Кандидозы кожи и слизистых оболочек

Кандидоз кожи (Candidosis cutis) - поверхностный кандидоз, при котором поражается в основном кожа. Различают локализованные и генерализованные формы. Характерными для данной формы микоза считаются интертригинозные поражения (Candidosis intertriginosa), не являются редкостью дисгидрозные проявления; сложности в трактовке могут представлять пузырьковые, гнойничковые, узелковые, трихофитоидные, пемфигоидные разновидности микоза; диагноз не может быть поставлен без лабораторного подтверждения.
При интертригинозном кандидозе («дрожжевая опрелость», кандидоз складок кожи) поражаются крупные и мелкие складки кожи (паховые, бедренные, под грудными железами у женщин, между пальцами кистей и стоп, в подмышечной, ягодичной, пупочной областях, за ушной раковиной), а также в иных местах соприкасающейся кожи.

Межпальцевой кандидоз чаще развивается в третьем межпальцевом промежутке кистей рук . В глубине межпалыхевой складки появляются пузырьки, после вскрытия их образуются эрозии. При слиянии их возникает эрозивная мокнущая поверхность ярко-красного цвета с обрывками и бордюром набухшего и отслоившегося белесоватого эпидермиса. Могут образовываться трещины, также с белесоватым, набухшим мацерированным эпидермисом. Множественные пузырьки, наполненные серозной жидкостью, могут появляться вблизи пораженной складки, на ладонях, подошвах (сходство с дисгидрозом, микробной экземой). Больные отмечают зуд, жжение, незначительную болезненность.

При профессиональном кандидозе (Candidosis professionalis) - возникновение микоза связано с профессиональной деятельностью; может наблюдаться у мойщиков посуды, кондитеров, рабочих фруктово- и овощеперерабатывающих предприятий, а также микробиологической промышленности. У пекарей, кондитеров, улиц, работающих в теплых, влажных помещениях (бани, прачечные) или занятых на предприятиях по переработке молочных продуктов, развиваются иногда своеобразные «опрелости» и мелкие ссадины кожи между пальцами рук и ног, обусловленные грибами молочницы. При контакте с различными химическими веществами и водой течение заболевания ухудшается. Микоз может распространяться на несколько межпальцевых складок, тыльную и ладонную поверхности кистей. При этом на ладонях образуются очаги неяркой красноты, окаймленные по периферии бордюром отслоенного эпидермиса. Рисунок кожных борозд утрирован. Появляются трещины, гиперкератоз. Больных беспокоит жжение и зуд. Если не проводится лечение, то это заболевание может длиться до несколько месяцев и даже лет с периодическими ремиссиями и ухудшениями.
Кандидоз с локализацией в межпальцевых складках стоп сходен с интертригинозной эпидермофитией, но отличается от нее более выраженным набуханием и мацерацией эпидермиса межпальцевых промежутков. Вслед за пузырьковыми высыпаниями в глубине межпальцевой складки образуются эрозии, окаймленные по периферии набухшим, отслоенным, белесоватым эпидермисом. В дальнейшем процесс может распространиться на сгибательную поверхность пальцев и подошвы.

При наличии предрасполагающих условий (например, у больных сахарным диабетом) может наблюдаться кандидоз крупных складок. На эритематозном фоне в глубине складок возникают пузырьки, наполненные прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. Пузырьки вскоре лопаются, на месте их и гнойничков появляются эрозии. В результате периферического роста очагов образуется влажная, блестящая, красная поверхность с типичными белыми налетами, иногда с трещинами. Очаги грибкового поражения имеют четкие границы, по периферии виден воспалительный ободок и шелушение в виде воротничка с беловатым мацерированным эпидермисом. Вблизи основного очага могут быть эритематосквамозные элементы, пузырьки, гнойнички. Иногда наблюдается лихенификация участка микоза. При отсутствии лечения заболевание протекает месяцы и годы. При кандидозе больших складок больных беспокоит зуд, чувство жжения, усиливающиеся при ходьбе и в тепле, незначительная болезненность. Заболевание может напоминать микробную экзему. В складке за ушной раковиной и на волосистой части головы кандидозные изменения сходны с признаками себорейной экземы. Необходимо также отличать кандидозное интертриго от других неинфекционных и инфекционных заболеваний, локализующихся в больших складках кожи: псориаза, пиококковых процессов, эпидермофитии (Eczema marginatum Hebrae), микоза, обусловленного красным трихофитоном, эритразмы. Ввиду сходства клинических проявлений этих заболеваний, диагноз кандидозного интертриго следует подтверждать лабораторными исследованиями (в очагах обнаруживаются элементы дрожжеподобного гриба).
При кандидозах, возникающих в результате длительного применения ванн и примочек, изменения вначале определяются в области больших складок кожи, затем в области наружных половых органов, заднего прохода. Такая форма кандидоза наблюдается у ослабленных и истощенных людей.

При кандидозном поражении в области заднего прохода образуются эритематосквамозные очаги с полициклическими контурами, окаймленные по периферии эритематозной и отечной зонами. Могут возникать также пузырьки, содержимое которых быстро мутнеет. Пузырьки вскрываются, образуя мокнущие очаги насыщенно-красного цвета, ограниченные бордюром эпидермиса, растущие по периферии. В этой локализации микоза нередко больных беспокоит мучительный зуд.

При появлении большого количества пузырьков развивается дисгидротический микоз кистей и стоп - чаще вблизи пораженной дрожжеподобными грибами межпальцевой складки кожи. На ладонях и подошвах наблюдаются глубоко расположенные пузырьки, просвечивающиеся из-под рогового слоя. Содержимое их через некоторое время может становиться гнойным. Кандидоз кистей и стоп следует дифференцировать с экземой, псевдопустулезом, пустулезным псориазом, акродерматитом Галлопо, другими микозами (трихофития ладоней и подошв, микоз, обусловленный красным трихофитоном).

Кандидозные изменения могут отмечаться не только в складках, на кистях, стопах, но и на других участках кожи . Различают локализованные и распространенные сыпи. Высыпания могут быть чрезвычайно разнообразными: узелки, пузырьки, гнойнички; сыпь иногда бывает трихофитоидной и др.
Вне складок вначале процесс имеет вид красных, слегка шелушащихся пятен неправильной формы; определяются также пузырьки, которые быстро вскрываются с образованием эрозий. От слияния их возникают яркие влажные участки насыщенно-красного цвета, с типичными белыми налетами, окаймленные бордюром белого отслоенного эпидермиса. По периферии отмечается воспалительный ободок с фестончатыми очертаниями. Вокруг появляются отдельные пузырьки, которые, сливаясь, увеличивают размеры очага. В ряде случаев может наблюдаться кольцевидное или фигурчатое шелушение, являющееся результатом поверхностных, часто сливающихся, быстро высыхающих пузырьков. Иногда процесс напоминает трихофитию. Субъективно больных беспокоит зуд, жжение, умеренная болезненность.
У кормящих женщин могут развиваться кандидозные изменения сосков с появлением красноты, отечности, болезненных трещин и эрозий; обычно они сочетаются с кандидозным стоматитом у детей.

У детей раннего возраста часто наблюдаются кандидозные изменения кожи (в складках, вокруг заднего прохода, в области половых органов), напоминающие опрелость. Наблюдались кандидозные поражения кожи у группы детей, находившихся в стационаре. У ослабленных детей возможно распространение сыпи на значительные участки; в тяжелых случаях развивается генерализованный кандидоз с весьма серьезным прогнозом.
Следовательно, при появлении характерных признаков кандидоза (краснота, шелушение, мокнущие поверхности с эрозиями и трещинами, белые налеты, воспалительный ободок по периферии) необходимо микологическое исследование. Без лечения у ослабленных и истощенных больных высыпания иногда становятся генерализованными, с множественными очагами микоза; заболевание длится месяцы и даже годы, нередко экзематизируется и трансформируется в грибковую экзему. Кандидозные поражения могут развиваться также в области послеоперационных швов, в местах травматических повреждений. Можно отметить сходство кандидозных проявлений с другими микозами, пиококковыми, экзематозными процессами.

К диссеминированным формам кандидозных поражений кожи относится детская грибковая эритема. Различают сухую и пузырьковую формы заболевания. Процесс начинается с первичного очага, затем быстро распространяется по поверхности кожи, захватывая иногда обширные участки. Для сухой формы детской грибковой эритемы типично возникновение эритематозных пятен, образующих обширные очаги, окруженные по периферии отслаивающимся эпидермисом. При пузырьковой форме появляются многочисленные мелкие пузырьки, содержимое которых вскоре становится мутным. В дальнейшем число пузырьков увеличивается, они вскрываются, образуют обширные мокнущие очаги красного цвета с последующим наслоением чешуек. Субъективные ощущения больных при той и другой форме маловыраженные, иногда имеются жалобы на умеренный зуд. Отмечено, что нередко детская грибковая эритема начинается с признаков кандидозного стоматита, затем грибы попадают в кишечник, а из них - на кожу. Однако известно много случаев, когда микоз развивается у детей без проявлений кандидоза на слизистых оболочках. Чаще заболевание протекает доброкачественно, но описаны и тяжелые формы с изменением общего состояния, особенно если поражения кожи сочетаются с кандидозным стоматитом и диспепсическими расстройствами. В литературе прежних лет описывались и другие формы диссеминированных поверхностных кандидозов кожи - «красный милиарный оидиомикоз». По клиническим признакам он напоминает Miliaria rubra и проявляется множественными мелкими узелками красного цвета с пузырьками или пустулами на верхушке. К предрасполагающим факторам относят сильное потение. Пустулезный милиарный оидиомикоз - один из распространенных поверхностных дрожжевых микозов; еще в 1929 г. Клопштокк описал эту форму кандидоза, развившуюся у ребенка через 12 нед. после рождения. У больного наблюдались мелкие пустулезные высыпания на туловище и конечностях, которые преобладали на ладонях, подошвах, в ягодичной и крестцовой областях. В содержимом пустул были обнаружены грибы рода Candida. Отмечалось также поражение ногтей кистей и стоп.
Грибковые эритемы и кандидозные опрелости у детей раннего возраста известны давно. Первичный кандидоз у новорождённых - частое заболевание (Е.А. Медведева, T.Л. Выговская, 1979 и др.). У ослабленных детей процесс может распространяться на значительные участки кожи (генерализованные высыпания). В отличие от вторичных аллергических сыпей (кандидамикидов), в очагах поражения обнаруживаются грибы рода Candida. Мы наблюдали у новорождённого генерализованный кандидоз, протекавший по типу десквамативной эритродермии Лейнера. Приводим описание этого случая заболевания.

Лечение кандидоза кожи

При обширных формах кандидоза кожи, отсутствии эффекта от местных средств показаны общие антимикотики. Среди них следует использовать итраконазол (итракон, орунгал, споранокс) по 100 мг 1 р/сут, 2 нед., флуконазол (дифлюкан, дифлазон-КМП, дифлюзол и др.) - по 150 мг 1 р/нед. или по 50 мг 1 р/сут, 2-4 до 6 нед. Применяются также нистатин (6-8 млн/сут), леворин (2-4 млн/сут); реже (обычно при сочетанных кожно-висцеральных поражениях) - кетоконазол (низорал и др.) (1 таб./сут, 2-3 нед.). Высокотоксичные антибиотики - амфотерицин В, а также амфоглюкамин, микогептин при чисто кожных поражениях применять не следует (ввиду неадекватности побочных эффектов от них сравнительно невысокой тяжести самого кожного процесса).

При ограниченном кандидозе кожи используют только наружные средства. Участки поражения предварительно смазывают (1 -2 р/сут) раствором антисептика с некоторым вяжущим (подсушивающим) действием - например, 1-2% йода спиртовым, 1-2% водными или спиртовыми (на 50-70% спирте) растворами красителей (бриллиантовый зеленый, метиленовый синий, пиоктанин); особенно эффективен фукорцин; при отсутствии их пригодны даже фиолетовые чернила. Через 10-15 мин после туширования накладывают мазь, например на основе полиеновых антибиотиков. Нистатиновая мазь (крем; 100 000 ЕД/г) применяется 2-3 р/сут без герметичной повязки (2 нед.); 3% мазь (крем) с амфотерицином В наносят 2-4 р/сут в течение 1 -2 нед. при интертриго, заедах; 2-4 нед. - при межпальцевых поражениях. Рекомендуется микогептиновая мазь - 1-2 р/сут, 10-15 дней (курсы можно повторять; не применяется на раневые поверхности при обильном отделяемом). Можно использовать также левориновую мазь - 1-2 р/сут, 7-10 дней. Хорошие результаты дает применение 2% крема, капель-суспензии «Пимафуцин», которые наносят от 1 до нескольких раз в сутки до исчезновения воспалительных симптомов + еще 1 нед.

При процессах, обусловленных смешанной грибковой флорой (кандида, дерматофиты), рекомендуются лекарственные формы «Ламикон», «Ламизил» (1% гель, раствор, крем, спрей - 1-2 р/сут; 1-3 нед.); «Батрафен» (1% крем, раствор; наносится 2 р/сут; 2-4 нед.); «Микоспор» (1% крем, раствор; используют
1 р/сут перед сном; 2-4 нед.); «Бифонал-гель», «Бифунал-крем», «Дафнеджин» (крем, раствор), «Толмицен» (1% крем, паста, лосьон - 2-3 р/сут до исчезновения симптомов + еще несколько нед.); «Лоцерил» (0,25% крем наносят 1 р/сут, 2-6 нед.; не применяется при беременности, кормлении грудью). Выраженной противокандидозной активностью обладают препараты на основе имидазола; большинство из них подавляют дерматофиты, а также Гр(+) бактерии. Участки поражения смазывают (протирают) 2% кремом «Низорал» («Микозорал»), 1-2% кремом (мазью, раствором) «Клотримазол» (аналоги - «Антифунгол», «Апоканда», «Дерматин», «Дигнотримазол», «Йенамазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Канизон», «Кансен», «Лотримин», «Овис новый», «Фактодин», «Фунгизид-рацифарм», «Фунгинал»); средства наносят

2 р/сут, втирая, в течение 2-3 нед. Применяются также 1% крем, лосьон, аэрозоль «Певарил» (2-3 р/сут, осторожно втирая); кремы «Экалин», «Экодакс»; «Мифунгар» (1 р/сут перед сном в течение 3 нед. + еще 1-2 нед. для профилактики); «Микогель-КМП», «Миконазол», «Фунгур», «Дактанол», «Дактарин» (а также раствор «Дактарин»; препараты наносят 2 р/сут, втирая до впитывания; курс - 2-6 нед.); 1% крем «Травоген» (1 р/сут, не менее 4 нед.), «Залаин» (2% крем используют 1-2 р/сут, 4 нед.), 1% кремы, мази сульконазола, тиоконазола, 2% крем фентиконазола. Хороший эффект при грибково-бактериальных ассоциациях оказывает «Экзодерил» (крем, гель, раствор с 1% нафтифина), а также его аналог «Фетимин»: препараты наносят 1-2 р/сут в течение 4 нед. (на эрозивные участки предпочтителен крем, не содержащий спирт).
Широко и с успехом применяются неспецифические антисептики, подавляющие широкий спектр патогенной микрофлоры - бактерии, грибы, в т.ч. Candida. Помимо красителей, кожу можно обрабатывать йодидами - йодцицерином, препаратами на основе поливидон-йода - растворами йодовидона, йодопирона (0,5% по содержанию активного йода), «Бетадин» (1-10%), «Повидон-йод» (0,75-0,85%), «Вокадин», «Йодобак», а также мазями «Бетадин», «Повидон-йод», «Йодопироновая», 10% йодоформная. Определенный эффект дает йодинол, применяемый для обмываний, орошений, смачивания салфеток, протираний - исходным раствором или в разведении водой 1:2-1:5. Используется аэрозольный препарат «Йодизол». Показаны смазывания 15-20% растворами буры в глицерине. При кандидозно-бактериальных процессах рекомендуются производные 8-оксихинолина - хинозол (5-10% мази, растворы 1:1000-1:2000), хиниофон (ятрен; 0,5-3% растворы, 5-10% мази), клиохинол (энтеросептол; смазывания 2-4% мазью, аппликации, промывания щелочным раствором). По сходным показаниям используют мази на основе ПАВ-антисептиков - «Палисепт», 0,5-1% декаминовая, 0,5% мирамистиновая, с 0,5-1% цетримида (1-2 р/сут), крем с 1% хлоргексидина. Эрозивно-язвенные кандидозно-бактериальные поражения можно обрабатывать 1% кремом «Дермазин»; наносят 1-2 р/сут на очищенную от ранее применявшегося крема поверхность (не используют у новорождённых, беременных). На ограниченные участки кандидозного поражения можно применять препараты на основе производных фенола, особенно при зуде, сопутствующем бактериальном инфицировании. Сохраняют значение (хотя в настоящее время применяются реже) лекарственные формы с фенолом чистым - водные (1-3%), глицериновые (3-5%) растворы, мази, пасты (1-2%). Иногда рекомендуют препараты на основе резорцина (1-5% водные, спиртовые растворы для протираний, 1-2% мази), тимола (0,1-1% спиртовые, масляные растворы), хлорнитрофенола (жидкость «Нитрофунгин» для протираний 2-3 р/сут до исчезновения симптомов, затем для профилактики 1 -2 р/нед, курс 4-6 нед; при чувствительной коже состав можно развести водой 1:1). Существуют рекомендации использования 0,05-1% мази, 0,05% спиртового раствора с нитрофуриленом.

Иногда эффективно применение растительных препаратов - геля «Анмарин» (1-3 р/сут в течение 3-4 нед.; кожу предварительно очищают от остатков ранее наложенного средства некипяченым растительным маслом), линимента «Сангвиритрин» (1-2 р/сут или через день, 1 нед.; особенно показан при грибково-бактериальных процессах), 0,5% линимента «Лютенурин». Хорошо зарекомендовали себя препараты сложного состава - мази «Клотрисал-КМП», «Виосепт», 5% серно-2% салициловая, «Сульфосалицин», «Йодметриксид», гель «Пантестин-Дарница», растворы «Фитекс», «Стеригал», «Цитеал-раствор», «молочко Видаля». Высокая антисептическая (в т.ч. противогрибковая) активность отмечены у препаратов по прописи Г.М. Ларионова: 1) 1% нитрата серебра, 33% димексида, 66% глицерина; 2) 1% йода кристаллического, 1% лития карбоната, 50% димексида, 48% глицерина.

При грибковом поражении наружного слухового прохода используют (для закапывания в ухо, смачивания турунд) капли «Аурисан», капли-суспензия «Пимафуцин», лосьон «Певарил», йодинол, раствор натриевой соли леворина (100 000-200 000 ЕД в 10-12 мл воды).
При кандидозе в области ануса показаны ректальные суппозитории с противокандидозными средствами (нистатином, леворином и др.).
При дисгидрозе кистей и стоп предварительно делают ванночки с марганцевокислым калием, пузырьки прокалывают. При мокнутии очаги тушируют 1 % раствором нитрата серебра, затем накладывают пасту Лассара пополам с дермозолоном или другими мазями (кремами), содержащими антимикотики и кортикостероиды.
При кандидозе кожи успехом применяется фонофорез противогрибковых мазей (нистатиновая, левориновая, с амфотерицином В, кремы «Ламикон», «Ламизил», «Дактарин», «Клотримазол», «Экзодерил» и др.), можно с предварительным тушированием водно-спиртовыми растворами анилиновых красителей. Сеансы проводятся 2-3 р/нед. (N.10-12). При аллергическом компоненте (вплоть до грибковой экземы) в мази добавляется гидрокортизоновая, преднизолоновая и другие мази, содержащие кортикостероиды в соотношении 1:3-1:4. При кандидозе крупных складок - для получения дополнительного иммуномодулирующего эффекта - рекомендуется сочетание противогрибковых средств с электромагнитным излучением мм-диапазона (аппарат «Явь-1»; режим частотной модуляции, длина волны 5-6 мм) - на область грудины в пределах тимуса; длительность воздействия - 15 мин, курс - 10-15 процедур (А.П. Суворов, Т.В. Жукова, 2001).
При поражении складок кожи , а также на завершающих этапах лечения, с целью профилактики применяются присыпки (пудры) «Асперсепт», «Гальманин», «Батрафен», «Канестен», «Толмицен», 1-2% хинозоловая, 3% борная, 10% хиниофона, клиохинола (энтеросептола), йодоформа, из смеси натрия тетрабората и нистатина или леворина (в равных частях по 3-5%).

Лечение кожных поражений продолжают в течение 7-10 дней после клинического излечения. На этом этапе, помимо присыпок, используют жидкие антисептические составы для протираний участков бывшего поражения: «Вокадин», «Антифунгин», «Горостен», «Дафнеджин», «Йодобак», «Бетадин», «Повидонйод», «Фитекс», молочко Видаля, растворы бензалкония хлорида (0,05-0,1%), бензетхония хлорида (0,02%), октенидина (0,1%), деквалина (0,015%), цетилпиридиний хлорида (0,05%), цетримида (1-2%), хлоргексидина (0,5% спиртовой или 1% водный), с триклозаном (0,2-0,5% спиртовые растворы), гексилрезорцином, хлорксиленом (0,4%), фенилфенолом (0,02-0,1%), хлорфенолом, хлоркрезолом (0,4%; входит в состав официнального препарата «Цитеал-раствор»), С этой же целью применяются лекарственные формы (раствор, лосьон, спрей) препаратов на основе производных имидазола («Певарил», «Экалин», «Апоканда»», «Дигнотримазол», «Кандибене», «Кандид», «Канестен», «Кансен», «Овис новый», «Фунгизид-рациофарм», «Дактарин», «Микоспор»), а также тербинафина («Ламикон», «Ламизил»), нафтифина («Экзодерил»), толциклата («Толмицен»), циклопироксамина («Батрафен»).

Новости по теме: