Закрытые повреждения таза с повреждениями и без повреждения непрерывности тазового кольца и тазовых органов
В группе закрытых повреждений таза различают ушибы мягких тканей, а также закрытые переломы тазовых костей с повреждением или без повреждения тазовых органов. Ушибы таза иногда сопровождаются образованием подкожных гематом или отслойкой кожи. Ушибы промежности могут осложняться разрывами уретры. Среди закрытых повреждений костей таза выделяют:
1) изолированные переломы костей таза без нарушения целости тазового кольца;
2) переломы костей таза с нарушением целости тазового кольца;
3) двойные вертикальные переломы костей таза;
4) переломы костей таза с повреждением тазовых органов.
1. Переломы костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца относятся к нетяжелым. К ним принадлежат: переломы крыла подвздошной кости, переломы крестца ниже крестцово-подвздошных суставов, переломы копчика, остей подвздошных костей, изолированные переломы одной из ветвей лобковой или седалищной кости, переломы края или дна вертлужной впадины, перелом бугра седалищной кости и т. д. Такие переломы возникают обычно при прямом механизме травмы, когда сила травмирующего агента направлена непосредственно на поверхность одной из костей таза. Симптомы: боль в области перелома (в области лобка - при переломе лобковой кости, в области промежности - при переломе седалищной кости и т. д.), усиливающаяся при движениях ногой. Сдавление таза в боковых и переднезаднем направлениях, пальпация лобка, седалищного бугра, ости подвздошной кости и т. д. дает болезненность в области перелома. Иногда в зоне перелома можно обнаружить припухлость. При переломах крестца и копчика необходимо пальцевое исследование прямой кишки. Рентгенография костей таза подтверждает диагноз перелома.
2. Переломы с нарушением непрерывности тазового кольца относят к тяжелым повреждениям. Они довольно часто сопровождаются травматическим шоком и повреждениями тазовых органов, внутренним кровотечением в забрюшинную клетчатку. Различают переломы лобковой и седалищной костей одно- и двусторонние, вертикальные переломы подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сустава, двойной вертикальный перелом таза, при котором тазовое кольцо ломается в переднем и заднем отделах (перелом Malgaigne), переломо-вывихи таза - разрыв лобкового симфиза и вертикальный перелом заднего полукольца, разрыв крестцово-подвздошного сустава и перелом переднего полукольца.
При переломах переднего отдела тазового кольца (переломы обеих ветвей лобковых костей, горизонтальной ветви лобковой кости и восходящие ветви седалищной кости) отмечается сильная боль в паховой области и промежности. Функция нижних конечностей нарушена.
При здавлении таза с боков (симптом Vernewil) вследствие одновременного надавливания на крылья подвздошных костей, или разведения последних (симптом Larrey), боль усиливается. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и слегка разведены. Больной не может поднять выпрямленную в коленном суставе ногу (симптом «прилипшей пятки»). Объясняется этот симптом тем, что подвздошно-реберпая мышца поясницы, подвздошно-поясничная мышца при сокращении приводят к смещению фрагментов, вызывая резкую боль. При двусторонних повреждениях упомянутые симптомы выражены с обеих сторон и более отчетливо. При двойных вертикальных переломах и переломовывихах таза отмечается асимметрия таза, кажущееся укорочение конечности на стороне повреждения вследствие смещения под действием тяги подвздошно-поясничной мышцы, подвздошно-реберной мышцы поясницы, квадратной мышцы бедра и косых мышц живота поврежденной половины таза вместе с конечностью в краниальном направлении. Конечность несколько приведена и ротирована кнаружи; передняя верхняя ость на стороне повреждения выше, чем на здоровой. Это определяется как при сравнительном осмотре больного в положении лежа на спине, так и путем сравнительного измерения расстояния от основания мечевидного отростка грудины до правой и левой передней верхней ости.
При разрыве лобкового симфиза ноги согнуты в коленных суставах, бедра приведены. При попытке развести их боль усиливается, особенно сильна она при сочетании разрыва лобкового симфиза с переломом костей переднего полукольца. Отмечается симптом «прилипшей пятки», как и при изолированном переломе переднего полукольца. При переломах костей таза, имеющего развитую сосудистую сеть, могут быть кровоизлияния в область промежности или в паховые области. Имбибиция подкожной клетчатки и кожи кровью выявляется в первые часы или сутки после травмы. Подобные кровоподтеки, только более распространенные, возникают и при переломах заднего полукольца таза. Обильные кровоизлияния при переломах костей таза обусловлены тем, что поврежденные внутритазовые сосуды не спадаются и место перелома постоянно кровоточит. Значительное кровотечение возникает при переломах заднего полукольца таза, где кости таза более массивные. Излившаяся кровь, накапливаясь в клетчатке, приводит к формированию обширных забрюшинных гематом, нередко симулирующих картину «острого живота» - живот вздут, напряжен и болезнен, отмечается задержка стула и мочеиспускания. При перкуссии - притупление звука внизу живота, симптом Щеткина-Блюмберга (Blumberg) положительный. Показатели гемоглобина и гематокрита в начале формирования таких забрюшинных гематом могут быть и не изменены, однако в более поздний период нарастает анемия, носящая стойкий, постоянный характер.
При односторонних и двусторонних полных переломах тазового кольца может отмечаться симптом Волковича: бедра несколько разве дены, нижние конечности ротированы кнаружи и слегка согнуты в коленных и тазобедренных суставах (поза лягушки).
Клиническая картина редко встречающегося перелома подвздошной кости в вертикальном направлении с расщеплением только верхнего края вертлужной впадины (перелом типа Duverney) характеризуется частичным сохранением активных движений и значительным объемом пассивных движений в тазобедренном суставе, чего не бывает при переломах с нарушением непрерывности тазового кольца. Характер смещений фрагментов и морфологию перелома уточняют рентгенологически.
3. Переломы костей таза, осложненные повреждением тазовых органов составляют в среднем 15 % по отношению ко всем переломам таза. Смещенные фрагменты восходящих ветвей седалищных костей и нисходящих ветвей лобковых костей чаще всего повреждают уретру и мочевой пузырь, реже - предстательную железу. При переломах левой подвздошной кости и левой половины крестца может повреждаться ампула прямой кишки. Повреждения крупных сосудов при переломах таза сопровождаются большими (1,5-2 л) кровопотерями. Клиника. Состояние пострадавших, как правило, тяжелое. Превалируют симптомы острой кровопотери и травматического шока. При разрыве или сдавлении отломками переднего полукольца уретры или шейки мочевого пузыря имеется задержка мочеиспускания.
Разрывы мочеиспускательного канала могут быть полными или частичными. В том и другом случае отмечается задержка мочеиспускания, мочевой пузырь переполнен, больного беспокоят частые безрезультатные позывы на мочеиспускание. Над лобковым симфизом пальпируется увеличенный мочевой пузырь.
При внебрюшинных разрывах мочевого пузыря моча инфильтрирует тазовую клетчатку, затем мочевые затеки могут распространяться на промежность, бедра и ягодицы, вызывая со временем гнойно-септические осложнения.
При внутрибрюшинных разрывах мочевого пузыря моча поступает в брюшную полость, что приводит к развитию перитонита.
Пальцевое исследование прямой кишки облегчает диагностику переломов костей таза и сопутствующих им повреждений.