Этиология, патогенез парапроктита
Парапроктит развивается в результате попадания в параректальную клетчатку различной микрофлоры, причем наиболее часто это полимикробная флора.Пути попадания микроорганизмов в параректальную клетчатку могут быть разными. Инфекция проникает через анальные крипты и железы, открывающиеся в них, поврежденную слизистую оболочку прямой кишки, из соседних органов и тканей, пораженных воспалительным процессом, а также гематогенным и лимфогенным путями. Наиболее часто входными воротами инфекции являются анальные крипты с открывающимися в них анальными железами. Последние в результате инфицирования, воспаления, отека и закупорки или разрушения стенки становятся местом, через которое микроорганизмы прорываются в перианальное или параректальное пространство. Возможен переход процесса с воспаленной железы на параректальную клетчатку лимфогенным и гематогенным путями.Наиболее целесообразной является следующая градация парапроктитов:
1. По этиологическому признаку: а) неспецифический (банальный); б) специфический; в) посттравматический.
2. По активности воспалительного процесса: а) острый; б) рецидивирующий; в) хронический (свищи прямой кишки).
3. По локализации гнойников, инфильтратов, затеков: а) подкожный и подслизи- стый; б) седалищно-прямокишечный; в) тазово-прямокишечный; г) позадипрямоки- шечный.
4. По расположению внутренного отверствия свища: а) передний; б) задний; в)- боковой.
5. По отношению свищевого хода к волокнам сфинктера:
а) интрасфинктерный (подкожно-подслизистый);
б) транссфинктерный (чрессфинктерный);
в) экстрасфинктерный (I—IV степени сложности).
Степень тяжести течения экстрасфинктерных свищей определяется извилистостью хода, наличием или отсутствием полостей и рубцовых изменений, величиной внутреннего отверстия свища.Приобретенные свищи прямой кишки делят на полные и неполные (внутренние и наружные). Под полным понимают свищ, имеющий как минимум по одному внутреннему (в стенке заднепроходного канала или прямой кишки) и наружному (на коже) отверстию, причем они связаны между собой гнойным ходом. Неполным внутренним называют свищ, не имеющий выхода на кожу, а неполным наружным (параректаль- ным) — ход, не имеющий отверстия в стенке кишки или заднепроходного канала.
Клиника парапроктита
При остром гнойном воспалении параректальной клетчатки наблюдается быстрое развитие процесса. При поверхностных гнойниках (подкожный, подсли- зистый, подкожно-подслизистый парапроктит) отмечаются локальная припухлость, гиперемия и гипертермия кожи, болезненность при исследовании перианальной области и прямой кишки, нарушение акта дефекации. При глубоких парапроктитах (седалищно-прямокишечный, тазово-прямокишечный, позадипрямокишечный) местные признаки воспалительного процесса не всегда выражены, боль носит разлитой характер, гнойник труднее распознать. У больных отмечаются признаки интоксикации, подъем температуры тела до 38—39 °С, затруднение мочеиспускания и акта дефекации.Клиническими проявления хронического парапроктита являются скудные выделения из наружного свищевого отверстия (слизь, газы, гной, кал), нерезкий болевой синдром, особенно при обострении воспалительного процесса, а также изменения общего состояния (раздражительность, бессонница, головная боль). При длительном существовании хронического парапроктита возможно озлокачествление свищей прямой кишки.Диагностика парапроктита
Диагностика острого парапроктита базируется на оценке жалоб, данных клинических проявлений заболевания и результатах объективного обследования. В большинстве случаев достаточно пальпации перианальной зоны и пальцевого исследования прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки резко болезненное, на стороне воспаления определяется инфильтрация, в центре которой возможно размягчение. В области пораженной крипты при пальпации усиливается болезненность, в некоторых случаях имеется гнойное отделяемое из этой зоны. В сомнительных случаях (при глубоких парапроктитах) производят пункцию образования шприцем с толстой иглой. Рекомендуется проводить интраоперационное прокрашивание полости гнойника смесью метиленового синего и перекиси водорода (в соотношении 1:3) путем введения в прямую кишку марлевого тампона для уточнения связи гнойника с просветом кишечника. При бактериологическом исследовании уточняют характер микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам, а исследование иммунологического статуса помогает определиться с назначением иммуностимуляторов.
В анализах крови имеют место лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. При распространении процесса для уточнения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам целесообразно бактериологическое исследование гноя.