vse-zabolevaniya.ru Подберем лучшего врача
звоните: 7 (499) 116-78-36 (Москва)
ГлавнаяБолезни дерматологии и венерологииЛишай пузырьковый

Лишай пузырьковый

ссылки Лишай пузырьковый (herpes simplex, пузырьковая лихорадка, "лихорадка"). Тяжелое заболевание, которое характеризуется поражением кожных покровов, слизистых оболочек, многих органов и рассматривается как общее системное заболевание. Вирус простого герпеса (ВПГ) был выделен в 1912 году Gruter, Kraupa, Lowenstein в содержимом герпетических пузырьков. На нейротропный характер вируса указали Levaditi, Harvier. Позднее это экспериментально подтвердили Doerr, Schnabel, Nicolau. В 1921 году Lipschutz описал ацидофильные внутриядерные включения в эпителии везикул и отметил типичные для них признаки. В ранней стадии они заполняют центр ядра, диффузные, базофильные, содержат вирусный антиген, окрашиваются по Фельгену положительно в пурпурный цвет, а гематоксилином и эозином в синий. В поздних стадиях эти внутриядерные включения более плотные, эозинофильные, отделяются от ядерной мембраны, окрашиваются по Фельгену отрицательно и не содержат вирусного антигена (включения Липшютца). До 1960 годов не предполагалось существование двух антигенных типов (вирус простого герпеса типа 1 и вирус простого герпеса типа 2), которые позднее были идентифицированы Schneweiss в Германии, Dowdell Nahmia в США. Как правило, вирус простого герпеса типа 1 вызывает клинические проявления в полости рта, а вирус простого герпеса типа 2 в основном является генитальной инфекцией. При герпетической инфекции могут поражаться кожа и слизистые. Центральная нервная система (энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, энцефаломиелит). Глаза (кератит, конъюнктивит, кератоконъюнктивит, увеит). Печень (гепатит), половые органы и др.

Этиология, патогенез лишая пузырькового

Возбудитель фильтрующийся вирус, который является патогенным и для ряда животных (мыши, кролики, обезьяны и другие). Вирус простого герпеса крупный, имеющий оболочку вирион, содержит двуспиральную ДНК, относится к семейству Herpetoviridae, роду
Herpesvirus и достигает размеров около 180 нм. Вирион состоит из сердцевины с ДНК и икосаэдрического капсида. Капсид состоит из 162 капсомеров, внутренней оболочки (tegument) и внешней мембраны или оболочки (envelope). В вирионе имеются также гликопротеиды, липиды, липопротеиды, спермин и спермидин. Вирион достигает 150-300 нм, нуклеокапсид - 100-110 нм, нуклеотид - 60-75 нм. Вирус простого герпеса (ВПГ) культивируется на желточном мешке куриного эмбриона и культурах тканей. ВПГ инактивируется при температуре +50 - 52°С в течение 30 минут, а при температуре +37°С в течение десяти часов. Вирус устойчив к низким температурам (при температуре -70°С сохраняется длительно), при повторном замораживании и оттаивании остается патогенным, устойчив к ультразвуку. Инактиваторами ВПГ являются ультрафиолетовые и рентгеновские лучи, спирт, органические растворители, протеолитические ферменты. ВПГ чувствительный к фенолу, формалину, перманганату калия. В настоящее время выделено более 80 представителей герпес-вирусной инфекции, из которых 8 представителей выделено от человека. По своим идентичным биологическим свойствам герпесвирусы подразделяются на 3 подсемейства: Альфагерпесвирусы (вирус простого герпесп типа 1 и 2, вирус ветряной оспы и опоясывающего лишая). Общее для альфагерпесвирусов - короткий промежуток времени для развития, быстрое распространение по клеткам и выраженное цитотоксическое действие, сохраняются у человека на всю жизнь в нервных ганглиях и других отделах нервной системы. Бетагерпесвирусы (цитомегаловирус). Для них характерны - более продолжительный цикл развития, медленное распространение по клеткам и латентное течение, находятся в клетках слюнных желез, почек и других органов. Гаммагерпесвирусы (вирус Эпштейна-Барр) - цикл развития данного подсемейства происходит только в В-лимфоцитах. В настоящее время выделены следующие подсемейства: ВГ-6, ВГ-7 и ВГ-8 типов, которые еще не классифицированы. Ряд авторов относят герпесвирусы к онкогенным вирусам и указывают на связь злокачественных неопластических заболеваний шейки матки и предстательной железы с ВПГ типа 2, или ассоциацию его с другими вирусами и микроорганизмами (папилломатозный вирус человека, хламидии, микоплазмы, уреаплазма и др.). Герпес вирусные инфекции считают интеграционными болезнями, так как геном вируса сливается с геномом клетки хозяина, что приводит к расстройствам иммунитета, и невозможности полной санации организма от вирусной инфекции. ВПГ после внедрения прикрепляется к клетке хозяина и в клеточной стенке образуется «карман», который позднее трансформируется в вакуоль и вирус попадает в цитоплазму. Происходит освобождение нуклеиновой кислоты от белков внешней оболочки и снижение инфекционной активности вируса. В течение первых 10-12 часов после инфицирования в клетках не обнаруживаются признаки формирования вируса, так как в этот период образуются структуры вирусных белков и нуклеиновых кислот. Из них затем организуются нуклеиновая кислота и капсомеры в единую структуру (нуклеокапсид или виронуклеон). Цикл репродукции вируса внутри ядра завершает его «дозревание». В организм человека вирус проникает через кожные покровы или слизистые оболочки. При первичном инфицировании, которое может сопровождаться симптомами или быть асимптомным, вирус из входных ворот по эндо- и периневральным путям попадает в чувствительные спинальные или церебральные ганглии, где возникает скрытая латентная персистирующая инфекция. Кроме того, вирус проникает во многие клетки человеческого организма (обладает тропизмом к форменным элементам крови и иммуноцитам), вызывает дегенеративные изменения и гибель клеток, снижение их функциональной активности, что в конечном итоге приводит к состоянию иммунодефицита. В организме вирус сохраняется на протяжении всей жизни и может периодически вызывать рецидивы заболевания, которые могут протекать с различной степенью тяжести и на любых участках слизистых оболочек и кожного покрова. Вирус простого герпеса может обнаруживаться в сыворотке крови пациентов через 4-8 дней после заражения, а затем через некоторый промежуток времени появляются IgG AT к антигенам.

Эпидемиология лишая пузырькового

Согласно данным отечественных и зарубежных авторов около 90% населения земного шара инфицированы вирусом простого герпеса и приблизительно у 10-20% из них отмечаются различные клинические проявления герпетической инфекции, а у остальных ВПГ находится в скрытом латентном состоянии в нервных ганглиях. Герпетическая инфекция передается при тесном контакте с лицами, у которых наблюдаются симптомы заболевания, а также с лицами без видимых клинических проявлений (вирусоносители). Заражение происходит через предметы домашнего обихода (туалетные принадлежности, посуда, детские игрушки и др.), воздушно-капельным путем, парентерально, при трансплантации органов и тканей, при искусственном оплодотворении, через медицинский инструментарий при несоблюдении правил дезинфекции, трансфузионным и трансплацентарным путями. Инокуляция вируса простого герпеса происходит через губы, кожу, слизистые и конъюнктиву глаз. Возможно заражение гениталий при половых контактах вирусом, содержащимся в слюне ("болезнь поцелуя"). Наибольшую опасность в эпидемиологическом плане представляют больные во время рецидивов в период пузырьковых высыпаний, а также вирусоносители.

Диагностика лишая пузырькового

Для выявления вирусной инфекции применяются все диагностические лабораторные реакции. Используются методы, которые отличаются быстротой, специфичностью и чувствительностью. Однако, при интерпретации результатов исследований, иногда возникают определенные трудности, что связано с рядом факторов: вариабельность вируса; многообразие клинических проявлений; латентное клиническое течение. Согласно данным ряда авторов диагноз, основанный только на клинической картине, позволяет выявить менее 40% пациентов, инфицированных ВПГ. Выделение ВПГ в культуре клеток, включая типирование ВПГ типа 1 и ВПГ типа 2 - золотой стандарт диагностического теста при остром процессе, но менее показательный в стадии образования язв и корок. Тесты для определения АГ ВПГ или ДНК ВПГ с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР), при которой в образцах исследуемого материала происходит амплификация ДНК ВПГ. Техника гибридизации ДНК. Однако, указанные методы диагностики дорогостоящие и практически недоступные для большинства населения. Серологические тесты. Биологические (реакция нейтрализации АТ-РНАТ, реакция связывания комплемента - РСК). Твердофазные (реакция обратной пассивной гемагглютинации - РОПГА, иммуноферментный анализ - ИФА и непрямая реакция иммунофлуоресценции). Белок специфические иммунные тесты, в частности иммунодот. Используются как тесты на АГ-вирусные оболочечные гликопротеины ВПГ-1 (gG 1) или ВПГ-2 (gG 2). В тестах используются два источника gG 2. Описаны также реакции, основанные на рекомбинантном gG 2. Вестерн блот (иммуноблот). Может выявлять AT почти к 50 индивидуальным белкам, включая gG. АГ ВПГ готовится из фибробластов, инфицированных ВПГ-1 или ВПГ-2, вирусные белки выделяются из клеток, переносятся на нитроцеллюлозные полоски и инкубируются с образцами сывороток. полученных от пациентов. При вскрывшихся пузырьках можно применить цитологический метод. Исследуемый материал фиксируется в 96° спирте и в мазках, окрашенных по Папаниколау, иногда удается определить клетки со специфичными цитологическими особенностями для вируса простого герпеса. Однако, выявление морфологических изменений, вызванных вирусом простого герпеса, не дают основание утверждать о первичной или вторичной инфекции, а также идентифицировать вирус (такие же структурные изменения могут наблюдаться при Herpes zoster).

Клиника лишая пузырькового

Клинические симптомы появляются в среднем через 5-7 дней после инфицирования. Субъективные ощущения (зуд, жжение, чувство покалывания, болезненность), предшествующие или сопровождающие высыпания, являются следствием инфекционного воспаления нервных стволов и сплетений. На эритематозном отечном фоне кожи и слизистых возникают множественные или единичные, болезненные, размером до 1-3 мм в диаметре пузырьки с прозрачным или серозным содержимым, которое затем мутнеет. Через 3-5 дней пузырьки подсыхают с образованием желтых корок. Если они вскрываются, то появляются мелкие розово-красные эрозии с мелкофестончатыми очертаниями. Образуются корки, которые отпадают и оставляют после себя временную вторичную пигментацию или депигментацию. Клинические проявления обычно длятся 2-3 недели. При локализации пузырьков на участках, подвергающихся трению и мацерации, они эрозируются и изъязвляются. Выделяют локализованные, распространенные и генерализованные клинические формы. Везикулы располагаются на лице (herpes facialis); губах (herpes labialis); крыльях носа (herpes nasalis); в области половых органов (herpes progenitalts); реже на ягодицах (herpes gluteales) и в полости рта (herpes buccalis). Пузырьки при герпетической инфекции часто появляются при некоторых заболеваниях (острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, менингит, малярия и др.). Встречается менструальный герпес (herpes menstrualis) на красной кайме губ, в области ягодиц, половых органов и возникает при каждом менструальном цикле. Во время беременности или в климактерическом периоде появление герпетических высыпаний может прекращаться. Рецидив обусловливается реактивацией вируса под воздействием провоцирующих факторов (фокальная инфекция, пневмония, стрессы, грипп, острые респираторные вирусные заболевания, переохлаждения, имммунодефицит и др.). Для рецидивирующего герпеса характерны тяжелое длительное течение, поражение нервной системы (менингоэнцефалиты), лимфоаденопатии, лихорадки, что может приводить к инвалидизации пациентов. При каждом рецидиве везикулы могут появляться на различных участках кожи и слизистых. Различают вирусные поражения кожного покрова - пузырьки располагаются на лице в области носа, красной каймы губ, а также на кистях рук и ягодицах. Вирусные поражения слизистых - сыпь локализуется на слизистых оболочках полости рта в области губ, на щеках, деснах (гингивит, стоматит, фарингит). Появляются сгруппированные пузырьки, которые вскрываются с образованием болезненных красно-розовых эрозий с мелкофестончатыми очертаниями, покрытых серой пленкой (афты). Отмечается повышенная саливация. Вирусные поражения глаз (офтальмогерпес) - поражения глаз преимущественно возникают у детей, реже у взрослых. Плохой прогноз, когда глаз поражается при первичном инфицировании (предвестник дальнейшей генерализации). Проявляется в различных формах (кератоконъюнктивит с поражением кожи периорбитальной области, кератит пузырьковый и древовидный, иридоциклит, рецидивирующая эрозия роговицы, неврит зрительного нерва). В конечном итоге может привести к снижению остроты зрения и к слепоте. Наблюдаются серьезные осложнения со стороны внутренних органов и систем. Поражается центральная нервная система (энцефалит, менингит, миелит, энцефаломиелит). Печень (гепатит взрослых, новорожденных). Слизистые оболочки (стоматит, афтозные язвы, поражение гениталий). Кожные покровы (герпетическая экзема). Реинфекция выделяющимся вирусом кожи и слизистых Присоединение вторичной инфекции. Малигнизация (рак шейки матки). Рецидивирующий герпес может протекать на фоне нарушения общего состояния (недомогание, слабость, головные боли, субфебрильная температура). Наблюдаются длительно существующие невралгии и другие поражения нервной системы. Субъективные расстройства (зуд, жжение, болезненность) встречаются чаще, но выражены несколько слабее. Первичная или рецидивирующая герпетическая инфекция у иммуносупрессивных пациентов сопровождаются более интенсивными изъязвлениями на коже и слизистых, чем у пациентов с нормальной иммунной системой и вирус простого герпеса может диссеминировать во многие органы человеческого организма. Атипичные клинические формы простого пузырькового лишая (Каламкарян А.А., Гребенюк В.Н., 1995; Самцов А.В., Барбинов В.В., 2002 и др.).
Абортивная. На участках кожи с уплотненным роговым слоем появляются рассеянные мелкие пузырьки. Серозное содержимое визуально практически не определяется. Микровезикулы напоминают милиарные папулы. Эритематозная и пруригинозно-некротическая. В большинстве случаев протекают без высыпаний. Незначительно выражены местные субъективные ощущения - зуд, жжение, болезненность, чувство покалывания и др. Отсечная. В области век, губ, на половых органах у женщин (малые половые губы) и у мужчин (крайняя плоть, кожа мошонки) появляется сильный ограниченный отек без видимых пузырьковых высыпаний. Герпетическая лихорадка. Острое начало. Рвота, головные и мышечные боли, менингиальные симптомы, повышение температуры до 39-40°С. Через 2-4 дня состояние улучшается и появляются типичные пузырьки. Зостериформная. Везикулы возникают по ходу нервных стволов и сплетений (лицо, верхние и нижние конечности, туловище). Нарушается состояние (недомогание, головные боли, слабость). Длительно существуют невралгии. Диссеминированная. На различных участках кожи по всему телу и на слизистых оболочках одновременно появляются характерные пузырьки, которые часто могут располагаться на значительном расстоянии друг от друга. Мигрирующая. При каждом рецидиве рассеянные везикулы возникают в новых местах на коже и слизистых. Не обязательна одна и та же локализация. Геморрагическая. На любом участке кожи и слизистых образуются пузырьки с геморрагическим содержимым красно-коричневого цвета, размером до 3-5 мм в диаметре. Они ссыхаются в коричневые корки, после отпадения которых остаются шелушение, временная пигментация или депигментация. Геморрагическо-некротическая. Появляются везикулы с геморрагическим содержимым. Вскрываются и образуются эрозии и язвы с некротическими серо-зелеными массами. Характерен медленный регресс высыпаний. Элефантиазоподобная. В определенном участке кожи возникает группа пузырьков. В местах локализации отмечается значительный отек кожи и развивается стойкая слоновость. Течение хроническое длительное тяжелое. Эрозивно-язвенная. Пузырьки вскрываются с образованием болезненных красно-розовых эрозий и язв. Медленная эпителизация и рубцевание. Язвенная. Везикулы трансформируются в болезненные красно-розовые язвы с мягким дном и серо-желтым налетом на поверхности. Локализация на гениталиях у женщин (большие и малые половые губы) и у мужчин (крайняя плоть, кожа мошонки). Наблюдаются паховый лимфаденит и лимфангоит. Хронический кожный простой герпес. Болеют пациенты с иммунодефицитным состоянием. Хроническое длительное рецидивирующее течение. На местах пузырьков образуются болезненные округлые язвы с мелкофестончатыми очертаниями, иногда достигающие довольно больших размеров. Рупиоидная. Везикулы локализуются в области лица, реже на других участках кожи. Присоединяется вторичная пиококковая инфекция. После вскрытия пузырьков поверхность эрозий и язв покрывается слоистыми плотными
желто-коричневыми корками. Лимфатические узлы болезненные, увеличенные. Кожа над ними отечная, гиперемированная. Типичны частые рецидивы. Герпес рук. Преимущественно болеют медицинские работники (врачи, медицинские сестры, санитарки), которые инфицируются от пациентов, болеющих вирусной инфекцией. На дистальных отделах пальцев и тыльной поверхности кистей рук в небольшом количестве появляются болезненные пузырьки с плотной покрышкой. Нередко, патологический процесс локализуется на коже лица (область лба, нос, щеки, красная кайма губ).

Дифференциальный диагноз лишая пузырькового

Вульгарное импетиго. Чаще болеют дети. Характерно быстрое начало и распространение высыпаний. На открытых участках тела (лицо, руки, голени, стопы) появляются плоские фликтены (пузыри с вялой морщинистой покрышкой), по периферии которых отмечается ободок гиперемии. Содержимое фликтен серозное прозрачное, а позднее становится мутным. Фликтены ссыхаются с образованием грязно-серых корок, после отторжения которых остается временное депигментированное пятно. Фликтены склонны к слиянию в очаги больших размеров с неправильными очертаниями. Афтозный стоматит. Острое начало: повышение температуры до 39-40°С, ухудшение общего состояния, обильное слюнотечение, неприятный запах из рта. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, которые при пальпации болезненные. На слизистой полости рта в области губ, щек, неба, языка возникают пузырьки, которые быстро вскрываются с последующим образованием овальной формы, болезненных эрозий, язв и ярко-красным ободком по периферии (афты). Обычно заболевание продолжается 2-3 недели и заканчивается выздоровлением.

Лечение лишая пузырькового

Актуальной проблемой является разработка адекватных мер лечения и профилактики герпетической инфекции. Широко применяются противовирусные препараты для наружного лечение, которые занимают значительное место в комплексе лечебно-профилактических мероприятий и при рациональном, своевременном их использование существенно влияют на клинические проявления заболевания. Индукторы интерферона. Назначается "Кагоцел" (Alex pharma GmbH. Германия; ООО «Ниармедик плюс», Россия) - внутрь по 1 таблетке (0,012 г) 3 раза в день или по 2 таблетке 3 раза в день, на курс 30 таблеток. Обладает способностью индуцировать продукцию интерферона и вызывает образование в организме так называемого позднего интерферона (смесь а- и В-интерферонов, которые обладают высокой противовирусной активностью); вызывает продукцию интерферона практически во всех популяциях клеток, принимающих участие в противовирусном ответе организма человека (Т- и В-лимфоциты, макрофаги, гранулоциты, фибробласты, эндотелиальные клетки). При приеме одной дозы титр интерферона в сыворотке крови достигает максимальных значений через 48 час. "Протефлазид" (спиртовый экстракт темно-зеленого цвета, 1 капля содержит 2-5 мкг флавоноидных гликозидов выделенных из диких злаков deschampsia caespitosa 1. и calamagrostis epigeios 1.) назначается по 10 капель 3 раза в сутки, 20-40 дней. Оказывает: противовирусное действие (подавляет ДНК-полимеразу в инфицированных клетках вирусами ВПГ типа 1 и ВПГ типа 2, herpes zoster, СПИД, снижает и блокирует репликацию вирусной ДНК); иммуномодулирующее (увеличивает продуцирование эндогенных а - и у- интерферонов - вызывает неспецифическую резистентность, повышает иммунные защитные силы человеческого организма); адаптогенное в отношении вирусов гепатита В и С; противоопухолевое; жаропонижающее; антиоксидантное; улучшает белково синтетическую функцию печени. Вне обострения заболевания назначается внутрь в лечебной дозе по следующей схеме; по 3 капли 3 раза в день (1-3 дни); по 5 капель 3 раза в день (4-6 дни); по 7 капель 3 раза в день (7-9 дни); затем по 8-10 капель 3 раза в день (3 мес). Поддерживающая доза 5 капель 3 раза в день (через день) в течение 2-4 мес. При периодических обострениях (стадии обострения) назначается по схеме: в лечебной дозе по 5 капель 3 раза в день (1-2 дни); по 8 капель 3 раза в день (3-4 дни); затем по 10 капель 3 раза в день (3-4 мес). В поддерживающей дозе по 7-8 капель 3 раза в день (через день) в течение 3-6 мес. "Флавозид" - оказывает противовирусное действие на herpes simplex типа I и II, вирус Эпштейна-Барр, varicella zoster и применяется в комплексном лечении гепатитов А, В, С4 (подавляет ДНК-полимеразу в инфицированных клетках); иммуномодулирующее (максимально продуцирует эндогенные а - и у - интерфероны); антиоксидантное действие. Назначается в зависимости от возраста: до 1 года - 0,5 мл 2 раза в день; от 1 года до 2 лет - 1 мл 2 раза в день; от 2 лет до 4 лет - 1-3 дни 1,5 мл 2 раза в день и с 4-го дня 3 мл 2 раза в день; от 4 до 6 лет - 1-3 дни 3 мл 2 раза в день и с 4-го дня 4 мл 2 раза в день; от 6 до 9 лет - 1-3 дни 4 мл 2 раза в день и с 4-го дня 5 мл 2 раза в день; от 9 до 12 лет - 1-3 дни 5 мл 2 раза в день и с 4-го дня 6 мл 2 раза в день; дети старше 12 лет и взрослые - 1-3 дни 5 мл 2 раза в день и с 4-го дня - 8 мл 2 раза в день. Лекарственный препарат "Мангогерпин" (активные вещества - 1 капсула содержит мангиферина ОД г; вспомогательные вещества - лактоза, крахмал, магния стеарат, тальк), /производитель: фирма БВ Фарма Джойнт Вентури Компани (БВ Фарма), г.Хошимин, Вьетнам/ - противовирусный препарат растительного происхождения. Противовирусная активность препарата распространяется на ДНК-содержащие вирусы (Herpes simplex типа I и II, Varicella zoster, цитомегаловирусы) и на РНК-содержащие вирусы (вирус иммунодефицита человека). Рекомендуется при лечении первичных и рецидивирующих инфекций кожи и слизистых, вызванных вирусами Herpes simplex типа I и II, ветряной оспы, опоясывающего лпшая, герпетиформной экземы Капоши, вирусных дерматозов. Имеет иммуномодулирующее свойство (воздействует на клеточный и гуморальный иммунитет, стимулирует продукцию у-интерферона в клетках крови); антимикробное к грам+ (в большей степени) и грам- микроорганизмам; хемопревентивное, антигипергликемическое, антинеопластическое; противовоспалительное и аналгезирующее; гепатопротекторное и желчегонное; спазмолитическое; антиоксидантное, радиопротекторное, кардио- и нефропротекторное; антиаллергическое, антиастматическое и антигельминтное. Назначается внутрь, не зависимо от приема еды взрослым и детям старше 12 лет по 1 капсуле 3-4 раза в день (10 дней). Для профилактики рецидивов назначается через 1 месяц после исчезновения клинических симптомов заболевания курсом по 1 капсуле 3-4 раза в день в течение 14 дней. В межрецидивный период рекомендовалось продолжить лечение курсами по 14 дней и интервалом 1 раз в 3 месяца. Существует крайне ограниченный выбор этиотропных препаратов, который по существу включает единственный активный виростатик ацикловир, выпускаемый в настоящее время рядом зарубежных и отечественных фирм под различными названиями (виролекс, герпевир, зовиракс, милавир цикловиран и др.). Наибольший эффект отмечается в том случае, когда лечение начинают сами пациенты, так как врачи, как правило назначают ацикловир на 48 час позже. При лечении обострения ацикловир назначается по 200 мг 5 раз в сутки, в течение 5 дней. Супрессивная терапия рекомендуется больным с 6-8 и более обострениями в год. Наружно противовирусные препараты. 2% или 5% крем "Мангогерпин" - наносится на очаги поражения на коже и слизистых 4-6 раз в день в течение 10 дней и более.

Профилактика лишая пузырькового

Закаливание. Повышение иммунитета. Санация фокальной инфекции. Лечение сопутствующих заболеваний.

Дерматологи в Москве

Колганов Станислав Евгеньевич 47 отзывов Записаться

Цена: 1200 руб. 780 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология.

Здойников Роман Алиевич 18 отзывов Записаться

Цена: 1200 руб. 780 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология.

Саркисов Давид Ишханович 206 отзывов Записаться

Цена: 3500 руб. 1750 руб.
Специализации: Венерология, Дерматология, Косметология, Трихология, Микология.

Дерматологи в Москве

мы с Вами свяжемся и согласуем время