Глаукома

ссылки Глаукома - одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. По данным ВОЗ, в среднем 3 % всего населения земного шара (около 70 млн человек) страдают глаукомой.
Заболевание приводит к серьезным необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до слепоты. Согласно данным статистики, в мире каждую минуту слепнет от глаукомы один человек. Медико-социальная значимость проблемы увеличивается вследствие устойчивой тенденции роста заболевания во всех демографических группах населения. В связи с этим борьба с глаукомой - задача государственная, для решения которой необходимы знания, ранняя диагностика и своевременное лечение. Роль семейного врача в этом процессе является ключевой.
Глаукома - это большая группа заболеваний глаз, характеризующаяся постоянным или периодическим повышением внутриглазного давления (ВГД), вызванным нарушением оттока водянистой влаги из глаза. Следствием повышения ВГД является постепенное нарушение зрительных функций и развитие специфической атрофии зрительного нерва, получившей название глаукомной оптической нейропатии.

Классификация глаукомы

Первая классификация глаукомы, предложенная A. Grefe в 1867 г., основывалась на клинических симптомах заболевания. A. Grefe выделил застойную и воспалительную форму глаукомы, подразделяя ее по характеру течения на острую и хроническую.
В 1954 г. О. Barkan на основании результатов исследования угла передней камеры - гониоскопии - выделил два типа глаукомы: закрытоугольную и открытоугольную.
Новый подход к созданию классификации глаукомы применил Б.Л. Поляк, который в 1962 г. предложил делить глаукомный процесс на стадии заболевания по состоянию поля зрения и по изменениям диска зрительного нерва, разграничив три уровня ВГД (нормальное, умеренно повышенное, высокое).
В дальнейшем А.П. Нестеров и А.Я. Бунин разработали классификацию по характеру течения глаукомы, которая была принята на Всесоюзной конференции офтальмологов в 1977 г. и действует в практической офтальмологии до настоящего времени. Основная классификация содержит четыре рубрики: 1) форма заболевания, 2) стадия заболевания, 3) состояние ВГД, 4) динамика зрительных функций.
В 2001 г. А.П. Нестеров и Е.А. Егоров предложили классифицировать глаукому по классификационным признакам, приведенным ниже.
I. По происхождению:
1. Первична глаукома, при которой патологические процессы вначале возникают в углу передней камеры, в дренажной системе глаза и диске зрительного нерва. Эти изменения предшествуют клиническим симптомам и представляют собой начальный этап патогенетического механизма глаукомы.
2. Вторичная глаукома как следствие или осложнение других заболеваний, как интра-, так и экстраокулярных нарушений.
II. По механизму повышения внутриглазного давления:
1. Закрытоугольная глаукома - группа заболеваний, основным патогенетическим звеном которых служит внутренний блок дренажной системы глаза.
2. Открытоугольная глаукома - группа заболеваний, патологические изменения которых проявляются при наличии открытого угла передней камеры.
III. По уровню внутриглазного давления:
1. Нормотензивная: тонометрическое давление - до 25 мм рт. ст. (истинное - до 21 мм рт. ст.).
2. Гипертензивная:
• умеренно повышенное тонометрическое давление - от 26 до 32 мм рт. ст. (истинное - от 22 до 28 мм рт. ст.);
• высокое тонометрическое давление - от 33 мм рт. ст. и выше (истинное - до 29 мм рт. ст.).
IV. По течению болезни:
1. Стабилизированная глаукома - при продолжительном наблюдении (не менее 6 мес.) у пациентов не обнаруживают ухудшение состояния поля зрения и морфометрические показатели состояния диска зрительного нерва.
2. Нестабилизированная глаукома - устанавливается в случае регистрации изменений поля зрения и состояния диска зрительного нерва при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукомного процесса принимают во внимание уровень ВГД и его соответствие уровню «давления цели».
V. По степени выраженности патологического процесса. Разделение непрерывного глаукомного процесса на стадии носит условный характер. При определении стадии принимается во внимание состояния поля зрения и диска зрительного нерва.
Стадия I (начальная) - границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах; отмечается расширение слепого пятна, экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска.
Стадия II (развитая) - выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или нижневисочном сегменте; экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до края диска, носит краевой характер.
Стадия III (далеко зашедшая) - граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации; отмечается краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва, которая не доходит до края диска.
Стадия IV (терминальная) - полная потеря центрального зрения или сохранение светоощущения с неправильной светопроекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височной половине. Со стороны диска зрительного нерва наблюдается тотальная экскавация с полным разрушением нейроретинального пояска и характерным сдвигом сосудистого пучка.
VI. По возрасту:
1. Врожденная (до 3 лет).
2. Инфантильная (от 3 до 10 лет).
3. Ювенильная (от 11 до 35 лет).
4. Глаукома взрослых (старше 35 лет).

Лечение глаукомы

Медикаментозное лечение глаукомы

Одной из составляющих комплексного лечения глаукомы является гипотензивная терапия. При выявлении повышенного ВГД и установления диагноза глаукомы, как правило, назначают лекарственные средства в виде глазных капель. Учитывая, что основной патомеханизм нарушения зрения при глаукоме связан с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, в комплексе медикаментозного лечения преимущество отдается препаратам, обладающими гипотензивным эффектом и нейропротекторным действием.
Цель лечения глаукомы - сохранение зрения и качества жизни пациентов. Назначая лечение, определяют основные звенья, воздействие на которые особенно важны для стабилизации патологического процесса. Это: 1) нормализация ВГД (снижение его до толерантного уровня или до «давления цели»); 2) улучшение кровообращения в системе зрительного нерва и внутренних оболочках глаза; 3) активация процессов метаболизма во внутренних оболочках глаза и зрительном нерве.
Поскольку установлено, что повышение ВГД служит главным фактором риска потери зрения, то основные усилия направляют на его нормализацию, прежде всего медикаментозными методами, а при отсутствии эффекта - с помощью лазера и хирургических вмешательств. Так как лечение глаукомы характеризуется длительностью, то при выборе лекарственных средств учитывают три основных момента: эффективность препарата, его безопасность и удобство для пациента.
Медикаментозное лечение проводят с помощью гипотензивных препаратов, которые по их влиянию на гидродинамику глаза подразделяются на две группы: препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости, и средства, угнетающие ее продукцию. Также назначают осмотические средства и нейропротекторы.
I. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости. К лекарственным средствам этой группы относятся:
1. Простагландины, в частности синтетические аналоги простагландина F2:
• латанопроста 0,005 % раствор (ксалатан, ланотан);
• травопроста 0,004 % раствор (траватан);
• тафлупроста 0,0015 % раствор (тафлутан).
Стимулируя Г2-рецепторы, они снижают ВГД за счет улучшения оттока внутриглазной жидкости по увеосклеральному пути. Аналоги простагландина являются препаратами первого выбора, поскольку обладают наиболее выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для монотерапии открытоугольной глаукомы. Снижение ВГД отмечается через 2 ч после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 8-12 ч и составляет в среднем 6-8 мм рт. ст. Препараты назначают 1 раз в день утром или вечером в зависимости от индивидуальных пиков подъема ВГД.
Местное побочное действие. При длительном применении аналогов простагландина возможны гиперемия слизистой оболочки глаза, чувство жжения, усиление пигментации радужки, обратимый усиленный рост ресниц (гипертрихоз).
2. М-холиномиметики (парасимпатомиметики):
• пилокарпина гидрохлорида 1 %; 2 %; 4 %; 6 % раствор.
Стимулируя М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, эти препараты вызывают медикаментозный миоз, сокращение ресничной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 10-15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 30-60 мин и составляет 3-8 мм рт. ст. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании индивидуально варьирует и составляет 4-8 ч. Препарат назначают 3-4 раза в сутки.
Местное побочное действие. Миоз, который наступает через 15-20 мин после инстилляции и длится до 6 ч; на фоне миоза могут наблюдаться сужение поля зрения, относительный спазм аккомодации и снижение остроты зрения. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. Иногда отмечаются головная боль и аллергический дерматит.
II. Препараты, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости. К лекарственным средствам этой группы относятся:
1. Адреноблокаторы:
• бета-адреноблокаторы:
- неселективные (тимолола 0,25 %; 0,5 % раствор);
- селективные (бетаксолол);
• альфа- и бета-адреноблокаторы (проксодолол).
Бета-адреноблокаторы относятся к препаратам первого выбора. По степени избирательности действия их разделяют на селективные и неселективные.
Неселективные бета-адреноблокаторы (арутимол, окупрес, кузимолол, тимолол-пос, офтан-тимолол, унитимолол), блокируя бета-адренорецепторы ресничного тела, снижают ВГД за счет уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 20 мин после инстилляции и составляет от 6 до 12 мм рт. ст. Максимальный эффект наблюдается через 1-2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12-24 ч.
Местные побочные реакции при лечении тимололом наблюдаются редко. Они заключаются в уменьшении продукции слезной жидкости, появлении поверхностного точечного кератита, иногда аллергического конъюнктивита. Препараты противопоказаны лицам с сердечно-сосудистой недостаточностью, бронхиальной астмой и бронхолегочной патологией.
Селективные бета-1-адреноблокаторы (бетоптика 0,5 % раствор, бетоптика С 0,25 % раствор), блокируя соответствующие рецепторы ресничного тела, снижают как повышенное, так и нормальное ВГД вследствие уменьшения продукции внутриглазной жидкости. Снижение ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч. Бетаксолол является также блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции сетчатки и диска зрительного нерва. Кроме того, он блокирует поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели, что позволяет рассматривать бетаксолол как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действием. Препарат назначают 2 раза в сутки.
Местное побочное действие. Из побочных явлений можно отметить кратковременный дискомфорт, возникающий сразу после закапывания; редко наблюдается снижение чувствительности роговицы.
Представителем группы альфа- и бета-адреноблокаторов является бутиламиногидроксипроноксифеноксиметилметилоксадиазола 1 %, 2 % раствор (проксодолол). Этот препарат блокирует альфа- и бета-адренорецепторы, вследствие чего уменьшается продукция внутриглазной жидкости и частично улучшается ее отток. Снижение ВГД отмечается через 15-30 мин. Максимальный эффект наблюдается через 4-6 ч, длительность гипотензивного действия сохраняется до 24 ч. Препарат назначают по 1-2 капли 2-3 раза в сутки.
Местные побочные реакции:
сухость глаза, поверхностный кератит.
2. Ингибиторы карбоангидразы:
• местные:
- бринзоламида 1 % раствор (азопт);
- дорзоламида 2 % раствор (трусопт);
• системные:
- ацетазоламид (диакарб).
В основе фармакологического действия этих препаратов лежит блокада фермента карбоангидразы в отростках ресничного тела, что приводит к уменьшению продукции внутриглазной жидкости на 30-40 %. Снижение ВГД отмечается через 15-20 мин после инстилляции, максимальный эффект наступает через 2 ч и сохраняется до 12 ч.
Препараты назначают 2 раза в сутки как при монотерапии, так и при комбинированном лечении. Азопт имеет лучшую переносимость по сравнению с другими местными ингибиторами карбоангидразы, что объясняется его меньшей концентрацией, оптимальным составом суспензии и физиологическим рН. При совместном применении ингибиторов карбоангидразы с М-холиномиметиками, симпатомиметиками, аналогами простагландинов, адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается.
Местное побочное действие. Возможно жжение непосредственно после инстилляции.
Применение системных ингибиторов карбоангидразы в наши дни ограничено из-за серьезных побочных реакций. Они в основном применяются для купирования острого приступа глаукомы и в комплексной терапии осложненных случаев.
3. Альфа-2-агонисты:
• бримонидина тартратата (0,2 % раствор (бримонал), 0,015 % раствор (альфагом).
Бримонидин - селективный агонист альфа-2-адренергических рецепторов - имеет двойной механизм действия: снижает продукцию внутриглазной жидкости и улучшает отток водянистой влаги по увеосклеральному пути. Гипотензивный эффект отмечается через 30 мин, максимальный эффект наступает через 2 ч и длится 12 ч. Этот препарат можно назначать в качестве монотерапии или в комбинации с бета-адреноблокаторами и ингибиторами карбоангидразы.
Лечение глаукомы начинают с монотерапии лекарственным средством первого выбора. При недостаточной эффективности его заменяют препаратом из другой фармакологической группы; если и в этом случае не удается достичь адекватного снижения ВГД, то переходят к комбинированной терапии. При ее проведении не следует использовать более двух препаратов одновременно, а также назначать лекарственные средства, относящиеся к одной и той же фармакологической группе.
Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных были разработаны комбинированные препараты, содержащие вещества с различным механизмом гипотензивного действия; при фиксированной комбинации они обладают аддитивным (взаимоусиливающим) эффектом.
III. Осмотические средства. К препаратам этой группы относятся:
• маннитол - внутрь по 1-2 г/кг массы тела (50 % раствор) 1 раз в сутки;
• глицерол - по 1,5-2 г/кг массы тела (20 % раствор,15 % раствор) внутривенно капельно;
• мочевина - по 1 - 1,5 г/кг массы тела (30 % раствор) внутривенно капельно.
Лекарственные средства данной группы в основном назначают для лечения
острых приступов закрытоугольной глаукомы или вторичной глаукомы. Они повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в проксимальных канальцах, эти препараты обладают диуретическим эффектом. Офтальмотонус на фоне применения осмотических средств снижается в среднем через 30 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 4-6 ч.
Лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы. Острый приступ глаукомы относится к состояниям, при которых требуется неотложная врачебная помощь.
В течение 1-го часа проводят инстилляции 1 % раствора пилокарпина гидрохлорида каждые 15 мин, затем каждый час (2-4 раза) и в последующем - каждые 4 ч. Одновременно в пораженный глаз закапывают бета-адреноблокатор (0,5 % раствор тимолола малеата) и/или ингибитор карбоангидразы (2 % раствор азопта). Внутрь назначают ацетозоламид по 0,25 г 2-3 раза в день, осмотические средства (мочевина, глицерин по 1-1,5 г/кг в сутки), парентерально - 20 % раствор манитола внутривенно, 1 % раствор фуросемида внутривенно или внутримышечно по 20-40 мг/сут.
В случае затянувшегося приступа применяют литическую смесь: 1-2 мл 2,5 % раствора аминазина, 1 мл 2 % раствора димедрола, 1 мл 2 % раствора промедола. После введения смеси пациент должен соблюдать постельный режим в течение 3 ч.
Одновременно с медикаментозной терапией назначают отвлекающую терапию (горячие ванны для ног, горчичники на височную и затылочную области, пиявки на височную область).
Если через 24 ч приступ не удается купировать, показано оперативное лечение (иридэктомия).
В случае купирования приступа и для предотвращения развития повторных приступов проводят лазерную иридэктомию. Операцию рекомендуется выполнять и при успешном медикаментозном лечении острого приступа, но в более поздние сроки. С профилактической целью проводят лазерную иридэктомию и на втором глазу.
При интермиттирующем характере закрытоугольной глаукомы (в сочетании с катарактой) методом выбора является удаление хрусталика.
IV. Нейропротекторная терапия глаукомной оптической нейропатии. К одним из новых направлений в лечении глаукомы относится нейропротекторная терапия, которая подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия неблагоприятных факторов. Она направлена прежде всего на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в диске зрительного нерва; кроме того, целью лечения являются улучшение микроциркуляции и трофики тканей глаза, нормализация реологических свойств крови, увеличение общего и местного кровообращения.
Нейропротекторная терапия эффективна только при условии достижения «давления цели». В настоящее время выделено две группы нейропротекторных препаратов:
1. Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва. Эти препараты блокируют основные факторы повреждения клетки, обусловленные развитием ишемии, активацией процессов перекисного окисления, свободных радикалов и ацидоза. Прямым нейропротекторным действием обладают природные витамины и флавоноиды (аскорбиновая кислота, альфа-токоферол, витамин А, гамма-аминомасляная кислота (ГАМК)); ферменты антиоксидантной системы организма, например супероксиддисмутаза (СОД); неферментные антиоксиданты (эмоксипин, мексидол и гистохром); блокаторы кальциевых каналов (бетоксолол, нифедипин); нейропептиды (ретиламин, кортексин); антигипоксанты (цитохром С).
2. Нейропротекторы непрямого действия влияют на различные факторы, увеличивающие риск повреждения клеток (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологичеких свойств крови, ангиоспазм), а также повышают устойчивость организма к снижению перфузионного давления кислорода в тканях (антиоксиданты, антиагреганты, ноотропы, спазмолитики и т. д.). Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Поэтому в процесс обследования таких пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (кардиологов, неврологов, эндокринологов, сосудистых хирургов и др.).
В данном руководстве приведены только те лекарственные формы, которые лицензированы и официально разрешены к медицинскому применению в Украине.

Лазерная хирургия глаукомы

Лазерные вмешательства при глаукоме направлены на устранение внутриглазных блоков на пути движения водянистой влаги по дренажной системе глаза. С этой целью используются лазеры различных типов, но наибольшее распространение получили аргоновые лазеры (длина волны 488 и 514 нм), импульсные неодимовые ИАГ-лазеры (длина волны 1060 нм), а также диодные лазеры (длина волны 810 нм).
Основной смысл лазерной иридэктомии заключается в формировании отверстий в периферической части радужки (в прикорневой зоне). В результате этого происходит выравнивание давления в передней и задней камере глаза, открытие угла передней камеры и восстановление его дренажной функции. Иридэктомия является операцией выбора при закрытоугольной глаукоме с функциональным зрачковым блоком, если еще не образовались обширные гониосинехии.
С профилактической целью операцию выполняют во всех случаях закрытоугольной глаукомы и при открытоугольной глаукоме с узким углом передней камеры.
Лазерную трабекулопластику проводят при открытоугольной глаукоме, в случаях неполной компенсации снижения ВГД с помощью лекарственных средств. В результате нанесения серии прижиганий на внутренней поверхности трабекулярной диафрагмы расширяются поры последней, тем самым улучшается поступление водянистой влаги через дренажную систему и снижается опасность блокады шлеммова канала.
С помощью лазера могут быть выполнены оперативные вмешательства фистулизирующего и циклодеструктивного типа, а также операции, направленные на коррекцию микрохирургических операций.

Хирургическое лечение глаукомы

При недостаточной эффективности консервативного и лазерных методов лечения показано оперативное вмешательство. В понятие «недостаточная эффективность» включают повышенное ВГД, ухудшение зрительных функций (изменение границ поля зрения, остроты зрения), прогрессирующую глаукомную оптическую нейропатию.
Операция показана и в тех случаях, когда больной по каким-либо причинам не может получать полноценное консервативное лечение или систематически измерять ВГД и находиться под наблюдением лечащего врача.
Существует большое разнообразие оперативных вмешательств, которые можно разделить на пять основных групп:
1) операции, улучшающие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза;
2) фистулизирующие операции;
3) непроникающие фильтрующие операции;
4) операции с использованием глаукомных дренажей;
5) циклодеструктивные операции.
1. Операции, улучшающие циркуляцию водянистой влаги внутри глаза. К этой группе операций относятся иридэктомия и иридоциклоретракция. Показанием к их выполнению служит первичная и вторичная закрытоугольная глаукома.
Иридэктомия - иссечение участка радужки - устраняет последствия зрачкового блока. Техника операции несложная: в верхнем сегменте глаза, в склеральной части лимба, производят разрез до вскрытия передней камеры, иссекают участок радужки в области ее корня, на рану конъюнктивы накладывают непрерывный шов.
Иридоциклоретракция имеет целью открыть угол передней камеры в случае органического переднего блока. Техника операции: через сквозные разрезы склеры отслаивают ресничное тело и радужку от фильтрующих отделов склеры (циклодиализ), полоски склеры заправляют внутрь (их концы выступают за корень радужки и поддерживают сформированное расширение угла передней камеры).
2. Фистулизирующие операции создают новый путь оттока водянистой влаги из передней камеры в подконъюнктивальное пространство, откуда жидкость всасывается в окружающие сосуды и ткани. После операции образуется конъюнктивальная фильтрационная « подушечка», которая и служит основным резервуаром фильтруемой внутриглазной жидкости.
Наиболее распространенная операция этого типа - синусотрабекулоэктомия, которая показана при хронической глаукоме, как открытоугольной, так и закрытоугольной. В основе операции лежит иссечение глубоких слоев склеры в области лимба, соответствующих дренажной зоне (от кольца Швальбе до склеральной шпоры). Иридэктомия - обязательный элемент синусотрабекулоэктомии. Достоинствами этой операции являются несложность техники ее выполнения и высокая эффективность (стойкая нормализация офтальмотонуса наблюдается в 80 % случаев). К ее недостаткам относятся трудность дозирования гипотензивного эффекта, возможность стойкой гипотонии глаза, помутнение хрусталика и опасность проникновения инфекции из конъюнктивального мешка в глаз.
3. Непроникающие фильтрующие операции. Во время проведения таких операций переднюю камеру не вскрывают и сохраняют внутреннюю трабекулярную сеть, поэтому значительно снижается риск послеоперационной гиперфильтрации и гипотонии, а также их потенциальных осложнений.
Среди этой группы операций наибольшее распространение получила неперфорирующая глубокая склерэктомия. В ее основе лежит субсклеральное иссечение наружной стенки склерального синуса и наружных слоев роговицы с сохранением тонкой мембраны, состоящей из трабекулы и десцеметовой оболочки, через которую водянистая влага просачивается из передней камеры в субконъюнктивальное пространство.
Эффективность неперфорирующей глубокой склерэктомии повышается при использовании антиметаболитов во время или после операции, а также интрасклеральных биологических или синтетических имплантантов, которые препятствуют процессам избыточного рубцевания и сращения сформированных путей оттока водянистой влаги. Уменьшение выраженности гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде служит показанием для выполнения дополнительной манипуляции - лазерной перфорации трабекулярной диафрагмы в зоне операции, которая обеспечивает усиление фильтрации водянистой влаги через сформированную диафрагму.
4. Операции с использованием глаукомных дренажей. Основной причиной неудачных исходов фильтрующих операций служат рубцевание и облитерация сформированных в ходе вмешательства путей оттока водянистой влаги. Особенно трудно получить устойчивые результаты при рефрактерных (резистентных) формах глаукомы.
К рефрактерной глаукоме относят врожденную, ранее оперированную первичную глаукому, а также большинство видов вторичной глаукомы. В таких случаях при выполнении хирургических вмешательств используют искусственные дренажи, обеспечивающие направленный отток водянистой влаги из передней камеры под конъюнктиву для снижения ВГД. В настоящее время наиболее часто применяют глаукомный дренаж Ахмеда, который содержит клапан, чувствительный к перепадам давления и регулирующий фильтрацию. Гипотензивный эффект возникает вследствие пассивного оттока водянистой влаги, интенсивность которого зависит от уровня ВГД.
Среди отечественных разработок практическое применение получило микродренирующее устройство - силиконовый дренаж, содержащий клапанную систему, которая срабатывает при повышении ВГД в передней камере глаза и «сбрасывает» давление в пределах запрограммированного конструкцией диапазона.
5. Циклодеструктивные операции в основном проводят в терминальной стадии глаукомы с болевым синдромом или, в редких случаях, при далеко зашедшей глаукоме как дополнительное вмешательство при неудачном исходе или неполном эффекте раннее выполненной фистулизирующей операции.
Циклодеструктивные операции основаны на повреждении и последующей атрофии части отростков ресничной мышцы, что приводит к уменьшению продукции водянистой влаги. Из модификаций этой операции наибольшее распространение получила циклокриодеструкция. В процессе выполнения операции наносят ряд криоаппликаций на склеру в зоне расположения ресничного венца.
В последнее время все чаще используют транссклеральную диодлазерную циклокоагуляцию, отличающуюся большей безопасностью и высокой эффективностью.
Диспансеризация и мониторинг больных с глаукомой
Диспансеризация больных с глаукомой подразумевает активное динамическое наблюдение за состоянием органа зрения, осуществление учета этой категории населения с целью раннего выявления и комплексного лечения заболевания, проведение мероприятий по оздоровлению условий труда и быта, предупреждению развития и распространенности заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности.
Мониторинг является частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукомного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса. Диспансеризация пациентов должна осуществляться в два этапа.
Первый этап подразумевает активное выявление больных с глаукомой и групп риска, контроль за течением (мониторинг) глаукомного процесса; проводится на базах территориальных поликлиник, медсанчастей и центральных районных больниц.
Задачи первого этапа:
• проведение профилактических осмотров среди здорового населения с целью выявления больных с подозрением на глаукому и дальнейшего направления их для углубленного офтальмологического обследования;
• сбор генеалогического анамнеза, работа с родственниками;
• мониторинг больных с глаукомой - плановый осмотр, направление в координирующие центры впервые выявленных пациентов с глаукомой, лиц с декомпенсированным уровнем ВГД и дестабилизацией глаукомного процесса, а также проведение углубленного осмотра всех больных 1 раз в год и плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения.
Второй этап обеспечивается в специализированных офтальмологических центрах, где осуществляют раннюю диагностику глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому, и проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса.
Задачи второго этапа:
• углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы;
• динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому;
• реабилитация пациентов с установленным диагнозом глаукомы (подбор гипотензивных препаратов, лазерное и хирургическое лечение).
Критериями эффективности медицинской реабилитации являются:
- стабилизация или повышение остроты зрения и поля зрения;
- отсутствие прогрессирования глаукомной оптической нейропатии;
- компенсация ВГД.
Текущую работу по диспансеризации (первый этап) больных с глаукомой выполняют офтальмологи поликлиник. Консультативно-диагностическая и лечебная помощь осуществляется в специализированных глаукомных центрах.
Основная задача врача общей практики - участие в выявлении и лечении больных с глаукомой. Врач должен направлять всех пациентов старше 40 лет и представителей других групп риска (пациенты с эндокринной патологией, выраженными проявлениями атеросклероза, миопией средней и высокой степени) на тонометрию. При выявлении пациента с повышенным ВГД врач общей практики направляет его на обследование к окулисту.
Хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения больных и их лечение в течение всей жизни обусловливают важность хорошей информированности пациента о характере и симптомах заболевания как одного из факторов длительного сохранения зрительных функций. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача. Основным направлением просветительской работы врача является повышение уровня информированности пациентов с глаукомой, формирование у них устойчивой мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболевания.
Необходимо научить больного «шить с глаукомой» с сохранением качества жизни, учетом особенностей состояния пациента и его профессиональных, семейных и финансовых возможностей.

Окулисты (офтальмологи) в Москве