Повреждения сухожилий

ссылки В клинической практике чаще всего наблюдаются повреждения сухожилий кисти и пальцев, ахиллова сухожилия и собственной связки надколенника, а также разрывы сухожилий длинной пологами двуглавой мышцы плеча и четырехглавой мышцы бедра.
Повреждения сухожилий, как правило, бывают в результате открытых повреждений, реже наблюдаются закрытые.

Повреждения сухожилий кисти и пальцев

Подобные повреждения в большинстве случаев являются непосредственным следствием прямого действия силы при открытых повреждениях. Чаще всего подобного рода повреждения являются производственными и возникают у рабочих столярных и слесарных цехов машиностроительных заводов, где нарушения целости сухожилий происходят от неосторожного обращения с режущим инструментом или движущимися механизмами машин. При повреждении сухожилий режущим инструментом поверхность разреза бывает ровной, тогда как при машинном повреждении или при разрыве, сопутствующем открытому перелому, наблюдаются рвано-ушибленные края раны и бахромистая поверхность разрыва сухожилия.
В клинической практике встречаются повреждения как разгибателей, так и сгибателей пальцев и кисти. Нарушение целости сухожилия может быть полное (тотальное) и неполное (парциальное). Наиболее тяжелые функциональные расстройства обычно возникают вследствие полных разрывов сухожилий сгибателей кисти, обусловливающих стойкие нарушения хватательной функции.

Клиника повреждений сухожилий кисти и пальцев

Клиническая картина при полных разрывах сухожилий пальцев кисти в большинстве случаев имеет определенно одинаковый характер. В том случае, когда повреждаются сухожилия пальцев, обращает на себя внимание разогнутое положение поврежденных пальцев. У больных со свежим открытым разрывом в первые часы после повреждения в ране иногда бывают видны перерезанные концы сухожилий. При несвежих открытых разрывах и закрытых повреждениях сухожилий о повреждениях сухожилий судят главным образом по выпадению сгибательной или разгибательной функций того или иного пальца.

Первая помощь повреждений сухожилий кисти и пальцев

Первая помощь при повреждениях сухожилий кисти и пальцев заключается во введении противостолбнячной сыворотки, туалете раны, наложении асептической повязки и иммобилизации шиной поврежденного органа.

Лечение повреждений сухожилий кисти и пальцев

Лечение повреждений сухожилий пальцев и кисти необходимо проводить в стационарных условиях. Оно заключается в первичной хирургической обработке раны, наложении первичного сухожильного шва, непродолжительном сроке иммобилизации конечности шиной и раннем (начиная с первого дня после операции) применении функциональной терапии. Первичный шов допустимо накладывать только в первые 6-10 часов после травмы. Выбор шва должен быть индивидуальным в зависимости от характера повреждения сухожилий, сроков, прошедших с момента травмы, при обязательном учете профессии и возраста больного. По Ю. Ю. Джанелидзе, материалом для шва должна служить тонкая прочная льняная нитка, пропитанная вазелиновым маслом.
Методики наложения шва на сухожилия предложены Кюнео - Фришем, В. И. Розовым и др. У детей обычно применяется сухожильный шов по Казакевичу, Кюнео, Беннелю и Терновскому. В настоящее время наилучшим швом сухожилий на ладони следует признать съемный шов капроновой, нейлоновой или тонкой металлической нитью по Беннелю.
При наложении первичного хирургического шва на разорванное сухожилие хирургу всегда следует позаботиться о его прочности и тщательном восстановлении ложа для сухожилия с тем, чтобы в той или иной степени воссоздать скользящий аппарат сухожилия, что во многом обеспечивает конечный функциональный исход операции.
При рвано-ушибленных и загрязненных ранах кисти независимо от времени с момента повреждения накладывать первичный шов на разорванное сухожилие не рекомендуется (Ю. Ю. Джанелидзе, 1930). В таких случаях следует также обработать рану, выждать ее заживления и лишь через 1.5-2 месяца в зависимости от характера заживления раны наложить вторичный шов на поврежденное сухожилие. Наконец, в застарелых случаях сухожилие иссекают и пластически замещают сухожильным трансплантатом (желательно с сохраненным паратенонием) или полоской фасции.
Лечебная гимнастика для восстановления функции поврежденных сухожилий должна проводиться в течение длительного срока: с первых дней после операции до полного восстановления поврежденного органа. Одновременно применяется физиотерапия.
При восстановлении поврежденных сгибателей пальцев кисти необходимо восстанавливать лишь глубокий сгибатель и удалять периферический конец поврежденного сухожилия поверхностного сгибателя. Центральный конец поверхностного сгибателя подшивают к глубокому сгибателю.

Повреждения ахиллова сухожилия

Эти повреждения встречаются сравнительно редко. Закрытые повреждения возникают как в результате непосредственного воздействия травмирующей силы (прямой механизм травмы), так и вследствие чрезмерного напряжения икроножной мышцы (непрямой механизм травмы). Открытые повреждения сухожилия в подавляющем большинстве случаев являются следствием производственных травм: ранения металлической стружкой, стеклом и др. Различают частичные и полные разрывы ахиллова сухожилия.
Чаще всего повреждения ахиллова сухожилия наблюдаются у места прикрепления к пяточному бугру или несколько выше, что обусловлено тем, что ахиллово сухожилие здесь более натянуто и располагается непосредственно под кожей. Повреждения в указанном месте вызывают значительные смещения фрагментов разорванного сухожилия.

Клиника повреждений ахиллова сухожилия

Клиническая картина разрывов ахиллова сухожилия типична. Больные жалуются на боль в икроножной мышце или на протяжении ахиллова сухожилия. Их обычно беспокоит «слабость ноги» и неопорность переднего отдела стопы. К местным признакам при закрытых разрывах сухожилия относятся припухлость и характерная впадина в месте повреждения сухожилия. Некоторые больные при закрытых повреждениях в анамнезе отмечают ощущение резкой боли в момент травмы. При полном разрыве ахиллова сухожилия определяется отвисание стопы.

Лечение повреждений ахиллова сухожилия

В целях полного восстановления трудоспособности пострадавшего во всех случаях повреждения ахиллова сухожилия показано оперативное лечение, которое следует производить сразу же после установления диагноза. Операция сводится к тщательному восстановлению непрерывности ахиллова сухожилия. Большинство авторов предпочитает применение шва по Кюнео или петлеобразного (матрацного) шва. Очень важным является восстановление во время операции разъединенного влагалища сухожилия. Это подчеркивал Н. И. Пиропов еще в 1840 г.
При разрывах ахиллова сухожилия в свежих случаях нередко удается без труда соединить концы разорванного сухожилия. В отдельных случаях для сближения концов сухожилия приходится прибегать к одновременному сгибанию голени в колейном суставе и подошвенном огибании стопы, а три застарелых повреждениях ахиллова сухожилия применяют пластику с использованием трансплантата из широкой фасции бедра.
Конечность в послеоперационном периоде фиксируется циркулярной гипсовой повязкой, обязательно накладываемой с захватом коленного сустава до средней трети бедра в положении сгибания в коленном суставе под прямым или острым углом и в положении крайней подошвенной флексии стопы сроком до 2-3 недель. Через указанный срок рекомендуются теплые ванны, лечебная гимнастика и массаж мышц. Полная нагрузка поврежденной конечности разрешается не раньше чем через 2-2.5 месяца после произведенной операции.

Разрыв собственной связки надколенника

Повреждения собственной связки надколенника бывают полные и частичные. Иногда вместе с оторванной собственной связкой надколенника отрывается небольшая костная пластинка кортикального слоя большеберцовой кости. Главным клиническим симптомом является отсутствие или ослабление разгибательной функции в коленном суставе. При осмотре поврежденной конечности обращает внимание смещение надколенника в краниальном направлении, припухлость на передней поверхности верхней трети голени, несколько выше бугристости большеберцовой кости, иногда отчетливо видно западение по передней поверхности верхней трети голени, образовавшееся вследствие смещения собственной связки вместе с надколенником вверх.

Лечение разрыва собственной связки надколенника

Лечение полных разрывов собственной связки надколенника оперативное. В положении максимального разгибания в коленном суставе сближают концы разорванного сухожилия и укрепляют их с помощью прочных матрацных швов. В тех случаях, когда собственная связка надколенника отрывается вместе с костной пластинкой большеберцовой кости, обычно накладывают П-образный трансоссальный шов за оторванную костную пластинку и бугристость большеберцовой кости. Фиксация паврежд-анной конечности осуществляется циркулярной гипсовой повязкой, накладываемой выше коленного сустава, или задней гипсовой шиной в положении максимального разгибания в коленном суставе в течение 2-3 недель. Затем назначают дозированную нагрузку конечности, массаж голени и бедра, лечебную гимнастику для сустава, тепловые процедуры.

Разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча

Подобного рода повреждения встречаются относительно редко. Возникают они при внезапном поднятии больших тяжестей или при чрезмерных форсированных движениях в плечевом суставе во время гимнастических упражнений. Предрасполагающим фактором к повреждению данного сухожилия могут служить перенесенные инфекционные заболевания, влекущие за собой дистрофические изменения в двуглавой мышце плеча.
Из клинических признаков данного повреждения следует отметить наличие шаровидной или овальной формы припухлости величиной с куриное яйцо и больше, которая наиболее рельефно видна на передненаружной поверхности плеча при сгибании предплечья в локтевом суставе. При разгибании предплечья это опухолевидной формы образование обычно исчезает. При пальпации определяется, что это опухолевидное образование относится к длинной головке двуглавой мышцы плеча. Одновременно наблюдается значительное понижение мышечной силы поврежденного плеча по сравнению со здоровым плечом.

Лечение разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышци плеча

Лечение оперативное: сшивание разорванного сухожилия с тщательным наложением ряда матрацных швов. Фиксация конечности осуществляется на клиновидной подушке в течение 2-3 педель. В последующем назначаются лечебная физкультура, массаж, тепловые процедуры.

Разрыв сухожилия четырехглавой мышцы бедра

Данный вид повреждений относится к редким видам травм. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра обычно разрывается в поперечном направлении по линии, расположенной непосредственно над надколенником, где нередко наблюдается характерное западение. Больной чаще всего не может ни выпрямить, ни поднять голень.
Диагноз повреждения устанавливается на основании характерного анамнеза и клинической картины.
Лечение оперативное: накладывают швы на разорванное сухожилие.

Ортопеды в Москве