vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяСифилисПервичный сифилис

Первичный сифилис


Первичный сифилис (syphilis primaria, syphilis I, lues I). Промежуток времени от возникновения первичной сифиломы до появления на коже и слизистых высыпаний (пятна, узелки, гнойнички, пузырьки).
Средняя продолжительность 6-7 недель.
Выделяют:
  • Первичный серонегативный сифилис (syphilis primaria seronegativa), когда серологические реакции отрицательные, а диагноз сифилиса подтверждается нахождением БТ с поверхности первичной сифиломы или в пунктате близлежащих увеличенных лимфатических узлов.
  • При первичном серопозитивном сифилисе (syphilis primaria seropositiva) серологические реакции положительные (в среднем через 3-4 недели после появления твердого шанкра).
  • Встречается развитие сифилиса без твердого шанкра ("обезглавленный сифилис", syphilis demblee) - при врожденном, трансфузионном сифилисе (переливание зараженной крови), после глубоких уколов, порезов (заражение врачей во время операций). При этом, в среднем через 2-2,5 мес после заражения возникают симптомы вторичного периода сифилиса (генерализованные высыпания на коже и слизистых).

Первичная сифилома

Появляется в месте внедрения бледной трепонемы на коже и слизистых. Возникает красноватое воспалительное пятно, которое инфильтрируется и напоминает узелок (в последующем зрозируется или изъязвляется).
  • Эрозивный твердый шанкр. Имеет округлую или овальную форму, четкие границы, блюдцеобразные края, цвет "сырого мяса", блестящее "лакированное" дно. При пальпации в основании определяется хрящевидной консистенции инфильтрат в виде пластинки (напоминает консистенцию ушной раковины), не выходящий за пределы эрозии. Особенностью является безболезненность. Поверхность сифиломы может приобретать серый "сальный" вид (зависит от коагуляции белков и поверхностного некроза). При загрязнении и раздражении прижигающими средствами (раствор бриллиантового зеленого, йода) возможна трансформация эрозивного твердого шанкра в язвенный. Эрозивный твердый шанкр эпителизируется в течение 3-5 недель, оставляя гиперпигментированное пятно, которое в последующем исчезает.
  • Язвенный твердый шанкр. Характерны те же свойства, но деффект более глубокий и в основании пальпируется мощный, хрящевидной консистенции инфильтрат, не выходящий за пределы язвы. Наблюдается у лиц с сопутствующими заболеваниями (анемия, малярия, туберкулез), интоксикациями (алкоголизм, наркомания). Язвенный твердый шанкр имеет длительное течение (6-10 недель). Заживает пигментным, затем депигментным рубцом и остается на всю жизнь. При присоединении вторичной инфекции отмечается более яркая окраска, отечность, гнойное отделяемое, болезненность в области первичной сифиломы и периферических лимфатических узлов.
По локализации различают:
  • Генитальные шанкры (у мужчин - венечная борозда, крайняя плоть, головка полового члена, кожа мошонки, лобка; у женщин большие и малые половые губы, клитор, реже - шейка матки, промежность, влагалище).
  • Перигенитальные (анальные) шанкры и экстрагенитальные (язык, миндалины, красная кайма губ, а также другие участки кожи и слизистых).
  • Твердые шанкры бывают чаще одиночные, реже множественные (3-5 и более, в литературе описано до 52). Например, у больных зудящими дерматозами (экзема, чесотка) в результате расчесов бледные трепонемы проникают в кожу сразу в нескольких местах или вследствие многократных половых контактов с больными сифилисом во время инкубационного периода при повреждениях кожи и слизистых оболочек волосом, твердыми частицами противозачаточных средств, применяемых во время сношений партнершей.
По размерам выделяют:
  • карликовый твердый шанкр - возникает на коже в местах развитого фолликулярного аппарата до 1-3 мм в диаметре;
  • гигантский - в области подбородка, лобка, внутренней поверхности бедер 1,5-2 см и более в диаметре.
В зависимости от места расположения твердый шанкр имеет свои характерные клинические особенности:
  • На головке полового члена - округлой формы и незначительный инфильтрат у основания.
  • В окружности препуциального мешка - малая подвижность крайней плоти, склероз, фимоз.
  • На внутреннем листке крайней плоти, в венечной борозде - возвышается над поверхностью кожи (симптом "козырька") и при пальпации у основания уплотнение, напоминающее хрящ вывернутого века (симптом "тарзального хряща").
  • В области прилегающих поверхностей половых органов шанкры- "отпечатки" ("целующиеся" шанкры).
  • У наружного отверстия уретры - уплотнение, болезненность, воронкообразная форма, отверстие уретры зияет, сукровичные выделения.
  • На шейке матки - округлые красные эрозии, четкие границы, гладкое дно, скудное отделяемое.
  • В складках ануса - болезненность, уплотнение, щелевидная форма.
Выделяют клинические формы:
  • Герпетиформный - множественные полигональные сгруппированные инфильтрированные эрозии.
  • Гипертрофический (на губах) - полушаровидная плотноэластическая возвышающаяся с гладкой поверхностью и скудным отделяемым эрозия (язва) до 2-3 мм в диаметре.
  • Кокардный - центр серого цвета (цвет "испорченного сала"), а края красного.
  • Комбустиформный (ожоговый) - неправильной формы с периферическим ростом и синюшно-красным зернистым дном.
  • Петехиальный - на дне темно-красные или буровато-черные элементы.
По типу эрозивного баланопостита - дефект неправильной формы в пределах эпидермиса с четкими границами и незначительным уплотнением.

Лимфаденит (регионарный склераденит, сифилитический бубон)

Через 5-8 дней после появления первичной сифиломы увеличиваются рядом расположенные лимфатические узлы ("верный спутник" твердого шанкра, его "тень").
Бледные трепонемы из твердого шанкра проникают в ближайшие лимфатические узлы и сосуды.
Развиваются те же инфильтративные процессы, что и в основном очаге. Особенности регионарного склераденита. Возникает на стороне расположения шанкра (соименный бубон). Однако, нередко может наблюдаться на противоположной стороне (перекрестный бубон).
Лимфатические узлы увеличены в размерах от фасоли до грецкого ореха и более, подвижные, плотноэластической консистенции, не спаянные друг с другом и окружающими тканями, безболезненные. Расположены в цепочку и по мере удаления от твердого шанкра величина уменьшается. Часто один узел более крупный чем остальные (он первый, куда внедряется бледная трепонема).
Кожа над ними не изменяется (нет признаков острого воспаления).
При локализации первичной сифиломы на половых органах увеличиваются паховые лимфатические узлы, на пальцах и кистях - локтевые или подмышечные, на верхней губе - предушные или подчелюстные, на нижней губе - шейные или подчелюстные и т.д. Без лечения лимфаденит сохраняется в течение нескольких месяцев, а затем медленно регрессирует. При присоединения вторичной инфекции, наблюдаются воспалительные явления (гиперемия, отек, болезненность, периаденит).

Регионарный лимфангоит

Воспаление лимфатического сосуда, который находится между твердым шанкром и регионарным склераденитом. Развивается одновременно с сопутствующим бубоном. Чаще возникает при локализации твердого шанкра у мужчин в области головки полового члена, венечной борозды, препуциального мешка, на спинке полового члена (дорсальный лимфангоит). Имеет вид твердого тяжа, толщиной с гусиное перо или карандаш, не спаянного с окружающими тканями. Кожа над ним не изменена. При пальпации по протяжению лимфатического сосуда определяются безболезненные, отдельные четкообразные узелки. Явления лимфангоита подвергаются обратному развитию бесследно.

Полиаденит

После возникновения регионарного склераденита в процесс вовлекаются и другие, отдаленные от места внедрения инфекции лимфатические узлы (затылочные, шейные, подчелюстные, подмышечные, локтевые и др.). Они увеличиваются меньше, чем регионарные лимфатические узлы, подвижные, не спаиваются с окружающими тканями и кожей, плотноэластической консистенции, безболезненные. Сифилитический полиаденит так же как и регионарный склераденит, существует длительное время (многие месяцы) и медленно разрешается.

Помимо типичных проявлений, выделяют атипичные шанкры

  • Индуративный отек (oedema indurativum). Локализуется в местах, где много лимфатических сосудов (у мужчин крайняя плоть, мошонка, у женщин - большие и малые половые губы, клитор). Процесс чаще односторонний. Наблюдаются отек, уплотнение кожи, расплывчатые границы, красно-синюшный цвет, безболезненность. При надавливании на поверхности ямки не остается. Развитие объясняется поражением мелких лимфатических сосудов в глубине ткани данной области. Без специфического лечения может существовать многие недели (месяцы) и сопровождать твердый шанкр или быть самостоятельно, вплоть до вторичного периода сифилиса.
  • Шанкр-амигдалит (chancre - amygdalitis). Клинические формы. Язвенная - миндалина увеличенная, плотная, на ее поверхности отмечается овальная язва с пологими краями, цвета "сырого мяса", слизистая вокруг гиперемированная, болезненная. Ангиноподобная - миндалина увеличенная, плотная, медно-красная, безболезненная, температура нормальная, состояние удовлетворительное. Комбинированная - язвенная форма на фоне ангиноподобной. Характерен односторонний подчелюстной и шейный лимфаденит.
  • Шанкр-панариций (chancre-panarici). Локализуется на пальцах кистей (чаще дистальная фаланга 1, 2 или 3 пальцев), что объясняется функциональной активностью этих пальцев. Появляются отек, уплотнение, багрово-синюшная окраска кожи. Образуется глубокая, подковообразная язва вокруг ногтя, вплоть до кости с неровными подрытыми краями и зловонным, некротическим, грязно-серым распадом на дне, которая длительно не заживает. Субъективно резкая стреляющая боль, слабость, недомогание, повышение температуры. Увеличиваются периферические лимфатические узлы (локтевые, подмышечные). Наблюдается среди медицинских работников (у стоматологов, хирургов, патологоанатомов, гинекологов, лаборантов).

Осложнения твердого шанкра

  • Эрозивный баланит (balanitis erosiva). Поражается кожа головки члена. Гиперемия, отек, мацерация, эрозии или язвы, гнойное отделяемое.
  • Эрозивный баланопостит (balanoposthitis erosiva). На коже головки полового члена, крайней плоти - гиперемия, отек, мацерация, эрозии, сужение крайней плоти, серозно-гнойные выделения, развивается фимоз.
  • Фимоз (phymosis). При локализации первичной сифиломы на внутреннем листке крайней плоти, в венечной борозде, половой член увеличивается, приобретает колбовидную форму ("язык колокола"). Появляются гиперемия, отек, болезненность, жидкие гнойные выделения из отверстия крайней плоти. Развиваются сужение препуциального мешка и невозможность выведения головки полового члена. Нередко, при пальпации через отечную крайнюю плоть удается прощупать ограниченное уплотнение.
  • Парафимоз (удавка, paraphymosis). При расположении твердого шанкра на внутреннем листке крайней плоти, головка полового члена обнажена и сдавлена воспаленной крайней плотью за венечной бороздой. Вследствие нарушения крово- и лимфообращения увеличивается отек. В случае несвоевременного оказания медицинской помощи может возникнуть некроз или гангрена тканей головки полового члена, крайней плоти. Поэтому, необходимо вправить головку полового члена, для чего стерильной иглой многократно прокалывается истонченная кожа крайней плоти с целью оттока серозной жидкости и уменьшения отека, а затем проводится "вправление" головки полового члена. При отсутствии эффекта возникает необходимость хирургического вмешательства (рассечение крайней плоти).
  • Вульвит (vulvitis). Вследствие присоединения пиококковой инфекции в области больших и малых половых губ определяются гиперемия, отек, гнойное отделяемое, образуются эрозии, корки. Субъективно зуд, жжение.
  • Вульвовагинит (vulvovaginitis). Клиническа вульвита с явлениями вагинита. Отмечаются гиперемия, отек слизистой влагалища, обильные гнойные выделения, зуд, жжение (присоединение вторичной инфекции).
  • Твердый шанкр гангренозный (ulcus durum gangraenosum). Развивается у истощенных, ослабленных сопутствующими заболеваниями пациентов (гепатит, сахарный диабет, цирроз печени, злокачественные новообразования), у болеющих инфекционными заболеваниями (малярия, туберкулез), у лиц с интоксикациями (алкоголь, никотин, наркомания). Нарушается состояние: повышается температура, отмечаются головная боль, озноб. При легком течении в центральной части первичной сифиломы образуется небольшой, резко ограниченный серовато-бурого цвета очаг поверхностного некроза, который через несколько дней отпадает. При тяжелом течении некроз захватывает всю поверхность твердого шанкра и распространяется в глубину. Развивается долго не исчезающий черный струп. После отторжения образуется глубокая язва с гнойно-кровянистым отделяемым и последующим рубцеванием. Особенностью гангренозного шанкра является не распространение некроза за пределы сифиломы. При прогрессировании по окружности сифиломы появляется четко выраженная зона перифокального воспаления.
  • Твердый шанкр фагеденический (ulcus durum phagedenicum). Прогрессирующее течение с распространением процесса по периферии и в глубину, переходом некроза на здоровую ткань. Происходит значительное разрушение как окружающих, так и подлежащих тканей крайней плоти, головки полового члена, уретры и других участков, что вызывает сильные кровотечения. Выделяется разновидность гангренозной формы твердого шанкра без образования струпа ("красный фагеденический твердый шанкр") - ярко-красная язва с серозно-геморрагическим отделяемым, поверхность гладкая или неровная, плотное основание. По краю венчик гиперемии.

Дифференциальный диагноз эрозивного твердого шанкра

Простой пузырьковый лишай. Появлению сгруппированных пузырьков с серозным содержимым предшествуют отек, гиперемия, зуд. Везикулы вскрываются и образуются розовые мелкие эрозии с фестончатыми очертаниями, серозным отделяемым, мягким основанием. Субъективно зуд, жжение. Хроническое рецидивирующее течение.
Травматические эрозии. Возникают в области наружных гениталий, в нижней части живота, на бедрах после бурных или насильственных половых сношений. Травматические эрозии имеют линейную форму, гиперемированые, отечные, мягкой консистенции, болезненные. Быстрая эпителизация после назначения лечения. Нет склераденита.

Дифференциальный диагноз язвенного твердого шанкра

Мягкий шанкр. В области лобка, половых органов, внутренней поверхности бедер, ануса появляется красное пятно, пустула. Позднее образуется округлой или неправильной формы, болезненная, диаметром 1-1,5 см язва ("материнская"), с мягким основанием, зазубренными, подрытыми краями и обильным гнойно-кровянистым отделяемым. По периферии отмечается отечный воспалительный валик. В результате попадания отделяемого на окружающие ткани, появляются множественные мелкие "дочерние" язвы, которые рубцуются через 3-4 недели. Лимфатические узлы увеличиваются на 3-4 неделе после появления язвы. Они спаиваются между собой и с окружающей кожей. Характерны острые воспалительные явления периаденита. Кожа над лимфатическими узлами становится ярко-красной, размягчается и вскрывается с выделением гнойно-кровянистого отделяемого. Нарушается общее состояние. Появляются недомогание, повышение температуры, болезненность в местах высыпаний. При микроскопии отделяемого обнаруживаются стрептобациллы Петерсена-Дюкрея.
Острая язва вульвы Чапина-Липшютца. Болеют девушки (молодые женщины). Характерно острое начало - общее недомогание, озноб, повышение температуры, боли в костях, суставах. Одновременно, в области больших и малых половых губ, промежности, заднего прохода появляются множественные болезненные мягкие язвы с неправильными очертаниями, изъеденными краями, 1-2 см в диаметре и ровным, зернистым дном. На поверхности от мечается серозно-гнойное отделяемое, в котором обнаруживаются палочки Дедерлейна, bacillus crassus Doderlein. Заживление происходит рубцом. Редко наблюдается лимфаденит. Возможны рецидивы.