы гриба обнаруживаются преимущественно внутри волоса («эндотрикс»), реже - снаружи («эктотрикс»); поражаются также волосяные фолликулы. В чешуйках кожи обнаруживаются нити ветвящегося мицелия, иногда артроспорового. Микроскопическое исследование дополняется культуральным.
Таким образом, этиологически микоз относится к трихофитии, а клинически - к эпидермофитии («трихоэпидермофития» по В.Я. Некачалову).

Клиника микозов, обусловленных красным трихофитоном

На подошвах и ладонях кожа становится слегка покрасневшей, местами заметно утолщается (гиперкератоз, вплоть до омозолелости), сухая, с муковидным шелушением, более выраженным в кожных углублениях, бороздах, которые вследствие этого выглядят белыми, в виде отчетливого рисунка; имеются отдельные болезненные трещины (сквамозно-гиперкератотическая форма). На стопах и ладонях можно видеть отчетливый рисунок складок кожи с углублениями, отдельными болезненными трещинами. В межпальцевых складках (чаще между 4-5 и 3-4 пальцами ног) образуются беловатые, с трудом снимаемые наслоения. По краям очагов поражения отмечается более выраженное мелкопластинчатое шелушение.

При этой форме микоза обычно не наблюдается острых воспалительных явлений , развития пузырьков и мокнутия. Вместе с тем на фоне кирпичного оттенка пораженных участков возможны (хотя менее характерны, чем для эпидермофитии) мацерация, появление эрозий с обрывками беловатого эпидермиса, чаще в складках кожи. Больных временами беспокоит зуд, болезненность (особенно в области трещин). Нередко вовлекаются ногти, причем не только на пальцах ног, но и рук; иногда наблюдается множественное поражение ногтей с характерным желтоватым цветом (без санации их нельзя добиться полного излечения кожи стоп и ладоней).

Кроме типичного поражения кожи подошв и ладоней (с изменениями ногтей на пальцах рук и ног), данной форме микоза свойственно давать генерализованные, экссудативные формы с разбросанными высыпаниями - на туловище, конечностях, лице, ягодицах, в крупных складках и других местах. При этом появляются эритематосквамозные очаги с фестончатыми (фигурными) очертаниями; в пределах их часто видны мелкие красноватые фолликулярные узелки - как результат поражения фолликулов пушковых волос с перифолликулярным воспалением; на фоне шелушащихся покрасневших участков могут формироваться пузырьки, корочки.
Процесс часто напоминает экзему , вторичные аллергические сыпи (экзематиды, себореиды), нейродермит, псориаз, парапсориаз, красную волчанку, в связи с чем микоз длительно (месяцами, иногда - годами) может оставаться нераспознанным и несанированным (без лабораторного исследования на грибы поставить правильный диагноз невозможно).

Лечение микозов, обусловленных красным трихофитоном

Причиной несвоевременности и трудности терапии могут быть также частое вовлечение пушка, развитие глубоких, распространенных форм, наличие предрасполагающих факторов (эндокринопатии, применение противомикробных антибиотиков, иммунодепрессантов, нарушение процессов ороговения типа ихтиоза, кератодермий). Допускается возможность лимфогематогенной диссеминации гриба (сообщалось о получении его культуры из осадка мочи, лимфоузлов).

Лечение очагов на гладкой коже (без гиперкератоза, поражения пушка) проводят по принципам терапии микроспории гладкой кожи, микозов стоп - с использованием жидких противогрибковых составов и последовательном (или в чередовании) нанесением мазей, паст, кремов. В качестве основ для мягких лекарственных форм можно использовать солкосерил, мази желатиновую, 3% апилаковую, содержащие биологически активные, стимулирующие компоненты. Лечение микоза на ладонях, подошвах начинают с горячих (40-45 °С) ванночек в течение 15-20 мин - содово-мыльных, с марганцевокислым калием (свежеприготовленный, интенсивнорозовый); иногда (при отсутствии аллергических реакций) с добавлением хлорамина Б (1-2%). Местные препараты наносят по типу «перчатки», «тапочка» со сменой средств через 5-10 дней. Из наружных средств показаны антисептики - анилиновые красители в виде спиртовых растворов (метиленовый синий, бриллиантовый зеленый, метилвиолет, кристалвиолет, генцианвиолет), комбинированный препарат «Фукорцин», йодиды (2-5% растворы йода спиртовые, «Йодцицерин», «Йодоформ», йодофоры - «Бетадин», «Повидон-йод», «Вокадин», «Йодобак», «Йодинол», препараты йодовидона, йодопирона); фенольные соединения («Нитрофунгин», «Галопрогин», фенол чистый, тимол, резорцин); ПАВ («Антифунгин», «Палисепт», «Амосепт» и др.); «Октицил», реже - нитрофураны (нитрофурилен). Используют препараты мебетизола, ундециленовой кислоты и ее солей («Микосептин», «Ундецин», «Цинкундан», «Бенуцид»); традиционно применяют средства на основе серы, дегтя, салициловой кислоты. Из специфических антимикотиков показаны накожные лекарственные формы гризеофульвина (2,5% линимент, 5% мазь, 10% паста), кремы (мази), спрей «Ламизил», «Ламикон», «Лоцерил», «Экзодерил» («Фетимин»), «Хинофунгин», «Толмицен», «Пимафуцин», а также на основе производных имидазола - «Клотримазол» («Кандибене», «Йенамазол», «Канестен» и др.), «Травоген», «Певарил» («Экодакс», «Экалин»), «Мико-полицид», «Низорал», «Дактарин» («Миконазол», «Фунгибель», «Микогель-КМП»), «Бифонал-гель», «Бифунал-крем», «Мифунгар», «Залаин» (способы применения местных антимикотиков - ). Хорошие результаты дают комбинированные препараты - эфирно-дегтярная настойка Гебры, мази: 20% серно-15% дегтярная - 2% салициловая, «Вилькинсона», «Конькова», «Сульфосалицин», «Клотрисал-КМП», «Пантестин», «Молочко Видаля», эмульсия «Псоралон», жидкость «Фитекс». Рекомендуется 0,25% раствор «Уресултан».

Одной из особенностей МОКТ является нередко выраженный гиперкератоз ладоней и подошв, в связи с чем показаны периодические отслойки с помощью фунгицидно-кератолитических мазей, лаков (пластырей, коллодиев) с последующим применением местных жидких и мазевых антимикотиков. Отслойка по Ариевичу предполагает использование под компресс мази с кислотами салициловой (12 г), молочной или бензойной (6 г) на основе вазелина (82 г); через 48 ч мацерированный роговой слой без усилий отделяют пластами. Используют также 20% уреапласт, составы на коллодии с йодом (2-5%), фенолом (3-5%), калия йодидом (10-20%), кислотами салициловой (5-15%), уксусной (5-10%), молочной (5-10%), бензойной (10-12%), резоцином (5-7%), дегтем (7-10%); общая концентрация «кератоагрессивных» компонентов в коллодии (лаке, пластыре) составляет 20-50% (меньше у детей, больше - при массивных роговых наслоениях). Коллодий накладывают на участки гиперкератоза на 3-4 суток, после чего делают горячие содово-мыльные ванночки, удаляют остатки препарата с отслоившимися роговыми массами, кожу обрабатывают жидкими, мазевыми противогрибковыми составами. В местные препараты (например, в спиртовой раствор йода) можно добавлять 10-20% димексида или предварительно смазывать им кожу. Эффективен фонофорез противогрибковых мазей с предварительным тушированием очагов поражения фукорцином (И.М. Романенко, 1987).

Поражение пушка (признаком этого, как отмечалось, являются красные воспалительные перифокальное узелки в пределах очагов), распространенные кожные высыпания служат показанием для применения внутрь системных антимикотиков - орунгала (по 0,1 г 1 р/сут, 15-30 дней); гризеофульвина (по 0,125 г, 4-6 р/сут - в течение 1 мес. ежедневно, затем - 1 мес. через день; детям по 16-18 мг/кг 2-4 р/сут - в 1-е 2 нед. ежедневно, затем 2 нед. - через день, в последующие 3 нед. - 2 р/нед.); «Ламизила», «Ламикона» (по 125 мг 2 р/сут или по 250 мг 1 р/сут за 1 ч до еды, 1 - 1,5 мес.); дифлюкана (по 150 мг 1 р/нед. или по 50 мг 1 р/сут, курс 4-6 нед.); иногда рекомендуют низорал - по 1 таб. (0,2 г/сут, 1-2 мес.). При противопоказании к системной терапии (или в дополнение к ней) возможно применение местных препаратов, рекомендуемых при поражении пушка - типа коллодиев, пластырей, составов с димексидом, Пушок в области очагов удаляют по мере отрастания, т.к. элементы гриба, сохраняющиеся в нем, могут обусловить рецидивы микоза.

Учитывая, что МОКТ, особенно распространенные, упорные формы могут развиваться на фоне ослабления организма, иммунодефицита, в комплексную терапию включают иммунотропные, общеукрепляющие препараты. Имеются сообщения о применении специфических иммунопрепаратов, например грибковой вакцины в сочетании с гризеофульвином (А.М. Чистяков, 1970). Из средств неспецифической иммунокоррекции используют метилурацил, натрия нуклеинат, пирогенал, продигиозан, левамизол, спленин, тимоген, тималин, циклоферон. Показаны адаптогены, биогенные стимуляторы (плазмол, полибиолин, препараты алоэ, торфот и др.), витамины (С, РР, А, группы В). Рекомендовался Т-активин в комбинации с сывороткой Филатова или полибиолин (В.П. Логунов и соавт., 1986). Сообщалось о благоприятных результатах от вакцины БЦЖ (В.П. Федотов, 1982). Из методов физиотерапии используют УФО, паравертебральную диатермию соответствующих сегментов.

На всех этапах лечения , в т.ч. профилактически, назначают противогрибковые присыпки - «Асперсепт», «Йодоформ», «Гальманин», «Толмицен», «Дистундан», «Хинофунгин», «Батрафен», с циминалем, уротропином, борной кислотой и др.

После регресса клинических симптомов и отрицательных результатах исследования на грибы проводят противорецидивное лечение (3-5 мес.) - 1-2 р/нед. смазывают ранее пораженные участки противогрибковыми составами, обычно жидкими (2% спиртовой раствор йода, йоддицерин, бетадин, нитрофунгин, антифунгин, горостен и др.); периодически применяют горячие ванночки для стоп, кистей (содово-мыльные, с марганцевокислым калием). Необходимо лечение пораженных ногтей, являющихся резервуаром инфекции, обусловливающим рецидивы микоза. Мероприятия по личной и общественной профилактике МОКТ. Надо учитывать, что недостаточно лечившийся больной остается носителем грибковой инфекции и распространяет ее - при непосредственном контакте, через зараженные предметы обихода и вещи, которыми пользуются члены его семьи, жильцы по квартире или общежитию, лица на работе.