vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни травматологииНадмыщелковые переломы плечевой кости

Надмыщелковые переломы плечевой кости


Надмыщелковые переломы плечевой кости являются одним из наиболее часто встречающихся видов переломов костей верхней конечности у детей: они составляют 15% от общего числа переломов верхней конечности у детей в возрасте до 16 лет. Надмыщелковые переломы бывают также и у взрослых, но у них они встречаются во много раз реже.
По локализации надмыщелковые переломы плечевой кости относятся к метафизарным. Плоскость излома при этом виде перелома проходит в поперечном или косом направлении в промежутке между линией, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и границей между нижней и средней третью плечевой кости, т. е. местом, где диафизарная часть ее переходит в метафизарную.
В зависимости от механизма травмы все надмыщелковые переломы делятся на экстензионные и флексионные. При падении на верхнюю конечность, разогнутую в локтевом суставе, возникает перелом с направлением плоскости излома спереди и снизу кзади и сверху, дистальный отломок смещается кзади.
При падении на максимально согнутый локтевой сустав плоскость излома имеет направление спереди и сверху, и кзади и книзу, а д метальный отломок смещается при этом кпереди. Экстензионные переломы наблюдаются в 4-5 раз чаще, чем флексионные.
Помимо этих смещений по ширине, встречается одновременно смещение дистального отломка в латеральную или медиальную сторону, смещение под углом, открытым кпереди, кзади, латерально или медиально, а также ротационные смещения.

Симптомы надмыщелкового перелома плечевой кости

При надмыщелковом переломе без смещения отмечаются отечность мягких тканей, кровоизлияния, резкое ограничение активных движений. Пассивные движения возможны в значительном объеме, но болезненны. Деформации нет.
При надмыщелковых переломах со смещением клиническая картина различна в зависимости от того, какой перелом: экстензионный или флексиоиный. При экстен знойном переломе к описанным выше симптомам присоединяется деформация плеча, которая выявляется лучше всего при осмотре сбоку: на 3-4 пальца выше локтевого отростка располагается западение, которое соответствует месту перелома, все предплечье вместе с локтевым отростком смещено кзади. Наличие боковых, угловых или ротационных смещений определяется при осмотре спереди.

Диагностика надмыщелкового перелома плечевой кости

В диагностике надмыщелкового перелома большое значение имеет пальпация.
Треугольник, образованный верхушкой локтевого отростка и надмыщелками плечевой кости (треугольник Гютера), при надмыщелковом переломе сохраняет равнобедренность. Этот симптом представляет собой важный диагностический признак, так как позволяет клинически отдифференцировать надмыщелковый перелом плечевой кости от заднего вывиха костей предплечья, при котором треугольник Гютера теряет (равнобедренность.
При боковых смещениях дистального отломка также нарушается нормальное соотношение между осью плеча и линией, соединяющей оба надмыщелка плеча: ось плеча пересекает эпикондиллярную линию в стороне от ее середины и не под прямым углом, как в норме, а косо. Острый угол при этом обращен в ту сторону, куда произошло смещение.
При надмыщелковых переломах плечевой кости со смещением иногда встречаются повреждения периферических нервных стволов и сосудов (ущемление между отломками, сдавление острым краем отломка). Повреждение периферических нервных стволов отмечается в 3-4% случаев надмыщелковых переломов.

Лечение надмыщелкового перелома плечевой кости

Лечение надмыщелковых переломов плечевой кости без смещения и со смещением отломков в большинстве случаев консервативное. При переломах без смещения или с незначительным смещением, которые не требуют вправления, лечение заключается в фиксации плеча и предплечья мягкой повязкой по Жюде в положении сгибания под острым углом в локтевом суставе и супинации предплечья в течение 4-10 суток в зависимости от возраста больного с последующим проведением лечебной гимнастики и физиотерапии.
При переламах с умеренным смещением отломков вправление производят следующим образом. После анестезии больного укладывают на стол, поврежденную руку отводят на боковой столик. Помощник фиксирует плечо больного прижатием к полужесткой подушке, лежащей на боковом столике. Другой помощник в это время, взяв руку пострадавшего за кисть и лучезапястный сустав и осуществляя тягу по длине, полностью разгибает предплечье в локтевом суставе. Хирург, располагаясь сбоку от больного, осторожным давлением на отломки вначале устраняет боковое смещение, затем захватывает двумя руками область метафиза плеча таким образом, чтобы большие пальцы упирались сзади в дистальный отломок плечевой кости. Под нажимом пальцев хирурга дистальный отломок смещается не только кпереди, но и книзу и становится на свое место. Помощник сгибает предплечье до угла 60-70°. После этого конечность фиксируют мягкой повязкой по Жюде или задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до головок пястных костей при супинированном предплечье. При этих видах переломов плечевой кости иммобилизация конечности сохраняется несколько дольше - от 10 до 14 дней.
В последующем проводится разработка движений в локтевом суставе в сочетании с физиотерапевтическими процедурами.
Применение гипсовой повязки при переломах в области локтевого сустава требует очень внимательного врачебного контроля за состоянием поврежденной конечности, особенно в первые дни. Развивающийся после перелома отек конечности при наличии плотной гипсовой повязки может вызвать ишемию предплечья, дегенеративные изменения в мышцах и как результат этих явлений - стойкую необратимую контрактуру (ишемическая контрактура Фолькмана).
С целью предупреждения развития ишемической контрактуры не следует применять при надмыщелковых переломах циркулярных гипсовых повязок, предпочитая их гипсовым шинам.
При появлении начальных признаков ишемии (бледность кожных покровов, отсутствие активных движений в суставах пальцев, понижение чувствительности) необходимо рассечь повязку (в том числе и мягкие бинты), чем создаются лучшие условия для кровообращения.
Репозиция смещенных фрагментов при флексионных переломах производится следующим образом. Один из помощников сгибает предплечье. Первоначально хирург устраняет боковое смещение, затем переднезаднее. После установления отломков на место накладывают ватные пелоты на дистальный отломок по передней поверхности и на проксимальный отломок по задней поверхности плеча, а затем фиксируют конечность циркулярной гипсовой повязкой в положении разгибания и супинации предплечья на срок 10-14 дней у детей и на 3 недели у взрослых.
При значительном смещении отломков или неудавшейся попытке одномоментного вправления лечение следует проводить методом постоянного вытяжения. У детей до 4-5 лет применяются клеевые тяги, у более старших детей и у взрослых - скелетное вытяжение с помощью спицы или локтевого клемма Маркса - Павловича, введенных в локтевой отросток. При этом больной лежит на спине, плечо с помощью тяги за локтевой отросток устанавливается в вертикальном положении, предплечье согнуто под прямым углом и удерживается в таком положении клеевыми тягами и подвешивающей петлей.
Первоначальный груз на скелетные тяги в зависимости от возраста больного равен 2-4 кг. Увеличивая груз по 0,5 кг утром и вечером в течение 2-3 дней, доводят его до 4-6 кг. Одновременно применяют дополнительные петли для устранения бокового и углового смещения.
Через 12-16 дней после вправления отломков скелетные тяги заменяются клеевыми на срок 5-7 дней, после чего проводят лечебную гимнастику для более полного восстановления функции поврежденной конечности.
Оперативное лечение должно находить применение только при застарелых или неправильно сросшихся переломах. Оно заключается в открытом разъединении отломков и последующем наложении скелетных тяг, как при свежих переломах, или фиксации отломков одним из доступных способов (гипсовой повязкой, спицами Киршнера и т. д.).
При ущемлении периферических нервов и сосудов между отломками нежное и атравматическое вправление скелетными тягами приводит почти всегда, за исключением, конечно, случаев с анатомическим повреждением, к освобождению нервов и сосудов, к восстановлению их функции. Поэтому при наличии ущемления периферических нервов и сосудов следует всегда применять метод скелетного вытяжения. Одномоментное вправление в этих случаях должно быть запрещено.