Одно из первых достоверных описаний этого заболевания связывают с так называемым «Грейсфальдским случаем» (1894). В хирургической клинике находилась женщина 31 года с кожными изменениями (в виде «гуммоподобных», «сходных с саркомой» язв на голени - с высокими краями, акневидными высыпаниями вокруг), увеличением лимфатических узлов. Позднее процесс распространился на коленный сустав; при дальнейшей диссеминации отмечено поражение легких, почек, печени, селезенки, костей (типа остеомиелита); летальный исход наступил через 13 мес. Сходное заболевание наблюдал еще Zenker в 1861 г. - у больного, который умер (предположительно) от грибковой инфекции ЦНС; при этом были обнаружены дрожжевые клетки в опухолевидных и кистозных изменениях головного мозга. Точная микологическая характеристика поражения в то время не могла быть осуществлена (отсутствие культуральных и других методов). В 1896 г. Ганземан наблюдал еще один случай данного заболевания - с множественными опухолями и кистами мозга (до 60 очагов). В последующем имелись наблюдения европейского бластомикоза в Италии и Франции. Как отдельное заболевание криптококкоз был выделен Verse (1914); Буссе и Бушке (1894) подробно описали патогистологическую картину при этом процессе.
В настоящее время можно отметить значительное «географическое» распространение криптококкоза , который наблюдается почти во всех странах мира (Канада, Австралия, Северная и Южная Америка, Индия, Китай, Япония, Европа, в т.ч. Англия, Германия, Австрия, Норвегия, Бельгия). Ранее этот микоз был описан и в бывшем СССР Н.С. Эфроном (1924), З.Н. Грежбиным, Н.А. Тишкиным (1946), А.Ф. Билибиным, М.А. Аксянцовым (1947), Т.А. Колпаковой, Н.П. Коноваловым (1948), B.C. Хоминским (1956) и др. Обширная сводка по европейскому бластомикозу имелась еще в 1950 (W. Mosberg, J. Arnold). Гистологические изменения при нем подробно изучены W. Symmers. Однако, несмотря на встречаемость во многих регионах, криптококкоз продолжают относить к сравнительно редкой микологической инфекции. Возможно фактическая заболеваемость им более высокая, т.к. клинический диагноз торулеза труден, а в связи с отсутствием характерных симптомов, вероятно, значительное число случаев этого микоза остается нераспознанными или проходит под другими диагнозами (И.Е. Колуканов, 1968). Так, еще A.M. Ариевич не без оснований отмечал, что в «нашей стране (Россия) криптококкоз встречается чаще, чем принято считать».
Криптококкоз
- болезнь людей главным образом зрелого, цветущего возраста (40-60 лет), хотя описаны случаи заболевания у детей до 10 лет и лиц старшего возраста. Подчеркивается аггравирующее влияние беременности (как это и было в грейсфальдском случае). Установлена сравнительная частота криптококкозных заболеваний у больных болезнью Ходжкина (полагают, что подобное сочетание этих двух заболеваний - не случайное), а также саркоидозом, злокачественными новообразованиями (такими как лимфогранулематоз). Отмечен криптококкоз менингеальных оболочек, кишечника, кожи при злокачественных лимфомах.
Полагают, что криптококки могут быть сапрофитами кожи и слизистых оболочек человека и животных, а также выявляться из почвы, помета птиц, особенно голубей. При этом сами птицы криптококкозом не болеют, т.к. патогенные криптококки гибнут при сравнительно высокой температуре их тела - от 40 до 42 "С; однако полагают, что они могут распространять эту инфекцию («орнитоз»). Установлена способность к заболеванию у человека, коров, лошадей, свиней, кошек, собак. У коров криптококк обусловливает поражение вымени; при этом удавалось обнаружить элементы гриба в молоке. Вместе с тем возможность заражения человека через молоко больных криптококкозом животных не доказана. Не известны также случаи заражения домашних животных от больных криптококкозом людей. Таким образом, контагиозность криптококкоза, т.е. способность к прямому переносу возбудителя микоза от человека к человеку или от больных животных людям не доказана.
Проникновение инфекции в организм
связывают с вдыханием патогенных криптококков вместе с пылью. Реже возбудитель проникает в организм через пищеварительный тракт, слизистые оболочки (полости рта, носоглотки, миндалин), в некоторых случаях через поврежденную кожу. В этом случае поражение кожи расценивается как первичное («кожный торулез»). Полагают также, что возможно развитие микоза из «эндогенного источника» (т.е. вследствие перехода гриба из сапрофитного состояния в паразитическое при снижении сопротивляемости организма). Возможно внедрению криптококка предрасполагает поражение лимфатической системы (частота лимфаденопатий при этом заболевании достаточно высока).
Клинические проявления криптококкоза
отличаются значительным полиморфизмом, связанным с поражением различных тканей и органов в тех или иных сочетаниях и преимущественностью вовлечения. Клиническое разнообразие микоза усиливается по мере дальнейшего распространения возбудителя в организме с неоднородной реакцией последнего на него. При этом необходимо отметить, что у криптококка имеется своеобразный аффинитет к мозговой ткани и оболочкам мозга. Попадает же гриб в мозг обычно после того, как он проникает в легкие, а оттуда вследствие диссеминации, гематогенным путем «следует» в другие органы и ткани.
Несмотря на разнообразие клинической картины криптококкоза, выделяют несколько наиболее распространенных форм этого микоза. При локализованных вариантах поражаются ЦНС, легкие, ЦНС + легкие + кожа; при генерализованных (диссеминированных) - вовлекаются многие внутренние органы и системы, в т.ч. почки, а также опорно-двигательный аппарат и др.
Диагноз возможен на основании выделения и идентификации возбудителя , а также серологических методов исследования ликвора на наличие криптококкового антигена. Дифференцировать эту форму криптококкоза следует с туберкулезным менингитом, опухолью, абсцессом, гуммой мозга и другими глубокими микозами и энцефалитами иной этиологии.
Криптококкоз легких чаще развивается вследствие заражения через дыхательные пути. Криптококковая пневмония не отличается какими-либо специфическими чертами, протекает при субфебрильной температуре, с кашлем, скудной мокротой (слизистой, иногда с примесью крови); часто бывает диффузной, двухсторонней, но иногда локализуется в верхней доле одного легкого. Может наблюдаться ночная потливость, боль в груди. На рентгенограммах грудной клетки часто обнаруживаются очаги инфильтрации (иногда в сочетании с бронховаскулярными явлениями и небольшими узловатыми затемнениями). Проявления могут напоминать туберкулез легких, воспалительные заболевания, опухоли.
Диагноз криптококкоза легкого может быть установлен только при обнаружении возбудителя в мокроте или в биопсированной ткани (взятой при бронхоскопии). Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями легких (рак, туберкулез, саркоидоз, бронхоэктазы и другие грибковые болезни).
Криптококкоз кожи
и слизистых оболочек наблюдается примерно у 10% больных и может быть первичным и вторичным (как результат метастазирования, диссеминации грибковой инфекции). Внимание дерматологов могут привлекать уже начальные формы криптококкоза кожи («кожного торулеза») - акнеподобные высыпания, папулезные, пустулезные элементы, фурункулоподобные образования, крупные инфильтративные бляшки, абсцессы, из которых затем развиваются язвы с подрытыми краями, гнойным отделяемым (нередко ведущие к значительным тканевым дефектам). Высыпания локализуются на лице, шее, волосистой части головы, туловище, конечностях. Описаны своеобразные поражения ягодиц криптококком, весьма напоминающие глубокую хроническую пиодермию, протекавшую на протяжении многих лет, причем общее состояние больных остававлось удовлетворительным. При поражении слизистых оболочек языка, нёба, миндалин, носоглотки, носовой перегородки возникают узлы, опухолевидные образования, грануляции фиолетового цвета.
Описаны также поражения криптококками почек, селезенки, печени, бронхиальных лимфатических узлов, глазной орбиты.
Диагностика
. Клинический диагноз криптококкоза необходимо подтверждать лабораторными исследованиями, среди которых:
• выделение и идентификация гриба-возбудителя из исследуемого материала;
• использование серологических и иммунологических (РИФ) методов;
• гистопатологические данные.
Для исследования на С. neoformans берется ликвор, кровь, моча, мокрота, отделяемое язв, биопсированная ткань, секционный материал (к сожалению, во многих случаях криптококкоз первично диагностируется лишь при патологоанатомических вскрытиях). Патогенность микроорганизма может быть установлена инокуляцией лабораторным животным, что дополняет микроскопическое и культуральное исследование.
Микроскопическое изучение материала имеет особое значение в диагностике заболевания, особенно при поражении нервной системы. Сначала препарат исследуется в неокрашенном виде (при затемненном поле зрения). В патологическом материале возбудитель имеет вид дрожжевых клеток (правильной округлой, реже - овальной формы), окруженных характерным светлым ободком - прозрачной, желатинообразной капсулой, которая видна также в окрашенном препарате (грибы грамотрицательные). Мицелий криптококк не образует.
Микроскопическое исследование дополнятся изучением культуральных и биохимических свойств С. neoformans (в специализированных центрах). Серологические, иммунологические методы и аллергические пробы в диагностике торулеза расцениваются также, как дополнительные исследования.
Гистопатологическое и гистохимическое исследование продолжает оставаться значимым в диагностике торулеза. При этом криптококк в тканях имеет те же морфологические особенности, что и в патологическом материале и культуре. На вскрытии часто выявлялись мелкокистозные образования, наполненные студенистым содержимым, в котором много криптококков. В ткани криптококк выявляется в виде круглых и овальных клеток (диаметром 5-20 мкм) с выраженной базофильностью, окруженных широкой желатинообразной капсулой. Капсула гриба при обработке срезов сморщивается, оставляя пространство между грибом и тканью. Иногда на теле гриба можно наблюдать единичные почки - образование дочерних клеток. При гистологическом исследовании среди клеточного инфильтрата, состоящего из лимфоцитов, плазматических клеток и разрастающихся фибробластов, обнаруживаются свободно лежащие элементы гриба; нередко последние заключены в протоплазму гигантских клеток; своеобразные капсулы, окружающие округлые клетки гриба, ранее ошибочно считались «вакуолями», образующимися в телах клеток, фагоцитирующих грибы (отсюда и само название гриба - Toruta histolytica). Гигантские клетки многочисленны, они достигают иногда больших размеров, напоминая своим видом «симпласты».
Из мягких мозговых оболочек грибы нередко распространяются в кору мозга по адвентиции сосудов, где воспалительный инфильтрат приобретает характер гранулем различной величины, которые, увеличиваясь в размерах, макроскопически весьма напоминают бугорки и кисты.
В ряде случаев при европейском бластомикозе диссеминация процесса приводит к образованию метастатических очагов; последние нередко обнаруживаются в почках, надпочечниках, печени, поджелудочной железе, яичке, щитовидной железе, коже, а также в костях (абсцессы или чаще по типу остеомиелита).
Наиболее характерной чертой гистологических изменений при ранних формах поражения является полное или почти полное отсутствие воспалительной реакции на внедрение возбудителя, в результате чего клетки гриба способны образовывать обширные скопления. После относительно длительного «инертного» периода пребывания гриба в тканях развивается гнойно-воспалительный процесс: в пораженной ткани обнаруживаются очаги, в центре которых имеются обширные зоны некроза с распадающимися лейкоцитами вокруг них. Характерен вид гриба с отчетливой капсулой, не воспринимающей обычную гистологическую окраску, т.е. клетка представляется окаймленной неокрашенным «ореолом». Капсула хорошо видна также в препаратах, окрашенных тушью. При окраске гематоксилин-эозином цитоплазма клетки приобретает светлорозовый цвет, иногда серовато-голубой, но не темно-голубой. В гистологических срезах тканей криптококк также хорошо выявляется при помощи ШИК-реакции. При окраске срезов тканей по Гридлею отчетливо контурируются стенки клеток (темно-красный цвет), цитоплазма их светло-розовая; выявляются почкующиеся формы. По Ван-Гизону - стенки клеток окрашиваются гематоксилином Вейгерта в черно-коричневый цвет, а цитоплазма - в серожелтый. По Шабадашу и Хочкисс-Мак-Манусу стенки клеток красно-фиолетовые, четко выступает протоплазма и выявляются почкующиеся формы. Иногда воспалительный инфильтрат носит банальный характер, но чаще состоит из лимфоцитов, плазматических, эпителиоидных и гигантских клеток. Изменения в селезенке и лимфатических узлах при генерализованных формах европейского бластомикоза напоминают лимфогранулематоз. В ряде случаев воспалительная реакция на присутствие гриба выражена незначительно или же вовсе отсутствует.
Как отмечено, для определения природы заболевания, одновременно с гистологическими исследованиями необходимо прибегать и к другим методам - выделению культуры гриба на питательных средах и проведению эксперимента на лабораторных животных (мыши, кролики), что возможно в специализированных центрах. Серологические и аллергические реакции (после микроскопического и гистологического подтверждения) при торулезе не имеют решающего значения.
Лечение криптококкоза
представляет трудности. До 1958 г. не было средств специфической терапии; все случаи менингоэнцефалитов криптококковой этиологии заканчивались летально. Были апробированы различные препараты, физические методы (рентгенотерапия, УФО), пиротерапия и т.д.; однако они не решали проблемы лечения этого заболевания. При локализованных формах микоза были получены положительные результаты от хирургического удаления изолированных очагов поражения. Кстати, резекция легких при криптококкозе стала применяться с 1937 г., однако излечение при этом могло быть достигнуто, если вовлеченное в процесс легкое удалялось еще до распространения микотического процесса за его пределы. Обнадеживающие результаты получены при своевременной хирургическом удалении локализованных легочных гранулем ( иногда сходных с бронхогенной карциномой). Во всех случаях хирургическое иссечение следует проводить на фоне системной терапии антимикотиками.
Течение криптококкоза может быть острым, подострым; при диссеминации - прогноз серьезный, вплоть до летального исхода, особенно при поражении легких и ЦНС (в т.ч. ткани мозга). При первичных кожных поражениях имели место случаи выздоровления (самоизлечение).