Содержание статьи
Иммунологические поражения пищеварительного тракта и печени
- нозологические формы, связанные с иммунопатологическими механизмами и характеризующиеся различными аллергическими проявлениями в результате развития аллергии пищевой и микробной и снижения барьерной функции печени.
Выделяют несколько аспектов этой проблемы:
аллергия к пищевым продуктам (аллергия пищевая) как одно из важных проявлений непереносимости пищевой, определяемой характером пищевых продуктов и функциональными особенностями желудочно-кишечного тракта;
поражение пищеварительного тракта при системных1 иммунопатологических, в том числе аллергических, процессах: анафилактическом шоке, аллергии лекарственной, васкулитах аллергических, иммунологических недостаточностях, болезнях коллагеновых, синдромах гиперзозинофильных;
поражения некоторых органов и тканей пищеварительной системы и заболевания с неустановленной этиологией, сопровождающиеся выраженной дисфункцией отдельных звеньев иммунитета, признаками иммунологического воспаления, предрасположенностью к развитию иммунопатологии (связь по антигенам гистосовместимости) ;
роль заболеваний пищеварительной системы в развитии аллергии и ее различных проявлений (при заболеваниях печени, желудка, кишечника, поджелудочной железы, микозах, гельминтозах).
Аллергические заболевания желудочно-кишечного тракта независимо от пути проникновения аллергена в организм называются дигестивной аллергией (напр., при поллинозе), аллергические проявления в различных органах и тканях, связанные с приемом пищевых продуктов - нутритивной (напр., дерматит при аллергии пищевой).
Аллерические проявления в ротовой полости могут быть обусловлены аллергиями пищевой, к пыльце растений, лекарственной, микробной, применением косметических и зубопротезных материалов. При аллергии в ротовой полости наблюдаются клинические симптомы стоматита, хейлита аллергического. Частым проявлением аллергии в ротовой полости может быть ангионевротический отек языка, вызванный укусами насекомых, аллергиями лекарственной и пищевой. Отек сопровождается увеличением языка, болезненностью, потерей чувствительности. Выраженный отек языка и небных дужек опасен асфиксией. Дифференциальный диагноз такого отека проводится с синдромом Мелькерсона - Розенталя - разновидностью паралича лицевого нерва, сопровождающегося припуханием щеки и языка («складчатый язык»), гранулематозным хейлитом. Иммунологический характер воспаления наблюдается у части больных с атрофическим гастритом при поражении фундального отдела. Аутоиммунная реакция развивается у таких больных против париетальных клеток желудка и продуцируемого ими так называемого внутреннего фактора, связывающего витамин B12. Нарушение этого процесса может привести к пернициозной анемии. В сыворотке больных обнаруживаются антитела против липопротеидного антигена париетальных клеток либо против самого внутреннего фактора, представляющего собой гликопротеин. В последнем случае антитела могут быть двух типов: блокирующие реактивный участок молекулы внутреннего фактора и тем самым предохраняющие его связывание с молекулой витамина Bi2, а также связывающие образовавшийся комплекс внутренний фактор - В12 или направленные против самого фактора. Наблюдаются клеточные механизмы развития аллергии: повышена РБТЛ больных при инкубации с антигенами слизистой оболочки желудка. У больных подавлена выработка внутреннего фактора, развивается ахлоргидрия, усилено образование гастрина. Наблюдается связь поражения желудка такого типа с различными эндокринопатиями, в том числе с доказанным аутоиммунным генезом (зоб Хашимото, микседема, первичная надпочечниковая недостаточность, инсулинзависимый диабет, гипопаратиреоидизм). У здоровых родственников больных возможно обнаружение невысоких титров антител против внутреннего фактора. Патогенетическая терапия иммунологических поражений желудка не разработана, описаны случаи эффективного применения глюкокортикостероидных препаратов и иммунодепрессантов, используется заместительная терапия витамином В12. Возможны эозинофильные варианты воспаления желудка и тонкого кишечника (гастроэнтерит эозинофильный) и развитие эозинофильных полипов этих органов.
Поражения кишечника имеют важное значение для развития пищевой, лекарственной и микробной аллергий, а также аллергии к грибам. Ряд заболеваний протекает с выраженными иммунологическими сдвигами: дискинезия кишечника, илеит регионарный, лимфангиэктазия кишечная, липодистрофия кишечная, синдром нарушения всасывания, энтеропатия экссудативная, дефицит цинка. Энзимопатологические дефекты переваривания компонентов пищи необходимо отличать от аллергии пищевой.
Заболевания печени сопровождаются характерными изменениями гуморального и клеточного иммунитета. Помимо этого роль печени в развитии иммунопатологии обусловлена: нарушением ее дезинтоксикационной функции и связанной с этим повышенной вероятностью сенсибилизации экзои эндоаллергенами (при крапивнице, ангионевротическом отеке, аллергиях пищевой и лекарственной); повреждением белоксинтезирующей функции, проявляющейся при дисиммуноглобулинемиях, гаммапатиях, криоглобулинемии; дефектом купферовских клеток в процессе фагоцитоза. Вялотекущие инфекционные процессы в желчном пузыре и протоках имеют важное значение в развитии микробной аллергии.
Хронические поражения печени наряду с инфекционной и алкогольной этиологией могут быть обусловлены гепатотропным действием ряда хим. соединений и лекарственных препаратов. Различают токсический и аллергический механизмы поражения, хотя иммунологические механизмы патогенеза доказать не всегда удается, несмотря на обнаружение у большинства больных циркулирующих антител, а в более редких случаях - гепатоцитотропных. Гепатотоксический эффект коррелирует с дозой поступившего в организм вещества и длительностью контакта с ним. Таким эффектом обладают хлорированные углеводороды, препараты бензола, металлы (свинец, ртуть, золото), металлоиды (фосфор, мышьяк, марганец). Представляют опасность хлори фосфорорганические ядохимикаты.
Лекарственные поражения печени в меньшей степени связаны с дозой препарата, возможно их развитие в ответ на первое или повторное введение. Механизмы формирования не ясны, в клинической картине часто присутствуют характерные «аллергические признаки»: крапивница, артралгии, эозинофилия. Различные препараты вызывают преимущественные явления внутрипеченочного холестаза (анаболические стероиды, пероральные контрацептивы, эритромицин, гипогликемические средства), гепатита (противотуберкулезные препараты, пенициллин и др. антибиотики, метилдофа, аминазин, элениум, производные пиралона, галотан, фторотан, фенилин, иммунодепрессанты: 6-меркаптопурин, метотрексат). Описаны случаи жировой дистрофии печени после приема тетрациклинов.
Острый вирусный гепатит
Острый вирусный гепатит, Боткина болезнь - инфекционное заболевание, этиологическими факторами которого являются вирусы гепатитов А, В и Эпштейна - Барра, цитомегаловирусы.Вирус А - возбудитель инфекционного гепатита. Этот РНК-содержащий безоболочечный вирус размером 27 нм принадлежит к энтеровирусам. Заражение происходит оральным путем. Вирус обнаруживается в гепатоцитах, желчи, крови, кале, в максимальном количестве - в конце инкубационного и преджелтушном периодах; в желтушном периоде виремия и колво вируса в испражнениях постепенно снижаются.
Вирус В является возбудителем сывороточного гепатита. Его размер 42 нм (частица Дейна), он состоит из внутренней ядерной части, представляющей собой двухцепочечную ДНК, и оболочки. В состав вируса входят три различных антигена, образующих против себя соответствующие антитела: поверхностный, оболочечный (австралийский) антиген - HBsAg; ядерный антиген-HBcAg; неидентифицированный антиген - HBeAg. Заражение происходит парентеральным путем, возможно, через плаценту. HBsAg обнаруживается в гепатоцитах, сыворотке, семейной жидкости, слюне, материнском молоке, желудочном соке, реже - моче и фекалиях, HBcAg - в гепатоцитах, но не в сыворотке, HBeAg - в сыворотке в тех случаях, когда выявляется HBsAg. Содержание HBsAg в сыворотке максимально с конца инкубационного периода до максимума клинических проявлений, затем оно снижается, но продолжает определяться от нескольких месяцев до нескольких лет (до 10% переболевших); уровень персистенции антигена коррелирует с переходом острой формы в хроническую.
Инкубационный период инфекционного гепатита составляет 15-45 дней, чаще - месяц, сывороточного - 45-180 дней, чаще - 60-90. Продромальный период сывороточного гепатита характеризуется симптомами, сходными с сывороточной болезнью: артралгиями, кожными высыпаниями по типу крапивницы, возможен ангионевротический отек. В сыворотке определяются высокое содержание HBsAg и низкие титры антител против HBs. Это позволяет предположить, что развитие гепатита на данном этапе происходит по типу болезни иммунных комплексов. Антитела против вирусов А и В относятся к иммуноглобулину М и иммуноглобулину G. Максимум иммуноглобулина М наблюдается в продромальный период в острой фазе, иммуноглобулин G - в период клинического выздоровления. Высокие титры антител, относящихся к иммуноглобулинам G, против HBsAg могут сохраняться в течение нескольких лет после клинического выздоровления. В 30-40 % случаев в период болезни повышен уровень неспецифических иммуноглобулинов М и иммуноглобулинов G, в остром периоде - иммуноглобулина Е. В невысоких титрах определяются антиядерные антитела, фактор ревматоидный. У некоторых больных сывороточным гепатитом в период максимальной виремии снижен уровень комплемента системы и ее компонентов СЗ и С4. При сывороточном гепатите обнаружен цитотоксический эффект лимфоцитов и РБТЛ по отношению к гепатоцитам, содержащим HBsAg. Выраженность реакций коррелирует с тяжестью заболевания.
В ряде случаев установлено наличие HBsAg в составе иммунных комплексов у больных васкулитами аллергическими, в частности периартериитом узелковым, криоглобулинемией, гломерулонефритом, причем ИК, содержащие антиген, обнаруживаются в клубочках и криопреципитатах. Наличие этой патологии не коррелирует с проявлениями гепатита, который у большинства больных не наблюдается. Роль вируса В в этих случаях остается неясной.