vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяВоенно полевая хирургияЗакрытые повреждения груди

Закрытые повреждения груди


Частота закрытых повреждений груди. При ведении боевых действий обычными видами вооружений закрытые повреждения груди в войсковом районе встречаются редко, в основном при минно-взрывных травмах. В условиях применения ядерного оружия частота закрытых травм груди резко возрастает.

Классификация закрытых повреждений груди

Закрытые повреждения груди подразделяются на 4 группы. Ц). Без повреждения костного скелета грудной клетки и внутренних органов - ушибы мягких тканей груди. Легкий вид травмы.
С повреждением костного скелета, но без повреждения внутренних органов. Тяжесть травмы зависит от характера и объема костных повреждений. Например, перелом одного-двух ребер не вызывает нарушений гемодинамики и расстройств дыхания, тогда как множественные переломы ребер могут приводить к тяжелым расстройствам легочной вентиляции. С повреждением внутренних органов, но без повреждения костного скелета. Тяжесть травмы определяется характером повреждения внутренних органов (легкие, сердце). С повреждением костного скелета и внутренних органов груди. Гемоторакс, пневмоторакс. Тяжесть травмы широко варьирует от легких до крайне тяжелых и даже несовместимых с жизнью повреждений, как, например, множественный перелом ребер с отрывом корня легкого и т. д.
Разнообразие встречающихся ситуаций не позволяет говорить о каком-либо стандартном лечении. Мероприятия, проводимые в объеме первой медицинской или первой врачебной помощи, могут существенно улучшить состояние пострадавшего и обеспечить его дальнейшую безопасную эвакуацию.

Клинические проявления различных видов повреждений груди

Переломы ребер

Переломы ребер могут быть одиночными, множественными по одной линии, множественными по двум линиям.
Симптомы - острая локальная боль при дыхании, кашле или движениях туловища, локальная боль при пальпации. Абсолютные симптомы перелома ребра (ребер):
1) крепитация костных отломков;
2) подкожная эмфизема (при повреждении концами ребер легочной ткани);
3) кровохарканье. Характерно вынужденное положение больного с наклоном туловища в больную сторону и ограничение экскурсий грудной клетки на стороне повреждения. Подкожная эмфизема при изолированных переломах ребер бывает весьма редко. Грубая деформация грудной клетки свидетельствует о множественных переломах ребер, которые часто сопровождаются подкожной эмфиземой, пневмотораксом и гемотораксом.

Переломы грудины

Переломы грудины могут быть изолированными, но чаще встречаются в сочетании с переломами ребер, причем двусторонними. На месте перелома грудины выявляются припухлость и деформация. Даже при переломе грудины без повреждения органов средостения всегда происходит кровоизлияние в клетчатку переднего средостения. Если же травмирующая сила была велика и выражена одышка, цианоз, кашель с выделением пенистой крови, падения давления и пульса, то следует думать о повреждениях легких, органов средостения и о внутреннем кровотечении.
Ушибы со сдавленней груди при закрытой дыхательной щели могут приводить к разрывам диафрагмы или трахейно-бронхиалыюго дерева.

Закрытые травмы сердца

Различают ушибы сердца, разрывы наружные, внутренние и перикарда. Среди собственно ушибов сердца выделяют три формы - инфарктоподобную, стенокардитическую и атипичную и три периода течения:
острый (протяженностью до 3 сут), подострый (12-14 сут) и функционально-восстановительный (30-45 сут). При наружном разрыве сердца происходит разрыв волокон сердечной мышцы, образуется сообщение одной из камер сердца с полостью перикарда, поэтому диагностика этих повреждений в сущности сводится к диагностике тампонады сердца.
Для тампонады сердца характерно расширение вен шеи (затруднен венозный возврат за счет сдавления предсердия), слабый и частый пульс, расширение границ относительной сердечной тупости.
Внутренние травматические разрывы характеризуются симптомами развития порока сердца в результате надрывов створок клапанов или повреждения внутренних перегородок сердца.
Выражены гемодинамические нарушения, систолический шум. В их течении выделяют:
1) период первичного эффекта;
2) травматического миокардита;
3) период стабилизации гемодинамики;
4) период исходов.
Разрывы перикарда изолированно встречаются довольно редко и в большинстве случаев сочетаются с другими повреждениями сердца.
К тяжелейшим относятся повреждения крупных сосудов: отрыв клапанов аорты, разрыв перешейка дуги аорты.

Разрывы диафрагмы

Разрывы диафрагмы создают сообщение между грудной и брюшной полостью. Органы брюшной полости (желудок, кишечник и т. д.) входят в грудную полость, вызывая тяжелые расстройства дыхания и кровообращения.
Повреждения пищевода и грудного протока встречаются редко.
Осложнения закрытой травмы груди:
1. Пневмоторакс:
а) закрытый
б) клапанный (напряженный) внутренний.
Клинически - при перкуссии грудной клетки коробочный звук, при аускультации дыхание не прослушивается. 2. Гемоторакс - скопление крови в плевральной полости вследствие повреждений межреберных артерий, легочной паренхимы или крупных кровеносных сосудов легких, перикарда или диафрагмы. Различают гемоторакс малый - кровь в синусах, средний - кровь на уровне угла лопатки, большой - до уровня третьего ребра.. Клинически при перкуссии притупление легочного звука вплоть до полного его отсутствия, при аускультации - ослабление или отсутствие везикулярного дыхания.

Травматическая асфиксия

Это особое патологическое состояние, которое развивается после сильного однократного сдавления туловища, грудной клетки или живота в течение нескольких минут. При этом переломов костного каркаса грудной клетки может и не быть. Резкое сжатие крупных сосудов, в частности, верхней полой вены приводит к внезапному повышению давления в системе верхней полой вены и прекращению дыхания. Наступает цианоз и отечность лица, головы и шеи. Мелкоточечные кровоизлияния распространяются на слизистые оболочки десен, языка, шеи, глотки, надгортанника и голосовых связок. Постоянно наблюдаются субконъюнктивальные кровоизлияния, реже - ретробульбарные и наиболее редко - в сетчатку. Характерным симптомом травматической асфиксии является дисколораж - изменение цвета кожи от пурпурного до черно-синего. Отечный язык иногда не помещается в полости рта, могут быть рвота и выделение пенистой мокроты из дыхательных путей.
Таким образом, совокупность морфологических и функциональных изменений при закрытой травме груди в конечном счете приводит к развитию гипоксии, гиперкапнии, травматического шока и кровопотере. Эти изменения вызываются комплексом механических повреждений: створчатыми переломами ребер, баллотированием средостения, парадоксальным дыханием, разрывами легкого, гемотораксом, пневмотораксом, ателектазом легкого, поджатием легкого на неповрежденной стороне, трахеегоронхиальной закупоркой продуктами секреции и аспирации, повреждениями сердца и т. д. Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается развитием острой дыхательной недостаточности. Последняя характеризуется тахипноэ (до 40 дыханий), поверхностным или аритмичным дыханием, втягиванием при вдохе межреберных мышц, участием в дыхательных движениях крыльев носа, ограничением дыхательных экскурсий грудной клетки, акроцианозом, набуханием вен и венозной гипертонией, напряжением шейных мышц, обильным холодным потом, беспокойством и общим тяжелым состоянием пострадавшего.

Оказание помощи на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская помощь

Первая медицинская помощь на поле боя (в очаге поражения) предусматривает освобождение от завалов, очищение полости рта от земли, крови, слизи и рвотных масс; введение обезболивающего средства из шприца-тюбика. Пострадавшему придается полусидячее положение, облегчающее дыхание. Пострадавших выносят со слегка поднятым головным концом носилок или подкладывают под голову и спину скатки шинели. Эвакуация производится специальными транспортными средствами в полусидячем или сидячем положении.

Доврачебная помощь

Зависит от тяжести повреждений и заключается во введении обезболивающих и сердечно-сосудистых средств. В случае остановки дыхания проводят искусственное дыхание, по возможности ингаляция кислорода, применение дыхательной аппаратуры. При «разбитой грудной клетке»--тугое бинтование грудной клетки на время доставки на МПП. Правила транспортировки в МПП аналогичны предыдущему этапу.

Первая врачебная помощь

Во время сортировки выделяют 2 группы пострадавших.
I группа - тяжелопострадавшие, нуждающиеся в первой врачебной помощи по жизненным показаниям в перевязочной (плевропульмональный шок, клапанный пневмоторакс, большой пневмогемоторакс и т. д.).
В перевязочной проводу противошоковые мероприятия, ингаляцию кислорода, новокаиновые блокады (шейную вазосимпатическую по Вишневскому, паравертебральную, спирт-новокаиновую блокаду мест переломов ребер), по показаниям - пункцию плевральной полости, при нарастающем внутреннем клапанном пневмотораксе - пункцию плевральной полости во II межреберье толстой иглой типа Дюфо; по показаниям - пункцию перикарда. Аналгетики, антибиотики, инфузионная терапия: противошоковые растворы внутривенно струйно, дыхательные и сердечные аналептики. Необходимо восстановить проходимость дыхательных путей. Эвакуация - в первую очередь. II группа - пострадавшие в относительно удовлетворительном состоянии. В приемно-сортировочной палате МПП им вводят сердечно-сосудистые средства и аналгетики. При закрытых переломах ребер накладывают тугую повязку на грудь в фазе максимального выдоха (транспортная иммобилизация). В отдельных случаях - спирт-новокаиновая блокада мест переломов ребер, паравертебральная, вагосимпатическая блокада.
Техника вагосимпатической блокады по А. В. Вишневскому.
1. Пострадавшего уложить на спину, подложив под его плечи небольшой валик, голову повернуть в сторону, противоположную стороне повреждения.
2. На уровне IV-V шейных позвонков (что соответствует верхнему краю щитовидного хряща) позади грудино-ключично-сосцевидной мышцы, на середине ее протяжения, сделать внутрикожную инъекцию 0,25 %-го раствора новокаина.
3. Длинную иглу 20-граммового шприца с 0,25 %-м раствором новокаина медленно продвинуть в глубину по направлению к боковой поверхности шейного позвонка, предпосылая струю новокаина. Поршень шприца периодически потягивать на себя для исключения прокола крупного сосуда.
4. Кончик иглы должен упереться в костную ткань позвонка. После этого иглу на 2-3 мм оттянуть на себя.
5. Снять шприц с иглы и убедиться в отсутствии выделения крови из иглы.
6. Не меняя положения иглы, ввести 50 мл 0,25 %-го теплого раствора новокаина.
Новокаин распространяется по предпозвоночной фасции, вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического, а нередко и диафрагмального нервов.
При правильном проведении блокады уменьшается боль в груди, улучшается пульс, сердечная деятельность и общее состояние пострадавшего. Местно: гиперемия лица и белковой оболочки глаза, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока - симптом Клода Бернара-Горнера.
Техника спирт-новокаиновой анестезии мест переломов ребер.
1. Положение больного сидя или лежа на спине, или лежа на здоровом боку в зависимости от характера повреждений (перелом одного-двух или множественные переломы ребер).
2. В область перелома ребер (точка наибольшей болезненности, крепитация костных отломков) ввести 2 мл 0,5 %-го раствора новокаина (предварительное обезболивание).
3. После этого в область перелома ребер ближе к нижнему краю ввести 2 мл спирт-новокаиновой смеси (1 мл 1%-го раствора новокаина с 1 мл 96° спирта). При множественных переломах осуществляют паравертебральную сегментарную межреберную блокаду.

Квалифицированная медицинская помощь

Во время медицинской сортировки выделяют 3 группы пострадавших.
I группа - легкопострадавшие; ушибы мягких тканей груди с переломами одного-двух ребер при отсутствии повреждений внутренних органов. В приемно-сортировочном отделении оказывают медицинскую помощь, затем раненых направляют в ВПХГЛР ГБФ.
II группа - пострадавшие в состоянии шока. Направляют в противошоковую палату, после выведения из шока - эвакуируют в специализированный госпиталь ГБФ для раненых профиля «грудь - живот».
III группа - пострадавшие, нуждающиеся в квалифицированной хирургической помощи по жизненным показаниям на данном этапе. В операционную направляют пострадавших с продолжающимся внутриплевральным массивным кровотечением для производства широкой торакотомии. В перевязочной оказывают помощь при внутреннем клапанном пневмотораксе, травматической асфиксии, множественных переломах ребер, где им соответственно производят пункцию плевральной полости, торакоцентез, подводное клапанное дренирование, дренаж плевральной полости по Бюлау и Петрову, вагосиматическую и паравертебральную блокаду, анестезию мест переломов ребер спирт-новокаиновой смесью и т. д.

Специализированная медицинская помощь

Проводят полное клинико-рентгенологическое обследование пострадавших с закрытыми повреждениями груди. Консервативное лечение включает повторные плевральные пункции (торакоцентез, закрытое дренирование с помощью простых вакуумных установок различных систем, постоянное дренирование плевральной полости по Perthes - Субботину (по показаниям) и т. д. При отсутствии ожидаемого эффекта предпринимают оперативные вмешательства (торакотомия с ушиванием раны легкого, атипичные резекции легких или лобэктомии и т. д.). После оказания специализированной хирургической помощи в полном объеме пострадавших, не пригодных к дальнейшему несению военной службы, эвакуируют в госпитали тыла страны для продолжения лечения и принятия экспертного решения.