vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяСифилисВторичный сифилис

Вторичный сифилис


В среднем через 2-3 месяца после заражения или через 6-7 недель после возникновения твердого шанкра в результате гематогенной диссеминации бледных трепонем, на коже и слизистых появляются первые генерализованные высыпания.
Поражаются кости, мышцы, суставы, внутренние органы, кровеносные и лимфатические сосуды, органы слуха, зрения, нервная и эндокринная системы.
Наступает вторичный свежий сифилис (syphilis secundaria recens), который в среднем продолжается 2-2,5 месяцев, после чего сыпь даже без лечения самопроизвольно регрессирует и болезнь переходит во вторичный скрытый сифилис (syphilis secundaria latens, lues II latens), который может продолжаться от нескольких дней до нескольких месяцев, сменяясь второй и последующими вспышками новых высыпаний.
Повторное появление высыпаний (возврат болезни) происходит через 3-6 месяцев и наступает вторичный рецидивный сифилис (suphilis secundaria recidiva). В дальнейшем, рецидивы вторичного сифилиса чередуются с латентными периодами в течение 3-5 лет, а иногда и больше.
Характерно волнообразное течение, то есть смена активных клинических проявлений заболевания скрытыми (латентными) периодами (syphilis latens), что обусловлено изменением иммунобиологических реакций и появлением соответствующих реакций инфекционной аллергии. Вне зависимости от характера элементов, вторичные сифилиды имеют отличительные признаки, дающие возможность их распознавать и дифференцировать с различными сходными по клинической картине дерматозами. Доброкачественное течение - самопроизвольное и бесследное разрешение элементов даже при отсутствии лечения в среднем через 2-3 месяца. Реже, после изъязвления пустулезных элементов остаются рубцы.

При назначении специфического лечения происходит быстрое рассасывание и исчезновение сифилидов, что нередко применяется в практике как диагностический прием - "пробное лечение"(therapia ex yuvantibus). Общее состояние не нарушается. Отсутствуют субъективные ощущения (боль, зуд, жжение), которые часто наблюдаются при кожных заболеваниях. Незначительно выраженный зуд иногда возникает при наличии высыпаний на волосистой части головы и в складках кожи. Высыпания появляются приступообразно, вследствие чего элементы сыпи находятся на различных стадиях развития (эволюционный или ложный полиморфизм). Однако, возможно одновременное возникновение у пациента различных морфологических элементов сыпи.
Например, розеолы и папулы или папулы и везикулы (истинный полиморфизм). Высыпания вторичного периода имеют округлую форму, резко отграничены от здоровой кожи, располагаются фокусно, не склонные к периферическому росту и слиянию. Сыпь без признаков острого воспаления, застойно медно-красного цвета с буроватым оттенком, содержит большое количество бледных трепонем. Затем окраска становится более блеклой, по выражению французских сифилидологов "скучной".
Характерно наличие в основании сифилидов плотного инфильтрата, исключая розеолезные высыпания. Серологические реакции крови резко положительные с высоким титром реагинов 1:160 и 1:320 практически в 100% случаев у больных вторичным свежим сифилисом.
В 96-98% с низким титром реагинов 1:5-1:20 у пациентов с вторичным рецидивным сифилисом.
РИФ (реакция иммунофлюоресценции) резко положительная почти в 100% случаев.
РИБТ (реакция иммобилизации бледных трепонем) положительная у 60-80% больных вторичным свежим сифилисом и у 80-100% вторичным рецидивным.
В 50% случаев при вторичном рецидивном сифилисе наблюдаются патологические изменения спинномозговой жидкости при отсутствии клинической картины менингита (скрытый латентный сифилитический менингит).
Клинические особенности вторичного свежего сифилиса:
  • высыпания локализуются в области туловища;
  • они мелкие, небольших размеров;
  • элементы обильные, расположенны беспорядочно, разбросанные;
  • отсутствует тенденция к группировке и слиянию;
  • симметрично располагаются;
  • свойственна яркая окраска;
  • не шелушатся;
  • у 75-80% пациентов выявляется твердый шанкр или его остатки;
  • регионарный склераденит отмечается у 22-30% больных;
  • выраженный полисклераденит - у 88-90%.

Особенности вторичного рецидивного сифилиса

    Высыпания локализуются на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, соприкасающихся участках кожи, которые подвергаются раздражению - складки кожи (подмышечные, паховые, перианальные), слизистые половых органов, полости рта (пациенты с кариозными зубами, лица, злоупотребляющие спиртными напитками, курением, горячей и острой пищей).
  • Размеры крупные.
  • количество.
  • Асимметричное расположение.
  • Высыпания склоны к группировке и слиянию с образованием фигур, гирлянд, дуг, кругов, колец.
  • Имеют бледную, мало выраженную окраску.
  • Выявляется незначительно выраженный полиаденит.

Пятнистый (макулезный) сифилид (сифилитическая розеола)

Наиболее частое поражение кожи в начале вторичного периода сифилиса. При вторичном свежем сифилисе пятнистые (розеолезные) высыпания появляются вслед за окончание первичного периода сифилиса. Локализуются на боковых поверхностях туловища, груди, животе, реже на верхних и нижних конечностях и крайне редко на лице, волосистой части головы, ладонях, подошвах. Имеют вид округлого розово-красного пятна до 4-10 мм в диаметре, нерезкие очертания и нечеткие границы. Пятна не возвышаются, обильные, не шелушатся, не склоны к слиянию, располагаются беспорядочно, но фокусно, симметрично, отсутствует тенденция к группировке. Появляются постепенно (полное развитие в течение 8-10 дней и сохраняются 3-4 недели). При длительном существовании розеолезные высыпания приобретают желтовато-бурый цвет. При диаскопии розеолы временно исчезают или бледнеют. У больных вторичным свежим сифилисом после начала лечения (первые инъекции пенициллина или прием других антибиотиков) обычно возникает реакция обострения (реакция Герксгеймера-Яриша-Лукашевича), которая сопровождается высокой температурой, усилением воспаления пятнистых высыпаний. Розеола становится насыщенно розово-красная, хорошо проявляется и нередко возникает в местах, где она отсутствовала до начала терапии. Помимо типичной сифилитической розеолы реже встречаются разновидности: зернистая (фолликулярная), (roseola granulata seu follicularis) - точечные возвышения в виде зернистости у отверстия волосяных фолликулов; сливная розеола, (roseola confluens) - пятна сливаются и возникают сплошные эритематозные участки; шелушащаяся розеола - на поверхности розеол появляются пластинчатые чешуйки в виде смятой папиросной бумаги с несколько запавшим центром; элевирующая (возвышающаяся) розеола, (roseola elevata), синонимы: розеола уртикарная (roseola urticata), экссудативная (roseola exudativa), папулезная (roseola papulosa) - пятна имеют экссудативный характер и возвышаются над поверхностью нормальной кожи напомннают волдырь, но отсутствует зуд. Пятнистые высыпания при вторичном рецидивном сифилисе: розеолы в небольшом количестве; асимметрично располагаются на отдельных участках кожи и слизистых; имеют крупные размеры; обладают склонностью к группировке с образованием фигур в виде дуг, колец, полудуг; характерен цианотичный оттенок. В случае затруднения распознавания вторичной сифилитической розеолы применяется проба З.И.Синельникова (внутривенно вводится 3-5 мл 0,5% раствора никотина и неясные до этого сифилитические пятна становятся яркими и заметными).

Дифференциальный диагноз пятнистого (макулезного) сифилида (сифилитической розеолы)

Корь. Инкубационный период от 6 до 17 дней. В первые 1-3 дня заболевания на слизистой мягкого и твердого неба появляются небольшие, неправильной формы розовато-красные пятна, размером 1-3 мм в диаметре (коревая энантема), которые затем сливаются. На слизистой щек, губ, десен образуются мелкие, серовато-белые папулы размером 1-2 мм в диаметре с узким венчиком гиперемии по периферии - патогномоничный симптом (пятна Бельского-Филатова-Коплика). Впоследствии отдельные пятна и папулы розового цвета возникают на лицо, шее, туловище, верхних и нижних конечностях. Начало острое: повышение температуры до +38+39"С, лихорадка, интоксикация, обильные слизисто-гнойные выделения из носа, кашель, охриплость голоса, конъюнктивит (слезотечение, светобоязнь), рвота, боли в животе. Краснуха. На лице, за ушами возникают круглые или овальные, не возвышающиеся бледно-розовые пятна, которые затем распространяются по всему телу. На слизистой рта, твердом небе высыпания определяются в виде единичных, мелких, бледно-розовых пятен (пятна Форксгеймера). За 3 дня до появления сыпи наблюдается адинамия, недомогание, головная боль, озноб, миалгия, насморк, сухой кашель, светобоязнь, слезотечение. Характерным и ранним симптомом является увеличение лимфатических узлов, в первую очередь затылочных и заднешейных.

Папулезный сифилид

Частое проявление вторичного сифилиса. Однако, если пятнистые высыпания являются частым проявлением вторичного свежего сифилиса, то папулезные - вторичного рецидивного сифилиса. Характерные особенности папулезных высыпаний: четко отграниченные, полушаровидной формы, застойно красный (красно-медный) ветчинный цвет и изолированное расположение. Отсутствует тенденция к периферическому росту. При пальпации плотноэластической консистенции, безболезненные. По размерам различают лентикулярный (наиболее распространенный), миллиарный и нуммулярный папулезный сифилид. Лентикулярный (чечевицеобразный) папулезный сифилид (syphilis papulosa lenticularis). Размеры с чечевицу до 3-5 мм в диаметре, неправильные округлые очертания и резкие границы. Полушаровидная форма (вид "плоскогорья"). Отсутствуют тенденция к периферическому росту. Склонность к слиянию. При пальпации плотноэластической консистенции. Цвет розовато-красный, а позднее становится медно-красный, ветчинный. Поверхность гладкая, блестящая (давление инфильтрата на эпидермис). Толчкообразное появление (разные стадии развития) и могут сочетаться с другими вторичными сифилисами (чаще с розеолами). При регрессе незначительное шелушение в центре, затем по периферии в виде венчика ("воротничок Биетта"). Через 4-8 недель самопроизвольно разрешаются и остается временная пигментация. Субъективные ощущения отсутствуют, но при надавливании на центральную часть папулы тупым зондом отмечается болезненность (симптом Ядассона). При вторичном свежем сифилисе папулы более мелкие в большом количестве. Беспорядочно, но симметрично расположенные по всему кожному покрову (туловище, конечности), не группируются. Вторичный свежий сифилис может начинаться с появления в аногенитальной и аксиллярной областях сгруппированных папулезных элементов и напоминать элементы вторичного рецидивного сифилиса (изменение иммунитета у таких больных). Описаны так называемые регионарные папулы - появляются вскоре после твердого шанкра, задолго до других проявлений, что очевидно является выражением суперинфекции, которая произошла в период инкубации. При вторичном рецидивном сифилисе папулы малочисленные, ограниченные, более крупные, группируются в виде колец, кругов (syphilis papulosa lenticularis orbicularis), гирлянд, дуг (syphilis papulosa lenticularis gyrata). Иногда кольцевидные папулезные высыпания появляются через несколько лет после заражения (syphilis papulosa tardiva).
Клинические разновидности вторичных папулезных сифилидов:
  • Псориазиформный сифилид (syphilis psoriasiformis). На поверхности папул обильные, серебристо-белые, легко снимающиеся, пластинчатые чешуйки. Вокруг папул выявляется медно-красный венчик инфильтрата.
  • Себорейный папулезный сифилид (syphilis papulosa seborroica) - у лиц с жирной себореей на участках кожи, богатых сальными железами (волосистая часть головы, носогубные, подбородочные, носощечные складки), на границе лба и волосистой части (корона Венеры, corona veneris). Папулы с неровной поверхностью, покрыты жирными чешуйками и серо-желтыми корками.
  • Кольцевидный, цирцинарный или орбикулярный папулезный сифилид (syphilis papulosa annularis, circinata, orbicularis). На затылке, мошонке, половом члене - кольцевидно расположенные в виде валика сифилитические папулы. В центре кожа обычной окраски или гиперпигментированная. Могут возникать новые папулы, постепенно приобретающие форму кольца.
  • Милиарный, мелкопапулезный или лихеноидный сифилид (syphilis papulosa miliaris seu lichen syphiliticus). Редкое проявление вторичного рецидивного сифилиса. Наблюдается в основном у пожилых лиц с сопутствующими заболеваниями (малярия, цирроз печени, туберкулез), хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). Может возникать как первично, так и вторично из предшествующей розеолы. Высыпания локализуются на туловище, верхних и нижних конечностях вокруг сально-волосяных фолликулов в виде бляшек, сгруппированных дуг. Папулы размером с просяное зерно, округлой или конусовидной формы, плотной консистенции, медно-красного цвета с буроватым оттенком. На поверхности отдельных папул отмечаются чешуйки или роговые шипики. Характерным для мелкопапулезного сифилида является стойкость даже после проведения противосифилитической терапии. Без лечения могут сохраняться до 2 мес. После рассасывания остаются стойкие атрофические рубчики. Наличие у пациентов обильного милиарного сифилида свидетельствует о тяжелом течении сифилиса. Нередко могут наблюдаться слабость, недомогание, повышение температуры, зуд.
  • Мокнущий папулезный сифилид (syphilis papulosa madidans). В местах кожи с повышенной потливостью (половые органы, промежность, пахово-бедренные, пахово-мошоночные, подмышечные и другие складки кожи, анальная область) отмечается мацерация эпидермиса, который становится белесоватого цвета. В результате раздражения роговой слой эпидермиса отторгается и образуются эрозивные папулы (syphilis papulosa erosiva). Если присоединяется вторичная инфекция, возникают язвенные папулы (syphilis papulosa ulcerosa). Нередко беспокоит зуд, болезненность. В участках кожи с трением и длительным раздражением (складки, промежность, задний проход, половые органы) вследствие разрастания сосочкового слоя дермы мокнущие папулы увеличиваются, становятся красно-синюшного цвета. Они имеют широкое плотное основание, бугристую поверхность, сероватый налет. Образуются гипертрофические вегетирующие папулы, широкие кондиломы (condilomata lata). Отдельные папулы в результате раздражения увеличиваются в размерах, сливаются и превращаются в обширные бляшки с фестончатыми очертаниями. Образуется бляшковидный папулезный сифидид (syphilis papulosa laminoideus). Субъективно зуд.
  • Монетовидный (нуммулярный) папулезный сифилид (syphilis papulosa nummularis). Наблюдается у пациентов с вторичным рецидивным сифилисом. Папулы появляются в небольшом количестве на любом участке кожи. Они сгруппированные, крупные, правильной округлой формы с выраженным инфильтратом, цвета "сырой ветчины" (синюшно-красный). На поверхности отмечается слабое шелушение. После разрешения монетовидных папул остается длительно сохраняющаяся буровато-темная (черная) пигментация. Нередко, сочетаются с розеолой, лентикулярным и пустулезным сифилидом.
  • Коримбиформный сифилид (syphilis papulosa corymbiformis). Появляется крупная монетовидная папула, окруженная беспорядочно рассеянными мелкими папулами. По внешнему виду напоминает картину разорвавшейся бомбы или снаряда ("бомбовой", "бризантный" сифилис, "bomben syphilid").
  • Кокардный папулезный сифилид (syphilis papulosa en cocarde). Одна крупная папула окружена венчиком инфильтрата, состоящим из слившихся мелких папул. При этом между центральной папулой и венчиком инфильтрата остается полоска нормальной кожи, напоминающая кокарду.
  • Папулезный сифилид ладоней и подошв, ладонно-подошвенный сифилид (syphilis papulosa palmaris et plantaris). Наблюдается при вторичном свежем сифилисе, но чаще встречается при вторичном рецидивном. Первоначально на ладонях и подошвах появляются красно-фиолетово-желтые папулы с плотной инфильтрацией у основания, которые не возвышаются над уровнем кожи. На их поверхности возникают плотные чешуйки. В центральной части роговой слой растрескивается и образуется шелушение в форме воротничка ("воротничок Биетта"). Папулы размером с чечевицу, плоские, плотные, желтовато-красные или красно-бурые, четко отграниченные, без признаков воспаления.
Выделяют клинические разновидности ладонно-подошвенного сифилиса.
  • Чечевицеобразный тип (syphilis papulosa lenticularis palmaris et plantaris) - папулы размером с чечевицу, плотные, красно-желтого цвета с роговыми чешуйками на поверхности.
  • Кольцевидный тип (syphilis papulosa orbicularis palmaris et plantaris) - узелки располагаются в виде гирлянд, дуг, колец, иногда имеют причудливые очертания. Наличие таких высыпаний служит признаком рецидивного сифилиса.
  • Роговой тип (comua syphilitica) - папулы округлой формы с роговым слоем на поверхности и по внешнему виду напоминают обыкновенную мозоль. Вначале они застойно-красные, мягкой консистенции. В дальнейшем роговой слой утолщается в виде мозоли (clavus syphilitica) или крупной бородавки (verruca syphilitica).
  • Широкий тип (syphilis papulosa en nappe) - образуются округлые или неправильные, различных размеров бляшки до 5-6 см в диаметре с толстыми роговыми наслоениями на поверхности. Эта разновидность встречается крайне редко.
  • Рагадиформные папулы (syphilis papulosa rhagadiformis) - папулы располагаются в естественных складках кожи (углы рта, носогубные, межпальцевые складки), где образуются глубокие болезненные трещины. Характерно упорное течение (постоянное механическое раздражение).

Дифференциальный диагноз папулезного сифилида

Псориаз. Высыпания локализуются на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов, волосистой части головы. Характерно хроническое течение с частыми рецидивами. Папулы розового цвета, имеют тенденцию к росту и слиянию с последующим образованием бляшек. На поверхности отмечаются обильные, серебристо-белые чешуйки, трещины. При поскабливании поверхности папул выявляются характерные для псориаза симптомы: "стеариновое пятно", "терминальная пленка", "кровяная роса". В прогрессирующей стадии в местах травматизации появляются новые высыпания (симптом Кебнера, "изоморфная реакция"). Поражаются ногтевые пластинки - помутнение, продольные и поперечные борозды, точечные вдавления (симптом "наперстка").
Красный плоский лишай. Характерно хроническое течение. Высыпания локализуются на сгибательных поверхностях конечностей, туловище, слизистых рта и половых органах. Папулы синюшно-красные с фиолетовым оттенком, полигональные, плотные, плоские, с пупковидным вдавлением в центре. При смазывании поверхности папул водой или вазелиновым маслом определяется поперечная исчерченность в виде сетки (симптом Уикхема). Субъективно сильный зуд.
Геморроидальные узлы (varices haemorrhoides). В области ануса отмечается варикозное расширение геморроидальных вен в виде мягких узлов красно-синюшного цвета, склонных к кровотечению. Поверхность их гладкая и покрыта слизистой оболочкой прямой кишки. У основания отсутствует инфильтрат. Субъективно болезненность.
Остроконечные кондиломы (condi lomata acuminata). Локализуются в области половых органов, заднего прохода, промежности. Состоят из мелких отдельных долек в виде "петушиного гребня". На поверхности сосочковые разрастания (напоминают "цветную капусту"), которые располагаются на тонкой ножке. Они розово-красные, мягкие, легко кровоточат. В результате механического трения могут эрозироваться. Заболевание имеет вирусную природу с инкубационным периодом от 7 недель до 9 месяцев. Предрасполагающими факторами являются выделения из уретры, влагалища, прямой кишки (гонорейные, трихомонадные, хламидийные и др.), способствующие мацерации и раздражению кожи.

Пустулезный (гнойничковый) сифилид

Редкое проявление вторичного периода сифилиса и свидетельствует о тяжелом и злокачественном течении. Появление пустулезных высыпаний сопровождается расстройствами общего состояния (повышение температуры, головная боль, раздражительность). Наблюдается у больных с сопутствующими заболеваниями (гиповитаминоз, малярия, туберкулез, болезнь Боткина) и интоксикациями (алкогольная, никотиновая). Различают поверхностные пустулезные сифилиды (угревидный, оспенновидный, импетигинозный) - у больных вторичным свежим сифилисом и глубокие (эктимоподобный, рупиоидный) - наблюдаются во время рецидивов заболевания.
  • Угревидный (акнеиформный) сифилид
    Частое проявление пустулезного сифилида при вторичном свежем сифилисе. Обычно сочетается с розеолой и папулами. Отличается распространением и обилием высыпаний по всему телу (acne syphilitica disseminata). Иногда сопровождается повышением температуры. Характерно медленное течение, скудные высыпания, температура не повышается (acne syphilitica conferta). Локализация высыпаний связана с сальными железами и волосяными мешочками (волосистая часть головы, лоб, грудь, межлопаточная область). Появлению сыпи могут предшествовать лихорадочное состояние, озноб, артралгии. Клинически отмечаются фолликулярные папулы размером с булавочную головку, отграниченные от здоровой кожи. На вершине папулы определяется коническая или шарообразная пустула 0,2-0,3 см в диаметре с гнойным экссудатом, который ссыхается в желтовато-буроватую корку. Через 1,5-2 недели корки отпадают и остаются едва заметные, вдавленные, пигментированные рубчики. Высыпания существуют до 1-2 мес.
    Дифференциальный диагноз угревидного (акнеиформного) сифилида

    Папулонекротический туберкулез. Преимущественно возникает в юношеском возрасте. Особенностью является длительное хроническое течение. У больных туберкулезом лимфатических узлов, легких на разгибательных поверхностях конечностей, лице, ягодицах появляются плоские, плотные, поверхностные или глубокие, бледно-розовые узелки с некрозом в центре. После их разрешения остаются "штампованные" рубчики. Туберкулиновые пробы положительные. Угри йодистые и бромистые. В правильной постановке диагноза помогают данные анамнеза (прием лекарственных препаратов с содержанием йода, брома). Сыпь локализуется в основном на лице, шее, плечах, ягодицах. Появляются крупные пустулы с островоспалительным венчиком по периферии, в основании которых отсутствует плотный инфильтрат, а также эритематозные, буллезные, узловатые, уртикарные элементы. Отмечается быстрый регресс проявлений заболевания после прекращения приема препаратов йода или брома.
  • Оспенновидный пустулезный сифилид
    Высыпания локализуются на лице, туловище, сгибательных поверхностях конечностей. В количестве 10-20 появляются размером с горошину шарообразные или полушарообразные пустулы с пупкообразным вдавлением в центре и серозно-гнойным содержимым, по периферии которых медно-красный отграниченный инфильтрат. Через 5-7 дней содержимое ссыхается в корку, которая располагается на инфильтрированном основании и в таком виде элемент существует длительное время. Рубцов не остается, но иногда образуется поверхностный рубец. Возникновение новых элементов происходит в течение 5-7 недель. Нередко наблюдаются общая слабость, умеренная лихорадка.
    Дифференциальный диагноз оспенновидного пустулезного сифилида

    Ветряная оспа. После продромальных явлений (недомогание, головная боль, снижение аппетита, насморк, кашель) на волосистой части головы, туловище, в паховых и подмышечных областях появляются круглые или овальные розово-красные пятна до 2-4 мм в диаметре, от единичных до нескольких сотен. Они трансформируются в папулы. Некоторые превращаются в однокамерные везикулы с прозрачным содержимым. Везикулы подсыхают и образуются желто-коричневые корки.
  • Импетигинозный пустулезный сифилид
    Выявляется при вторичном свежем сифилисе с пятнистыми и папулезными высыпаниями. На волосистой части головы, лице, груди, спине и сгибательной поверхности конечностей появляются плотные темно-красные папулы до 1 см и более в диаметре. В центре образуется поверхностная пустула с инфильтратом, которая ссыхается в желтовато-коричневые слоистые корки, окруженные темно-красным венчиком. В результате постоянного поступления экссудата из глубины пустулы корка возвышается и достигает значительной величины. После регресса остается поверхностный пигментированный рубец. На дне пустулы может разрастаться сосочковый слой с образованием бородавчатых, вегетирующих грануляций (syphilis framboesiformis).
    Дифференциальный диагноз импетигинозного пустулезного сифилида
    Вульгарное импетиго. Болеют дети. Характерно быстрое начало заболевания и распространение высыпаний на открытых участках тела (лицо, руки, голени, стопы) в виде плоских фликтен со светлым, затем мутнеющим содержимым и ободком гиперемии по периферии. Содержимое ссыхается с образованием грязно-серых корок, при отпадении которых остается депигментированное пятно. Фликтены склонны к слиянию и образованию больших очагов с неправильными очертаниями. При назначении терапии высыпания регрессируют через 1-2 недели.
  • Сифилитическая эктима
    Тяжелая злокачественная форма пустулезного сифилида. Возникает через 5-8 мес после заражения, а также в более поздние сроки вторичного рецидивного сифилиса. Часто сопровождается общим недомоганием, лихорадкой, костными и мышечными болями, гнойным иритом и другими нарушениями. Может наблюдаться при вторичном свежем сифилисе одновременно с пятнистыми и папулезными высыпаниями. Высыпания локализуются на нижних конечностях, особенно на голенях, реже на лице, туловище, где появляется глубокая крупная пустула с правильными или округлыми очертаниями и инфильтратом медно-красного цвета по периферии. Пустула засыхает в плотную, серовато-бурую или черную корку, которая как бы погружена на ту или иную глубину - поверхностные и глубокие эктимы (ecthyma syphiliticum superficiale et ecthyma syphiliticum profundum). После удаления корки обнажается глубокая язва с отвесными краями и окруженная инфильтрированным, плотным, темно-красным валиком. На дне язвы отмечаются желтовато-серые некротические массы и гнойное отделяемое. Элементы возникают в небольшом количестве (не более 6-8), асимметрично располагаются, склонны к периферическому росту и распаду. При заживлении остается пигментированный рубец.
    Дифференциальный диагноз сифилитической эктимы
    Вульгарная эктима. Болеют лица молодого возраста. Чаще на голени возникает пузырь с гнойным или гнойно-геморрагическим содержимым и наличием вокруг островоспалительной реакции кожи. У основания пустулы отсутствует плотный инфильтрат. После вскрытия образуется желтовато-грязная корка, при отторжении которой выявляется округлая язва (эктиматозная язва) с крутыми краями и гнойными массами на дне. При раннем и адекватном лечении язва рубцуется в течение 1-2 недель, с последующим образованием рубца.
  • Сифилитическая рупия
    Является разновидностью эктимы. Возникает в поздние сроки вторичного рецидивного сифилиса, не ранее чем через 2-3 года после заражения. Может сочетаться с другими сифилидами. Сопровождается значительными нарушениями общего состояния. Располагается на конечностях, туловище, реже на лице, голове. Образуется единичная, массивная, слоистая, конусообразная корка высотой до 2 см и диаметром до 5-6 см, которая вначале грязно-коричневого цвета, а затем буро-черная (напоминает устричную раковину). После удалении корки выявляется глубокая язва с отвесными, инфильтрированными краями и кровянисто-гнойным дном. Различают 3 зоны: в центре - рупиоидная корка, по периферии - валик папулезного фиолетово-красного инфильтрата, а между ними - кольцевидная зона изъязвления. Характерно медленное течение и тенденция к распространению как в глубину, так и по периферии. После заживления остается глубокий пигментированный рубец. Клиническая картина рупии типична и ее трудно смешать с другими дерматозами.

Везикулезный (герпетиформный) сифилид

Редкая и тяжелая форма вторичного периода сифилиса. Может встречаться как при вторичном свежем, так и вторичном рецидивном сифилисе. Возможны сочетания с папулезным, импетигинозным сифилидом, широкими кондиломами, а также с бугорковыми высыпаниями третичного периода сифилиса. Трудно поддается лечению. Имеет склонность к рецидивам. Отмечается у лиц с пониженной реактивностью после перенесенных или сопутствующих заболеваний (болезнь Боткина, туберкулез, малярия). На туловище, конечностях, лице появляются округлые, красноватые бляшки (слившиеся папулезные элементы) размером до 10-20 мм в диаметре. На поверхности отмечаются мелкие сгруппированные пузырьки с серозным содержимым. Пузырьки вскрываются и образуются мелкие эрозии, которые покрываются слоистыми корками, что происходит в результате последовательного подсыхания просачивающейся жидкости. После отпадения корок остаются мелкие пигментные пятна и рубчики.

Дифференциальный диагноз везикулезного (герпетиформного) сифилида

Простой пузырьковый лишай. Появлению высыпаний предшествуют жжение, болезненность, зуд, после чего на отечной гиперемированной коже возникают сгруппированные пузырьки с прозрачным содержимым, мутнеющим через несколько дней. После вскрытия пузырьков образуются розовые эрозии с мелкофестончатыми очертаниями и серозным отделяемым на поверхности. Субъективно зуд, жжение, болезненность. Характерно хроническое рецидивирующее течение.
Вульгарная пузырчатка. Первично поражается слизистая рта и красной каймы губ. Затем через 1-9 месяцев и более в процесс вовлекаются кожные покровы. Появляются мелкие или крупные пузыри с дряблой покрышкой, которые быстро вскрываются и образуются ярко-красные, мокнущие эрозии с сероватым налетом. Симптом Н.В.Никольского (1896) положительный. При микроскопическом исследовании в мазках-отпечатках со дна эрозий обнаруживаются клетки Тцанка. Без лечения заболевание прогрессирует и высыпания принимают генерализованный характер. Нарушается общее состояние. Возникают желудочно-кишечные и нервные расстройства. Потеря белка (плазморея) и интоксикация приводят к кахексии, а последняя к смерти.

Сифилитическая лейкодерма (пигментный сифилис)

Наблюдается при вторичном рецидивном сифилисе и возникает на 4-6 мес заболевания, реже во второй половине 1 года болезни. Длительно существует и исчезает через 6-12 мес, а иногда через 2-4 года даже после противосифилитической терапии. Чаще наблюдается у женщин, чем у мужчин. Нередко сочетается с сифилитическим облысением и другими проявлениями вторичного периода сифилиса. Преимущественная локализация на задней и боковой поверхности шеи ("ожерелье Венеры"), на передней стенке подмышечных впадин, верхней части груди, животе, спине, пояснице, конечностях. На фоне несколько гиперпигментированной кожи появляются округлые или овальные депигментированные пятна от 3-4 до 10 мм в диаметре, количество которых постепенно увеличивается. Сифилитическая лейкодерма не вызывает субъективные ощущения, не шелушится. У пациентов часто выявляются изменения со стороны спинномозговой жидкости, в связи с чем многие авторы считают, что наличие сифилитической лейкодермы указывает на глубокие нервнотрофические нарушения в организме.
Различают три разновидности сифилитической лейкодермы:
  • Пятнистая - крупные белые пятна располагаются изолированно друг от друга и окружены широким венчиком гиперпигментированной кожи, не имеют тенденции к слиянию.
  • Сетчатая (кружевная) - появляется большое количество белых пятен, склонных к увеличению и слиянию. Между пятнами сохраняются узкие сероватые полоски, которые напоминают сетку или кружево.
  • Мраморная - на фоне слегка гиперпигментированной кожи выявляются слабо выраженные границы между депигментированными пятнами и окружающей кожи, которая приобретает характерный вид "грязной" кожи.

Дифференциальный диагноз сифилитической лейкодермы (пигментного сифилиса)

Витилиго. Появляются единичные или множественные депигментированные пятна различной формы и размеров, цвета слоновой кости, склонные к периферическому росту. По краю сгущение пигмента (коричневый бордюр). Волосы в очагах обесцвечиваются. Под действием солнечной инсоляции могут возникать новые, ранее не заметные очаги депигментированной кожи.
Вторичная лейкодерма. Может возникать на местах высыпаний при отрубевидном лишае, где образуются депигментированные пятна различной величины и формы, которые сливаются в очаги с фестончатыми очертаниями. Вблизи участков депигментации можно обнаружить светло-коричневые, розовые пятна с легким шелушением. После смазывания йодом (проба Бальцера) пораженные участки более интенсивно окрашиваются по сравнению со здоровой кожей.

Сифилитическая алопеция (сифилитическое облысение)

Характерный симптом вторичного рецидивного сифилиса, но нередко может встречаться и при вторичном свежем сифилисе. При сифилитическом облысении кожа в очагах не шелушится, без признаков воспаления, фолликулярный аппарат сохраняется. Субъективные ощущения отсутствуют. Без противосифилитического лечения может существовать длительное время. После назначении специфической терапии через 10-15 дней прекращается выпадение волос и они постепенно отрастают в течение нескольких месяцев.
Различают 3 разновидности сифилитического облысения.
  • Мелкоочаговая алопеция
    На волосистой части головы в затылочной и височной областях, реже - на бороде, бровях, ресницах появляется большое количество мелких очагов облысения. Они неправильно округлой формы, не склонные к слиянию, размером до 10-15 мм в диаметре. В очагах облысения отмечается резкое поредение волос. Выпадают не все волосы. Поэтому волосистая часть головы имеет сходство с "мехом, изъеденным молью". Выпадение волос в области ресниц называют "омнибусным" или "трамвайным" сифилидом. В результате частичного выпадения ресниц и последовательного отрастания новых, они разной длины - "ступенчатые" ресницы (признак Пинкуса). Дифференциальный диагноз мелкоочаговой алопеции
    Гнездное облысение. Очаги облысения крупные, правильно округлые с четкими границами, в количестве 1-3. Волосы полностью отсутствуют. По периферии легко выдергиваются. Кожа гладкая, блестящая, напоминает биллиардный шар. Поверхностная трихофития волосистой части головы. Болеют дети школьного возраста. Очаги различной величины и неправильной фомы, нечеткие. Отмечаются слабое воспаление и шелушение. Волосы обломаны на уровне кожи ("черные точки") и на расстоянии 2-3 мм от поверхности кожи, сохранены здоровые. Обнаруживается Trichophyton tonsurans. Поверхностная микроспория волосистой части головы. Болеют дети. Очаги неправильной формы, эритематозно-шелушащиеся, с нечеткими краями. Волосы обломаны на расстоянии 5-8 мм над уровнем кожи. Сохраняются видимо здоровые. Обломки волос окружены серым чех ликом (споры гриба). Обнаруживается Microsporum ferrugineum.
    • Диффузная алопеция
      Остро возникает сплошное поредение волос без изменения кожи в височной области и последующим распространением.
      Дифференциальный диагноз диффузной алопеции
      Фавус волосистой части головы На волосистой части головы появляются эритематозные пятна, которые через 15 дней превращаются в скутулы. Скутула - блюдцеобразный, сухой, ярко-желтый, диаметром 2-4 мм элемент, во вдавленном центре которого торчит волос. Волосы тусклые, пепельно-серые. Очаги распространяются. После регресса - атрофия, стойкое выпадение волос. От больных исходит "мышинный" ("амбарный") запах. Обнаруживается гриб Trichophyton Schonleinii.
    • Смешанная сифилитическая алопеция
      Сочетание мелкоочагового облысения с диффузным.

    Сифилитические поражения слизистых оболочек

    Встречаются при вторичном периоде сифилиса и чаще наблюдаются при вторичном рецидивном сифилисе. Могут быть единственным проявлением заболевания. Локализуются на слизистых рта, носа, половых органов, заднего прохода - на участках, подвергающихся раздражающим факторам. В полости рта (кариозные зубы, отложения камней вокруг зубов, курение). В области наружных половых органов (выделения из уретры, влагалища, воспалительные процессы); задний проход (каловые массы). У половины больных вторичным сифилисом на слизистой рта появляются пятнистые, папулезные высыпания и редко пустулезные. Не вызывают субъективных ощущений, поздно выявляются и служат причиной прямого и непрямого инфицирования окружающих.
    • Пятнистый (макулезный, розеолезный) сифилид слизистых оболочек
      Высыпания локализуются на дужках, мягком небе, миндалинах, слизистой щек в виде отдельных, круглых, симметричных, синюшно-красных пятен с гладкой поверхностью, размером 3-5 мм в диаметре. Могут сочетаться с пятнистыми, папулезными высыпаниями на коже. При слиянии могут образоваться обширные сплошные очаги поражения (сифилитическая эритематозная ангина, angyna erythematosa syphilitica), которые приобретают застойно-красный с медным оттенком цвет, имеют гладкую поверхность, четко очерченные границы и слегка возвышаются. Субъективно небольшая болезненность и неловкость при глотании. Если при эритематозной ангине появляется отек, то возникает более стойкая форма поражения с затяжным течением, что обозначается как angyna syphilitica erythematosa infiltrata. При образовании поверхностного инфильтрата, участки поражения приобретают сероватую окраску (plaques opalines), что является переходной формой эритематозного и папулезного сифилида. Вследствие слущивания эпителия, на поверхности высыпаний возникают эрозии с локализацией на губах, языке, деснах, слизистых наружных половых органах. Они круглой или овальной формы, размером 2-5 мм, с красной или серовато-белой поверхностью, небольшим серозным отделяемым, четкими границами.
      Дифференциальный диагноз пятнистого (макулезного, розеолезного) сифилида слизистых оболочек

      Банальная катаральная ангина. Внезапное начало. Отмечаются субфебрильная температура, общая слабость, головная боль, недомогание, боль при глотании. При объективном осмотре миндалины гиперемированые, отечные. Лимфатические узлы в области угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосковой мышцы увеличенные, болезненные.
      Токсидермия фиксированная. На слизистой рта появляются эритематозные пятна, овальной формы, диаметром 2-3 см. В центре некоторых возникают пузырьки или пузыри, которые затем вскрываются с образованием болезненных эрозий. Высыпания одновременно появляются на коже, наружных половых органах, в области заднего прохода. В анамнезе связь возникновения сыпи после приема медикаментов (сульфаниламиды, пенициллин, тетрациклин), после отмены которых процесс регрессирует в течение 7-10 дней. При распространенной токсидермии нарушается общее состояние - повышение температуры, озноб, коматозное состояние, диспепсические явления. В случае повторного приема этих же препаратов процесс рецидивирует на прежних участках, но может локализоваться и на других.
    • Папулезный сифилид слизистых оболочек
      Наиболее частое проявление вторичного периода сифилиса на слизистой полости рта. Папулы возникают на миндалинах, дужках, мягком небе и располагаются фокусно. Они округлой формы, размером до 10 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, плотной консистенции, отграниченные. Цвет папул темно-красный с синюшным оттенком. Обычно папулы не возвышаются над уровнем слизистой оболочки ("опаловые бляшки" - термин французских авторов), безболезненные. Через некоторое время эпителий, покрывающий папулу, пропитывается экссудатом и папула становится серовато-белой с красным ободком по периферии. При удалении шпателем налета с поверхности папулы обнажается красная эрозия, в отделяемом которой обнаруживается большое количество бледных трепонем. При раздражении папул острой пищей, зубами, алкоголем, они увеличиваются по периферии, сливаются и образуются желто-белые бляшки с фестончатыми очертаниями, которые эрозируются. Эрозии могут превращаться в болезненные грязно-серые язвы с неровной поверхностью и гнойным налетом, которые нередко сопровождаются кровотечением. Различают папуло-эрозивный (syphilis papulo-erosiva mucosae) и папуло-язвенный (syphilis papulo-ulcerosa mucosae) сифилиды слизистых оболочек. При длительной травматизации папулы гипертрофируются и поверхность становится неровной, зернистой, грязно-желтого (белого) цвета. Иногда на поверхности папул появляются вегетации красного (белого) цвета, которые при длительном раздражении принимают опухолевидный вид (syphilis papulosa mucosae vegetans). При локализации на спинке языка сифилитические папулы отличаются по своему внешнему виду. В одних случаях в области папулы нитевидные сосочки языка четко выражены и папула выступает над слизистой в виде неровных серых очагов. Однако чаще нитевидные сосочки отсутствуют, папулы розовато-синюшные, овальной или неправильной формы, их поверхность гладкая ("отполированная"). Они располагаются как бы ниже уровня слизистой - бляшки "скошенного луга", "лоснящиеся" папулы, "alopecia языка". При складчатом глоссите папулы локализуются в области гребней складок - борозды языка углубляются, края уплотняются, они становятся V-образными, напоминая глубокие трещины. Наиболее часто, при вторичном рецидивном сифилисе папулы располагаются на миндалинах (сифилитическая папулезная ангина, angina papulosa syphilitica). В устьях лакун они имеют вид белесоватого налета, напоминая неспецифическую ангину. В большинстве случаев папулы сливаются и покрывают обширные поверхности миндалин с переходом на дужки, окружающие слизистую (мягкое небо, боковые столбы глотки, ретромалярное пространство).
      Дифференциальный диагноз папулезного сифилида слизистых оболочек

      Дифтерия. Острое инфекционное заболевание. Проявляется фиброзным воспалением верхних дыхательных путей в местах проникновения инфекции и токсическим поражением сердечнососудистой, нервной и других систем. Инкубационный период от 2-5 до 10 дней. Часто поражаются область зева, гортани, бронхи, нос, конъюнктива, слизистая рта и гениталий, кожа. Характерно острое начало - недомогание, головные боли, интоксикация, снижение аппетита, повышение температуры до +38+39°С. Отмечается двустороннее увеличение регионарных лимфатических узлов - плотные, болезненные, не спаянные с подлежащими тканями, величиной с лесной орех. На миндалинах и зеве наблюдаются гиперемия, отек, плотно спаянная с подлежащими тканями фиброзная пленка, которая не снимается, а при попытке ее снятия возникает кровотечение. Характерно прогрессирующее течение. Фиброзные налеты переходят на дужки, язычок, заднюю стенку глотки, слизистую носа, гортань. Лимфатические узлы увеличиваются. Нарастает интоксикация и заболевание переходит в тяжелую распространенную дифтерию.
      Лейкоплакия. На слизистой щек, преимущественно в углах рта, нижней губе, реже на языке, вследствие длительного химического раздражения образуется различных размеров округлая бляшка без признаков воспаления с серовато-белым налетом на поверхности, который не снимается при поскабливании. Характерно хроническое течение. Во вторичном периоде сифилисе, в частности при вторичном рецидивном сифилисе отмечается поражение гортани (сифилитический ларингит). Основным его симптомом является длительная безболезненная охриплость, доходящая вплоть до афонии при отсутствии простудных явлений.
    • Катаральный сифилитический ларингит
      Определяется равномерная застойная гиперемия слизистой с буроватым оттенком. Истинные и ложные складки незначительно утолщены и полностью не смыкаются. При фонации остается щель. Возникает охриплость и в некоторых случаях даже афония (проявление пятнистого сифилида) при отсутствии острых воспалительных явлений. Противосифилитическое лечение приводит к быстрому клиническому эффекту. Катаральный специфический ларингит может быть первым симптомом вторичного сифилиса, по поводу которого пациенты безуспешно получают лечение у терапевтов, отоларингологов.
    • Папулезный сифилитический ларингит
      В области свободного края надгортанника, гортанной поверхности и черпало-надгортанных складок появляются единичные, плоские, овальные, серовато-белые папулы 3-7 мм в диаметре, возвышающиеся, не склонные к эрозированию и изъязвлению. При возникновении папул на фоне ларингита отмечается охриплость. Папулезный ларингит может быть единственным проявлением рецидива. В процессе лечения охриплость уменьшается и голос через 1-1,5 мес восстанавливается. В диагностике сифилитических высыпаний на слизистой рта значение имеет наличие других клинических проявлений вторичного сифилиса на коже. При злокачественном течении вторичного периода сифилиса на мягком небе, миндалинах и других участках могут появляться пустулезно-язвенные элементы. Имеют вид больших отечных инфильтратов. После распада образуется округлая или неправильная глубокая язва с гнойным отделяемым и некротическими массами на поверхности. Может происходить разрушение части мягкого неба. Наблюдается лихорадка, болезненное и затрудненное глотание.
    • Пустулезно-язвенный сифилид
      Возникают болезненные одиночные глубокие язвы с ограниченным уплотненным основанием, подрытыми краями, размером 4-15 мм в диаметре, с неровным дном, желто-серым гнойным распадом. Язва увеличивается по периферии. После регресса остается запавший неправильной формы рубец.

    В последние годы наблюдаются некоторые особенности клинического течения вторичного периода сифилиса. Скудная симптоматика - единичные папулы на слизистой рта. Не характерная клиника - частая локализация папул только на половых органах и в перианальной области. Шелушение папул по типу "облатки". Случаи появления только гипертрофических папул в области наружных половых органов. Частые эритематозно-папулезные ангины. Ранние сроки появления специфической алопеции и лейкодермы. Случаи с характерной клиникой, но отрицательными серологическими реакциями, которые становятся положительными нередко лишь в процессе лечения.

    Современное течение вторичного свежего сифилиса: чаще возникают полиморфные (розеолезно-папулезные, розеолезно-пустулезные) высыпания; встречается обильная сливная розеола с субъективными ощущениями (зуд, жжение, болезненность); пятнистые высыпания появляются на лице, ладонях, подошвах; участились случаи папулезных высыпаний на ладонях и подошвах (особенно у женщин), реже стали выявляться широкие кондиломы; увеличились случаи нетипичных поражений слизистой рта (отсутствие четких границ, инфильтрации, болезненность высыпаний); полиаденит слабо выражен или отсутствует; нередко отмечаются особенности динамики стандартных серологических реакций - отрицательные КСР и положительные РИФ, РИБТ.

    Современное течение вторичного рецидивного сифилиса: клинические проявления ранних рецидивов сходны как с проявлениями вторичного свежего, так и рецидивного сифилиса; чаще встречается яркая, обильная, мелкая, мономорфная сыпь; участились случаи папулезных и эрозивно-язвенных высыпаний на половых органах, мошонке и в аногенитальной области; пустулезные высыпания у ослабленных людей возникают на неизмененной коже с последующим формированием специфического инфильтрата.

    Вышеизложенные особенности клинической картины вторичного периода сифилиса вызывают трудности в дифференциальной диагностике вторичного свежего и вторичного рецидивного сифилиса, являются причиной диагностических ошибок и поэтому, при постановке диагноза большое значение приобретают серологические реакции с использованием РИФ, РИБТ.