vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни со стороны патологической анатомииОпухоли миелоидной и лимфоидной тканей

Опухоли миелоидной и лимфоидной тканей


Опухоли системы крови (миелоидной и лимфоидной тканей) — это клональные новообразования, родоначальными клетками которых являются трансформированные стволовые или ближайшие к ним клетки. Периферические лимфоидные опухоли могут происходить из малигнизированных на этапах бласттрансформации клеток. Большинство опухолей проходит две стадии: моноклоновую с менее агрессивным биологическим поведением и поликлоновую, которая отражает опухолевую прогрессию.
Традиционный подход к классификации опухолей системы крови подразумевает выделение первично системных процессов — лейкозов и первично локальных — гематосарком (миелосарком и лимфом). При лейкозах опухолевые клетки, в том числе лимфоидные, растут в костном мозге и, как правило, выходят в кровь. У больных с лимфомами в течение длительного времени единственной локализацией опухоли может оставаться внекостномозговая лимфоидная ткань.
В основе классификации лейкозов на острые и хронические лежит сохранение способности трансформированных клеток к дифференцировке.
Морфологическим проявлением лейкозов служит разрастание атипичных кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, затем в факультативных кроветворных органах (печени, почках) и, наконец, в строме остальных органов (лейкемические инфильтраты). Разрастающиеся в органах клетки обычно не разрушают их и не прорастают в окружающие ткани. Масса и размеры пораженных органов существенно увеличиваются, особенно при хронических лейкозах.
В основу современной классификации опухолей миелоидной и лимфоидной тканей (ВОЗ, 1999) положен принцип гисто(цито)генеза, т. е. тканевого (клеточного) происхождения. В раздел "опухоли миелоидной ткани" включены: острые миелоидные лейкозы, миелодиспластический синдром, миелопролиферативные заболевания (хронические лейкозы). В раздел "опухоли лимфоидной ткани" включены: В-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы), Т-клеточные опухоли (в том числе лейкозы и соответствующие им лимфомы), лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Принадлежность опухолевых клеток к определенному ростку кроветворения не всегда определяется при светооптическом исследовании. Обычно для этих целей используют выявление активности ферментов и концентрации субстратов (гистохимическое исследование на пероксидазу, кислую фосфатазу, эстеразу, гликоген, жир). В сложных случаях прибегают к электронной микроскопии. Диагностика лимфоидных опухолей требует обязательного определения иммунофенотипа опухолевых клеток.

Опухоли миелоидной ткани

Современная классификация миелопролиферативных заболеваний основывается на определении клеточного состава опухолевых пролифератов, причем прежде всего учитываются их принадлежность к определенному ростку кроветворения и уровень дифференцировки. Значительное место в классификации уделено генотипу опухоли. Острые миелоидные лейкозы составляют более 85% острых лейкозов у взрослых. Костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, иногда сероватый или зеленоватый ("пиоидный"). Печень, селезенка, лимфатические узлы увеличены, но значительных размеров не достигают. В полости рта, зеве, желудке, кишечнике часто обнаруживаются язвенно-некротические изменения. Для некроза миндалин при остром лейкозе характерно появление на поверхности и в глубине миндалин сероватых очагов коагуляционного некроза и изъязвлений. Одной из частых причин смерти больных острым лейкозом является кровоизлияние в мозг. При этом стенки мелких сосудов и периваскулярная ткань мозга инфильтрированы лейкозными клетками, что ведет к разрушению тканевых элементов. Видны множественные мелкие диапедезные и более крупные кровоизлияния. В просвете сосудов обнаруживаются лейкозные тромбы. Миелодиспластический синдром. Этот термин объединяет клональные нарушения гемопоэза, которые характеризуются цитопенией в периферической крови и дисплазией костного мозга. Признаки тканевой дисплазии заключаются в аномальной локализации незрелых клеток миелопоэза. Миелобласты, часто группами, располагаются в центральных отделах лакун костного мозга (а не паратрабекулярно, как в норме).
Миелопролиферативные заболевания — это опухоли миелоидного ростка костного мозга, развивающиеся из трансформированных клеток-предшественников миелопоэза. Дифференцировка клеток не блокирована, поэтому опухолевая ткань включает как незрелые, так и зрелые клетки трех ростков миелопоэза — гранулоцитарного, эритроцитарного и мегакариоцитарного. Зрелые клетки преобладают. При длительном течении миелопролиферативных заболеваний развивается фиброз костного мозга. Другим исходом является развитие вторичного острого (как правило, миелоидного) лейкоза (при хроническом миелолейкозе этот состояние называют властным кризом). На основании преобладания в опухоли клеток тех или иных ростков миелопоэза и времени развития фиброза различают четыре основных варианта заболевания.
Наибольшее значение среди миелопролиферативных заболеваний имеет хронический миелолейкоз. Заболевание проходит ряд стадий (начальную, развернутых проявлений, акселерации, бластный криз). Начиная со стадии развернутых проявлений, обнаруживают гиперплазию костного мозга губчатых и трубчатых костей, который становится серо-красным или зеленоватым ("пиоидным").
Кровь серо-красная, органы малокровны. Селезенка и печень резко увеличены в размерах. На разрезе селезенка темно-красная, часто с инфарктами. Печень серо-красная (серо-коричневая), часто желтоватая (жировая дистрофия). Объем лимфатических узлов и лимфоидной ткани слизистых оболочек увеличивается незначительно. При микроскопическом исследовании ткань печени пронизана лейкозными инфильтратами, состоящими из клеток типа миелоцитов и мегамиелоцитов. Инфильтраты распространяются в дольках по ходу синусоидов, а также в портальных трактах. Гепатоциты в состоянии жировой дистрофии.

Опухоли лимфоидной ткани

В классификации ВОЗ (1999) в основу классификации лимфом положена пересмотренная европейско-американская классификация лимфоидных опухолей (REAL, 1994). Классификация лимфом строится на основе определения иммунофенотипа опухолевых клеток и (по возможности) морфологического и антигенного сходства с нормальными аналогами.
Неходжкинские лимфомы. Опухоли из предшественников Ви Т-клеток.
К этой группе относятся лимфобластные лимфомы/лейкозы. Большинство лимфом этого типа обнаруживаются в средостении. Лимфобластные лимфомы (вне зависимости от фенотипа) склонны к быстрой лейкемизации. Костный мозг губчатых и трубчатых костей малиново-красный, сочный. Селезенка, лимфатические узлы, лимфоидные узелки слизистых оболочек, тимус, а также почки увеличены. Селезенка сочная, красная на разрезе, рисунок ее стерт. Лимфатические узлы резко увеличены, на разрезе ткань их бело-розовая, сочная. Разрастания опухолевой ткани обнаруживаются в оболочках мозга, яичках и т. д. При микроскопическом исследовании опухолевая ткань представлена однотипными бластными клетками с нежной структурой хроматина, ядрышки неяркие или отсутствуют.
Периферические В-клеточные лимфомы. В-клеточный хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов. Среди лимфом это одна из самых "доброкачественных" опухолей. Иногда встречается ее трансформация в В-клеточные опухоли с более агрессивным течением. Костный мозг губчатых и трубчатых костей красный, но в нем можно видеть желтоватые участки. Лимфатические узлы всех локализаций увеличены и сливаются в пакеты. Их консистенция мягкая или плотноватая, на разрезе ткань серо-розовая, сочная. Селезенка резко увеличена (но меньше, чем при хроническом миелолейкозе), мясистая, красная на разрезе. Печень и почки увеличены. На поверхности печени иногда определяются небольшие светлые узелки. При микроскопическом исследовании печени лейкозный инфильтрат располагается преимущественно в портальной строме.
Лимфоплазмоцитарная лимфома (иммуноцитома). Опухоль состоит из малых лимфоцитов, плазмоцитоидных лимфоцитов и плазмоцитов. В лимфатических узлах обычно растет между фолликулами, не повреждая синусы. Соответствует макроглобулинемии Вальденстрема.
Плазмоклеточная миелома/плазмоцитома. Опухоль состоит из клеток, которые напоминают зрелые или незрелые плазматические клетки. При электронно-микроскопическом исследовании миеломная клетка имеет крупное, эксцентрично расположенное ядро. В цитоплазме обнаруживается большое количество резко расширенных канальцев (цистерн) эндоплазматической сети, которые заполнены белком — парапротеином. Опухоль диффузно поражает костный мозг или формирует очаги, часто множественные, в костях. Обычно локализуется в телах позвонков. В большинстве случаев в крови определяется большое количество иммуноглобулинов, в моче — легкие цепи иммуноглобулинов (белок БенсДжонса). Нередко осложняется амилоидозом (AL).
Лимфогранулематоз (лимфома Ходжкина) обычно развивается в лимфатических узлах шеи или средостения. Опухоль распространяется лимфогенно и гематоген но сначала в соседние, затем в отдаленные от места первичной локализации лимфатические узлы. Позднее поражаются селезенка, костный мозг, печень и другие органы. Определение стадии болезни строится на оценке распространенности поражения лимфоидных, гемопоэтических и других органов. Пораженные лимфатические узлы резиновой плотности, на разрезе серовато-розовые. Селезенка на разрезе имеет характерный "порфировый" вид благодаря развитию в опухолевой ткани вторичных изменений в виде фокусов некроза и склероза. Микроскопическая картина зависит от формы заболевания. Опухолевыми являются клетки двух типов: клетки Рид—Штернберга (в отечественной литературе — Березовского-Штернберга) и клетки Ходжкина. Клетки Рид—Штернберга — это крупные клетки с двумя ядрами (или двулопастным ядром). Клетки Ходжкина — одноядерные крупные клетки с крупным светлым ядром и крупным ядрышком, напоминающим включение. Для диагностики лимфогранулематоза считается необходимым обнаружение диагностических форм клеток. Выделяют четыре варианта лимфогранулематоза.
Классический вариант с большим количеством лимфоцитов. Рост опухоли диффузный. Опухоль содержит небольшое количество диагностических клеток. Фон представлен большим количеством лимфоцитов, немногочисленными плазмоцитами и эозинофилами.
Нодулярный склероз. Рост опухоли, по крайней мере частично, нодулярный. Характерной чертой является разрастание соединительной ткани в виде тяжей, которые разделяют ее на узелки. Опухолевые клетки имеют вид лакунарных. Встречаются также диагностические клетки.
Смешанно-клеточный вариант. Рост опухоли в основном диффузный. Большое количество диагностических клеток Рид — Штернберга и их вариантов на фоне многочисленных лимфоцитов, гистиоцитов, плазмоцитов, эозинофилов. Встречаются поля некроза. Диффузный склероз.
Вариант с лимфоидным истощением. Рост опухоли диффузный, ткань часто выглядит малоклеточной из-за обширных полей некроза и склероза. Преобладают опухолевые клетки, в том числе атипичные многоядерные.