Содержание статьи
Травматические вывихи
наблюдаются значительно реже переломов костей. Так, по данным Ленинградского института травматологии и ортопедии, вывихи встречаются почти в 18 раз реже переломов, по данным Украинского института ортопедии и травматологии имени М. И. Ситенко - почти в 20 раз реже.
Среди всех травм удельный вес вывихов также невелик (0,35%). Однако в специальных травматологических учреждениях количественные соотношения резко меняются: больные с вывихами костей в этих учреждениях составляют от 2 до 4,8%- Указанное обстоятельство свидетельствует о том, что вывихи в большинстве случаев являются тяжелым видом травмы, требующим иногда лечения в специализированных учреждениях.
Вывих-это такое смещение части скелета, при котором нарушаются нормальные взаимоотношения в области сочленения, т. е. суставные концы смещаются по отношению друг к другу. Такое смещение может быть полным или частичным; следовательно, различают полные и неполные вывихи.
Возникают вывихи в подавляющем большинстве случаев вследствие непрямой травмы (падение с упором на согнутую или разогнутую конечность). Рычагообразное действие приложенной силы на сегменты опорно-двигательного аппарата вызывает разрыв капсулы, связок и смещение суставных концов костей.
Вывих в суставе возможен также вследствие чрезмерного внезапного сокращения мышц, например при бросании гранаты, камня, при поражении электрическим током и др. Частота вывихов в различных суставах весьма различная.
Вывих в плечевом суставе наблюдается наиболее часто по отношению к общему количеству травматических вывихов (до 40-58%). На втором месте по частоте вывихов стоит локтевой сустав (от 8,5 до 27,2%, по данным различных авторов). За ним следуют в нисходящем порядке тазобедренный (8-9%), пястно-фаланговые и межфаланговые суставы (7-8%). голеностопный сустав (5-6%).
Суставы верхних конечностей поражаются в 7-8 раз чаще, чем нижних. Вывихи в суставах туловища составляют от 5,8 до 8,7% от общего числа вывихов.
Нужно также отметить, что в каждом суставе могут быть различные виды вывихов, причем для каждого сустава характерен наиболее часто встречающийся вид.
Как частота вывихов, так и направление смещения суставных концов при них зависят в первую очередь от анатомо-физиологических особенностей сустава.
Основными из них являются:
1. Степень соответствия между формой и величиной суставных поверхностей. Например, суставная поверхность лопатки в несколько раз меньше суставной поверхности головки плечевой кости и формы этих сочленяющихся поверхностей значительно отличаются одна от другой. В результате головка плеча лишь прилежит к суставной поверхности лопатки. В тазобедренном суставе, который тоже является, как и плечевой, шаровидным, головка бедра глубоко входит в вертлужную впадину, последняя плотно охватывает головку со всех сторон. Естественно, условия для возникновения вывиха более благоприятные в плечевом суставе, чем в тазобедренном.
2. Прочность суставной капсулы и связочного аппарата,, меньшая или большая прочность одних частей капсулы по сравнению с другими.
3. Расположение мышц в отношении к суставу. Например, локтевой сустав расположен поверхностно, тазобедренный же окружен мощным мышечным слоем.
4. Значительную роль в возникновении вывихов играют соотношения между максимально возможным объемом движений в суставе и функциональными запросами, предъявляемыми к конечности в целом. Чем больше функциональные запросы и меньше объем движений в суставе, тем больше возможностей для возникновения вывиха в нем.
Как правило, при вывихе происходит разрыв капсулы » повреждение связочного аппарата. Вследствие повреждения сосудов в полость сустава изливается кровь (гемартроз); кровь также пропитывает окружающие сустав мягкие ткани. Особое значение при вывихах имеет резкое нарушение мышечного синергизма, которое наступает вследствие изменения точек прикрепления мышц в отношении как расстояния между ними, так и направления их сокращения.
Клиника травматических вывихов
Очень быстро после травмы развивается мышечная ретракция, обусловливающая прочную фиксацию вывихнутой кости в порочном положении. Чем больше времени прошло после вывиха, тем сокращение мышц более устойчивое и менее обратимое. Следовательно, вывихнутый сегмент скелета необходимо вправлять как можно раньше, до развития стойкой ретракции мышц и миофиброза. Надежное расслабление мускулатуры является основным, необходимым условием для успешного атравматического вправления вывихнутых костей.Нередко смещение суставных поверхностей сочленяющихся между собой костей сопровождается переломом суставных концов. В таких случаях говорят о вывихах, осложненных внутрисуставным переломом, или о переломо-вывихах.
Симптомы вывихов весьма характерны, и в большинстве случаев тщательное методичное клиническое изучение больного позволяет установить правильный диагноз.
Наиболее типичными для вывихов костей являются следующие симптомы:
1. Вынужденное, весьма характерное для каждого вида вывиха, положение конечности.
2. Деформация области сустава, которая зависит от смещения суставных концов, а также гемартроза и отека мягких тканей.
3. Ось периферической части конечности направлена центральным концом не к суставу, а проходит мимо него.
4. Резкое ограничение движений в суставе. Активные движения обычно выпадают почти полностью; при попытке произвести пассивные движения в суставе почти всегда ощущается пружинящее сопротивление: как только прекращается давление, конечность принимает прежнее положение. Этот характерный симптом объясняется напряжением связок суставной капсулы и сокращением мышц.
5. Резкая боль.
6. Длина конечности изменена: чаще отмечается укорочение, реже - удлинение ее.
7. Суставной конец, который вышел при вывихе из суставной впадины, не определяется на своем обычном месте или же вовсе не определяется.
При вывихах, особенно осложненных переломами, возможно перемещение и натяжение сосудисто-нервного пучка.
Важным является определение периферического пульса на поврежденной конечности, а также чувствительности и активных движений в пальцах.
Рентгенологическое исследование, которое следует производить неотложно при всех случаях, когда подозревается вывих, позволяет уточнить его морфологию (точное положение суставных концов, наличие сопутствующего перелома или отрыва костной ткани и т. д.).
Рентгенограммы производят в том положении, в котором находится конечность.
При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду ушиб, дисторзию и перелом одной из костей вблизи сустава.
Лечение травматических вывихов
При подозрении на наличие вывиха больной должен быть транспортирован в лечебное учреждение. При этом конечность иммобилизуется в том положении, в котором находится. Насильственное устранение этого положения во время фиксации может привести к перелому кости и другим дополнительным повреждениям.В лечебном учреждении, как только диагноз вывиха установлен, следует вывих вправить.
При лечении травматических вывихов различают три фазы: вправление, кратковременную фиксацию конечности и последующую функциональную терапию.
К вправлению нужно относиться, как к неотложной операции. Вскоре после травмы вправление удается, как правило, легко. Но с каждым днем изменения в мышцах, суставной капсуле и в других тканях становятся менее обратимыми, поэтому вправить вывихнутые кости становится все труднее.
С практической точки зрения все вывихи следует распределить на свежие (давностью до 3 дней), несвежие (давностью от 3 дней до 2-3 недель) и застарелые (давностью свыше 2-3 недель).
Застарелые вывихи в связи со стойкими и глубокими патологоанатомическими изменениями в поврежденном суставе и окружающих его тканях одномоментному вправлению не подлежат. Основным методом лечения в таких случаях является оперативное лечение: открытое вправление или же вправление по типу артропластики. Последняя применяется при значительной давности вывиха и выраженных вторичных изменениях в суставе и окружающих его тканях (деформирующий артроз, дистрофические изменения в суставном хряще, оссифицирующие процессы в мягких тканях и др.).
Для вправления свежих вывихов предложено большое количество способов. Однако следует подчеркнуть, что решающее значение имеет не способ вправления, а способ преодоления мышечной ретракции. Поэтому в основе вправления должно быть не применение грубой физической силы, а полное расслабление мышц общим, проводниковым или местным обезболиванием.
Вправление без обезболивания должно быть осуждено и категорически запрещено, так как грубые манипуляции при этом наносят дополнительную травму уже поврежденным тканям, что может привести в последующем к рубцовому замещению мышечной ткани, оссифицирующим процессам, привычным вывихам и др.
После вправления необходима кратковременная (в первые дни) фиксация конечности в положении, препятствующем рецидиву вывиха. Для проведения функционального лечения конечность устанавливают в среднефизиологическом положении, т. е. с полусогнутыми суставами, чем обеспечивается равномерное напряжение мышц, суставной капсулы, связок. При таком положении для развития восстановительных процессов создаются наиболее благоприятные условия, капсула сустава заживает без рубцовых стяжений. После вправления бедра лучшим средством является не гипсовая повязка, а клеевое вытяжение, после применения которого назначают функциональное лечение: вначале назначают активные движения, затем массаж мышц, обходя поврежденный сустав во избежание оссифицирующих процессов, лечебную гимнастику, физиотерапевтические процедуры. Иногда вправление даже при свежих вывихах и хорошем обезболивании не удается вследствие ущемления в полости сустава отломков кости или мягких тканей. В таких случаях показано срочное оперативное вмешательство - открытое вправление.