Сосудисто психическая патология, часть2

Сосудисто психическая патология, часть1

Синдромы деменции

В начале сосудистого заболевания головного мозга формируется органический психосиндром (по терминологии Е. Bleuler), который выражается в потере способности к тонким дифференцировкам в мышлении, в расторможепности влечений. Изменяются индивидуальные характерологические признаки: черты характера либо нивелируются (в этих случаях нередко говорят об «улучшении» характера), либо заостряются. У большинства больных на первый план выступают астенические симптомы.
Постепенно снижаются работоспособность, уровень суждений, замедляется темп мыслительной деятельности, усиливается утомляемость, больные становятся менее критичными. Появляется затруднение в решении новых проблем в быту и производственной деятельности. Нарушаются внимание и память. Вначале больные испытывают затруднения при воспроизведении информации в нужный момент, но позднее она самопроизвольно «всплывает» в памяти. Отмечаются трудности при воспроизведении дат, собственных имен и наименований, ухудшается запоминание.
Описанное состояние «снижения уровня личности» может длительное время оставаться стабильным и, как показали эпидемиологические исследования (Э. Я. Штернберг, 1977), не всегда переходит в деменцию. Число лиц с органическим психосиндромом во много раз больше, чем больных с выраженной деменцией.
Наиболее типичным для сосудистых заболеваний головного мозга, в первую очередь для атеросклероза, является лакунарное слабоумие, при котором не наблюдается грубых изменений личности, сохраняется ее ядро. Сильно нарушается память, в большей степени страдает фиксация, тогда как на прошлые события память длительное время сохраняется. Нередко возникает репродукционная амнезия. Постепенно снижаются запас знаний, профессиональных и бытовых навыков, уровень суждений, способность делать правильные выводы, разобраться в незнакомой ситуации, совершать простые арифметические действия, однако сохраняется ориентировка в окружающем и собственной личности.
Настроение у больных чаще снижено, они нередко раздражительны, слабодушны, бездеятельны. Длительное время сохраняется способность критически оценивать свою интеллектуальную несостоятельность и адекватно эмоционально на нее реагировать. Эта форма слабоумия развивается постепенно (в возрасте 60-65 лет) в виде усиления психоорганических расстройств, которые сформировались на более ранних стадиях болезни.
Амнестический тип деменции может развиваться после острых нарушений мозгового кровообращения или вслед за острыми сосудистыми психозами. У этих больных на первый план выступают грубые нарушения памяти в виде фиксационной амнезии с амнестической дезориентировкой, антероградной амнезией и парамнезиями. Способность к умозаключениям, критическая оценка своего состояния страдают меньше.
В возрасте старше 65-70 лет часто формируется псевдосепильный тип слабоумия. У больных наблюдаются грубые изменения личности - они становятся угрюмыми, раздражительными, ворчливыми, недоверчивыми по отношению к близким, нередко высказывают отрывочные бредовые идеи преследования, отношения и ущерба. Нарушения памяти диффузны и захватывают все стороны мнестической функции. При патолого-анатомическом исследовании обнаруживают, наряду с признаками сосудистого поражения головного мозга, атрофические изменения в нем.
К наиболее редким типам сосудистой деменции относится так называемая постапоплексическая деменния, сопровождающаяся очаговыми нарушениями, напоминающими картину болезни Альцгеймера или Пика. У больных обнаруживают афатические, апраксические и агностические расстройства. Такой тип слабоумия развивается обычно после инсульта, причем картина инсульта может быть стерта и его обнаруживают лишь на секции.
Редко наблюдаемой формой слабоумия при сосудистых заболеваниях головного мозга является также псевдопаралитическая деменция. Она чаше развивается у больных гипертонической болезнью в среднем возрасте. Больные эйфоричны, излишне говорливы, беспечны, двигательно расторможены. У них резко снижен уровень суждений, критика к своему состоянию. Память на настоящее и прошлое длительное время может оставаться относительно сохранной. На вскрытии находят очаги размягчения в лобных долях мозга.
Гипертонические психозы составляют около 25 % всех сосудистых психозов (С. Б. Семичов, Л. А. Соловьев, 1976). Они развиваются у больных более молодого возраста, с тревожно-мнительными чертами характера в преморбидном состоянии. В начальной стадии гипертонической болезни, как и при церебральном атеросклерозе, наблюдаются неврозоподобные синдромы. Астенические явления развиваются более остро и бурно, часто сопровождаются дисфориями, страхом. Обсессивно-фобический синдром, возникающий также остро, имеет конкретное содержание, больные испытывают страх умереть внезапно от инфаркта, инсульта или несчастного случая. Психоиатоподобные изменения чаше проявляются эгоцентризмом, несдержанностью аффекта, истерическими реакциями.
Психозы при гипертонической болезни нередко провоцируются неблагоприятными психическими факторами. Характерны нарушения сознания, кратковременные галлюцинаторно-параноидные или параноидные переживания, эмоционально насыщенные, сопровождающиеся выраженным страхом, тревогой. При депрессивных состояниях преобладает страх, который иногда трансформируется в тревогу и сопровождается бредовой интерпретацией событий и ощущений. Слабоумие развивается после инсультов, бывает лакунарным или псевдопаралитическим.
При артериальной гипотензии неврозоподобная симптоматика не сопровождается церебрастеническими явлениями, снижением памяти и интеллекта. Больные хуже чувствуют себя по утрам. В течение дня могут внезапно возникать периоды падения работоспособности и общего тонуса. Психопатологическая картина ограничивается астеническими и астенодепрессивными состояниями. Психозы бывают крайне редко, слабоумие не наблюдается.

Дифференциальная диагностика сосудистых психозов

У больных шизофренией, психогенными, инволюционными психозами в пожилом возрасте может развиваться атеросклероз, что привносит в клинику основного заболевания ряд особенностей, присущих сосудистой патологии.
Проводя дифференциальную диагностику сосудистых психозоз, следует учитывать наличие астенического фона, на котором развиваются неврозоподобные, психотические состоянии и деменция. Типичным для сосудистых заболеваний признаком является нарушение сознания; оглушенность, сумеречное состояние, делириозный, аментивный, онейроидный синдромы. Не менее значимым признаком считают полиморфизм симптоматики, например включение галлюцинаций в структуру депрессивных состояний. Типичными признаками атеросклероза являются слабодушие, слезливость, гипертонической болезни - дисфорический оттенок переживаний (Н. Е. Бачериков, В. П. Линский, Г. А, Самардакова, 1984).
При отграничении сосудистых психозов должно учитываться интеллектуально-мнестическое снижение. В пользу сосудистого заболевания говорит так называемое мерцание симтпомов. Облегчает диагностику соматоневрологическая симптоматика.
Необходимо дифференцировать астенический синдром сосудистого генеза и неврастению, климактерические изменения, неврозоподобные синдромы при соматических заболеваниях, инфекциях и травмах головного мозга. Больные церебральным атеросклерозом предъявляют жалобы сосудистого характера: на головокружение, головную боль, шаткость при ходьбе, шум в ушах, голове, которые не исчезают после отдыха и лечения. При неврастении наблюдается связь с психотравмирующей ситуацией. Приятные эмоциональные переживания, отвлечение внимания от психической травмы положительно сказываются на общем состоянии и работоспособности больных.
Неврозоподобные синдромы, развивающиеся во время климакса, отличаются, прежде всего, вегетативно-диэнцефальными расстройствами. Заметных нарушений памяти и интеллекта у больных не обнаруживают. Иногда приходится дифференцировать сосудистый делирий и алкогольный делирий. Бедность галлюцинаторных переживаний, их монотонный характер, преобладание в переживаниях обыденных жизненных ситуаций, переход в аментивиое или сумеречное состояние сознания - типичные для сосудистой патологии признаки.
Трудности возникают при дифференциации так называемых эндоформных сосудистых психозов и пресенильных психозов, шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Э. Я. Штернберг (1977, 1983) считает, что особенностями этих форм сосудистых психозов являются простота клинической картины, ее рудиментарность, отсутствие тенденции к разрастанию и усложнению, редукция психопатологической симптоматики при улучшении общего состояния, частое включение острых психотических нарушений экзогенного типа.
Пресенильная депрессия характеризуется выраженностью тоскливо-тревожного настроения, ожиданием катастрофы, чувством безысходности. Суточные колебания настроения не наблюдаются.
Тревожно-тоскливый аффект сопровождается бредом самообвинения и самоуничижения, а в более позднем возрасте - ипохондрическим бредом, вплоть до бреда Котара. На высоте аффекта могут возникать вербальные иллюзии. Интеллектуально-мнестического снижения и характерных для церебрального склероза соматоневрологических нарушений обнаружить не удается. После выхода из психоза отмечается частичная критика к болезненным переживаниям.
При сосудистых депрессиях, в отличие от пресенильных, расстройствам настроения предшествует длительное неврозоподобное состояние. Бредовые идеи связаны со страхом и тревогой, по содержанию это чаще бред отношения и преследования. Возможны единичные вербальные галлюцинации. Настроение в течение дня значительно колеблется, ухудшаясь под воздействием неблагоприятных соматических и психических факторов.
После выхода из депрессии больные обычно критически оценивают свое болезненное состояние.
Пресенильный параноид характеризуется стойким систематизированным бредом «бытового» содержания, отсутствием галлюцинаций, стеничностью и активным бредовым поведением больных. При параноидном синдроме сосудистого генеза бред менее систематизированный и стойкий. Содержание бреда иногда нелепо и абсурдно. Поведение больных менее активно.
В случаях при позднем развитии шизофрении клиническая картина ее может напоминать сосудистые психозы, что обусловлено незначительной глубиной процессуальных изменений личности. Наибольшее сходство с сосудистыми психозами наблюдается при ипохондрической форме шизофрении. При постановке диагноза следует опираться на характерные изменения мышления в виде паралогичности и резонерства. Ипохондрические жалобы у больных шизофренией иногда нелепы, стойки, не поддаются психологической коррекции. Больные становятся менее привязанными к своим близким, их интересы оскудевают.
При сосудистых заболеваниях ипохондрические идеи тесно связаны с характерными для этих состояний неприятными соматическими ощущениями (паре- и гиперестезиями, сепестопатиями). Больные эмоционально адекватно реагируют на свое заболевание, на утрату трудоспособности, астенизированы, у них обнаруживают признаки интеллектуально-мнестической несостоятельности. Если при шизофрении наблюдается тенденция к разрастанию бреда, усложнению его содержания, появлению автоматизма и вербальных псевдогаллюцинаций, отсутствуют нарушения сознания, то при церебральном атеросклерозе содержание бреда беднее, нет символичности и неологизмов, психические автоматизмы редки и рудиментарны.
Депрессивные состояния при маниакально-депрессивном психозе, в отличие от сосудистых депрессий, стабильны, не сопровождаются астенией, слабодушием, характеризуются суточной динамикой (ухудшением по утрам) и наличием синдрома Протопопова (учащение пульса, расширение зрачков и склонность к запорам). Сосудистые депрессии не переходят в гипоманиакальные состояния и заканчиваются выраженной астенией или углублением органической симптоматики.
Реактивным психозам не свойственны нарушения сознания по органическому типу, снижение интеллекта и памяти. В пользу реактивного психоза свидетельствуют связь психопатологической симптоматики с содержанием психической травмы и выздоровление больных после разрешения психотравмирующей ситуации. При сосудистых психозах психическая травма играет роль лишь пускового механизма. В высказываниях больных, их поведении не отражается содержание психической травмы. Нет соответствия между тяжестью психопатологической картины и значимостью психотравмирующих переживаний. Устранение психотравмирующей ситуации не влияет на динамику сосудистого психоза.
При сосудистом слабоумии в большей степени выражена астения, чем при других формах деменции, личность больных длительно остается сохранной. Нередко на фоне слабоумия развиваются нарушения сознания,

Стадии и типы течения сосудистых психических нарушений

В течении церебрального атеросклероза и гипертонической болезни, осложненной атеросклерозом, выделяют три стадии (В. М. Банщиков, 1967; Ю. Е. Рахальский, 1972; М. С.Розова, 1973). Начальная, или I, стадия развивается в возрасте до 50 лет и клинически проявляется астенической, неврозоподобной симптоматикой, заострением характерологических черт личности. Под влиянием массивных экзогенных вредностей могут возникать острые психотические нарушения в виде расстройств сознания или параноидного синдрома. Энцефалопатическая (по В. М. Банщикову), или II, стадия характеризуется деструктивно-органическими и тромбонекротическими изменениями в головном мозге. Психические нарушения в этой стадии более многообразны: от неврозо- и психопатоподобных до психотических состояний и выраженного психоорганического синдрома. В III стадии углубляются деструктивно-атрофические изменения, преобладает синдром деменции.
С. Б. Семичов и Л. А. Соловьев (1976) в 65 % случаев при атеросклеротических психозах наблюдали непрерывное течение сосудистых заболеваний головного мозга, постепенное формирование дефекта. И. М. Милопольская (1972) выделяет два типа течения церебрального атеросклероза с психическими нарушениями: волнообразный тип (если заболевание возникает у лиц среднего возраста) и непрерывно прогрессирующий (если заболевание начинает развиваться в позднем возрасте). Э. Я. Штернберг и Н. Г. Шумский (1971) при эндоформных сосудистых психозах отмечали относительно благоприятное течение сосудистого процесса. Психоз в таких случаях развивается через 10-15 лет после начала сосудистого заболевания. С. Б. Тургиев (1974) описал два варианта атеросклеротических психозов: 1) острые с обратимым и злокачественным типом течения;
2) хронические с прогрессирующим (непрерывным или приступообразным) и интермиттирующим течением.
М. С. Розова (1972) наблюдала три разновидности течения церебрального атеросклероза о психическими нарушениями:
1) медленно-прогредиентный тип, когда состояние больных длительное время компенсировано, астения выражена незначительно, психозы возникают только под воздействием массивных дополнительных вредностей;
2) подостро-прогредиентный (наиболее часто выявляемый) тип, отличающийся ранним появлением астении, острыми психотическими нарушениями (возможны инсульты, на 5-7-м году болезни развивается деменция); 3) злокачественным тип, который начинается сосудистым мозговым кризом (у больных быстро нарастает интеллектуально-мнестический дефект на фоне глубокой астении и обычно через 3-5 лет наступает летальный исход).

Принципы терапии, профилактики и социально-трудовой реабилитации больных

Лечение больных должно быть комплексным, ранним, длительным и систематическим. На всех стадиях заболевания показана так называемая базовая патогенетическая терапия, предусматривающая диетические рекомендации, применение средств, направленных на улучшение мозгового кровообращения и борьбу с явлениями гипоксии, гипохоле- стеринемических и фибринолитических препаратов. Необходимо соблюдать режим питания, принимать пищу в определенное время небольшими порциями, избегая переедания. Должна быть снижена энергетическая ценность пищи на 10-15 % (7000-11 000 кДж в сутки), надо ограничивать в рационе животные жиры и продукты, богатые холестерином (жирные сорта рыбы и мяса, яичный желток, икру, печень, почки), поваренную соль, экстрактивные вещества (бульоны, навары). Следует включать в пищу продукты, богатые липотропными веществами (творог, овсяную и гречневую каши), растительные масла, овощи, фрукты. В дневном рационе должно быть 30-40 г полноценных белков в виде нежирных сортов мяса, рыбы, нежирных молочных продуктов, яичного белка. Больным гипертонической болезнью рекомендуют продукты, богатые солями калия, магния (фасоль, сою, черную редьку, черноплодную рябину, инжир, столовую свеклу, курагу). При избыточной массе тела полезны разгрузочные дни (яблочные, кефирные, творожные). Рекомендуется полностью исключать кофе, крепкий чай, пряности и алкоголь. Необходимо нормализовать и стабилизировать артериальное давление. У больных пожилого возраста, страдающих гипертонической болезнью, артериальное давление необходимо снижать медленно, не доводя его до нормальных для молодого возраста цифр. Как пишет Л. Т. Малая (1982), у лиц пожилого возраста умеренное снижение артериального давления не ведет к уменьшению кровоснабжения мозга, так как компенсаторно уменьшается цереброваскулярное сопротивление. Следует помнить, что у пожилых людей вследствие снижения функции печени и почек медленно выводятся лекарственные вещества и повышена чувствительность к гипотензивным средствам.
Рекомендуется снижать как систолическое, так и диастолическое давление на 10-30 мм рт. ст. (1,3-4,0 кПа). Резкое снижение артериального давления у пожилых больных гипертонической болезнью, осложненной атеросклерозом, нередко является фактором, приводящим к развитию психоза. Больным назначают 2-3 препарата: мочегонное, симпатолитические средства и гипотензивное вещество с преимущественно центральным действием. Среди мочегонных средств наиболее часто применяют дихлотиазид (гипотиазид) по 25-50 мг 1-2 раза в день в течение 3-7 дней с последующим перерывом на 3-4 дня. Более длительное действие оказывает хлорталидон (100-200 мг 1 раз в день или через день).
Для предотвращения гипокалиемии и гипергликемии следует назначать соли калия и противодиабетические препараты. При сахарном диабете гипотиазид противопоказан, больным рекомендуют верошиироп по 25 мг 2-6 раз в сутки.
Из симпатолитических средств применяют клофелин (гемитон) по 0,075 мг 2-3 раза в день в течение 20-30 дней. Его не следует сочетать с трициклическими антидепрессантами, так как они конкурентны в действии на центральную нервную систему. Снижать дозу клофелина надо постепенно, так как при резкой отмене препарата может развиться гипертонический криз.
Метилдофа (альдомет, допегит) принимают внутрь по 0,25 г 3-4 раза в день, через каждые 2-3 дня дозу можно увеличивать на 0,25-0,5 г (оптимальная суточная доза - 0,5-0,75 г). Препарат противопоказан при депрессии и паркинсонизме.
Как гипотензивные широко применяют препараты раувольфии: резерпин по 0,0001-0,00025 г в сутки внутрь после еды (хороший эффект дает сочетание резерпина с аминазином, противопоказано сочетание с ингибиторами моноаминоксидазы); депрессии (резерпин 0,0001 г, дибазол 0,02 г, гипотиазид 0,025 г, этаминал-натрий 0,05 г), начиная с 1/2 порошка 2-3 раза в день, можно довести до 3-4 порошков в день (курс лечения - до 20-30 дней); рауседил по 1 мл 0,1 % и 0,25 % раствора внутримышечно; раунатин по 0,0002 г (начинают с 1 таблетки после еды на ночь, постепенно прибавляют но 1 таблетке в день и доводят до 4-5 таблеток в день; курс лечения - 3-4 нед).
Больным пожилого возраста не рекомендуют назначать В-адреноблокаторы (анаприлин, вискен, метопролои), гидролизин, диаксозин, сильнодействующие мочегонные средства (фуросемид, этакриновую кислоту).
Для улучшения церебральной гемодинамики используют производные пуринов, в частности эуфиллин, который назначают внутривенно до 10 мл 2,4 % раствора в сочетании с 10 мл 40 % раствора глюкозы (вводят медленно; на курс лечения - до 10-20 инъекций). Эуфиллин дает сосудорасширяющий и противоотечный эффект. В качестве гипотензивных и спазмолитических средств применяют папаверина гидрохлорид (2 мл 2 % раствора подкожно), дибазол (2 мл 0,5 % раствора внутримышечно). Для поддержания спазмолитического эффекта назначают но-шпу (по 0,04 г 4 раза в день), циклоспазмол (по 0,2 г 2 раза в день). Нормализуют тонус мозговых сосудов девинкан (но 0,005 г 3-4 раза в день), пентоксифиллин (по 0,1-0,2 г 3 раза в день), кавинтон (по 0,005 г 3 раза в день).
В лечении начальных явлений церебрального атеросклероза эффективна никотиновая кислота. По данным А. Я. Минца (1970) и Д. Г. Германа с соавторами (1975), никотиновая кислота оказывает влияние через гипоталамус на парасимпатическую часть вегетативной нервной системы, расширяет мелкие сосуды, усиливает кровообращение мозга и окислительно-восстановительные процессы в организме, отношения к больному в семье и на производстве. Больные с непсихотической неврозоподобной симптоматикой, а также лица, перенесшие острые психозы с благоприятным исходом, обычно долгое время остаются трудоспособными, в редких случаях их признают инвалидами III группы. Больных, перенесших затяжные психозы, обычно признают инвалидами II группы, а в случае деменции с утратой навыков самообслуживания - инвалидами I группы.
При психопато- и неврозоподобных состояниях больные вменяемы и дееспособны. Если противоправное действие совершено в состоянии психоза, больных признают невменяемыми. Грубое интеллектуально-мнестическое снижение делает больных недееспособными и вызывает необходимость решать вопрос об их опеке. В уголовном процессе их признают невменяемыми.