vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни психиатрииПсихическая патология при острых и хронических инфекциях, часть1

Психическая патология при острых и хронических инфекциях, часть1


Психическая патология при острых и хронических инфекциях, часть2 Причиной возникновения психических расстройств могут быть такие заболевания, как грипп, пневмония, тифы, дизентерия, туляремия, туберкулез, бруцеллез, токсоплазмоз, малярия, ревматизм, сифилис, менингиты и энцефалиты разной этиологии. Эти расстройства можно подразделить на три основные группы: непсихотические, психотические и дефектно-органические. Возникновение их зависит от сочетания ряда факторов: пола, возраста, преморбидного состояния организма (в первую очередь, головного мозга), вирулентности и нейротропности возбудителя, характера поражения мозговых структур, остроты и длительности течения болезни, личностной реакции, дополнительных вредностей.
Патофизиологической и иатоморфологической основой инфекционных психических расстройств являются функциональные и органические поражения гематоэнцефалического барьера ,(в первую очередь, церебральной сосудистой сети, особенно микроциркуляторного русла), глнального и нейронного аппаратов, а также нарушение взаимодействия этих функциональных систем. Л. И. Смирнов (1941) отмечал, что при инфекционных поражениях мозга наблюдаются полиморфизм морфологических изменений, различные сочетания воспалительных, дегенеративных и дисциркуляционно-дегенеративных компонентов, зависящих от остроты и тяжести течения инфекционного заболевания. Морфологической основой психических расстройств, возникающих на почве общих инфекций и интоксикаций, Л. И. Смирнов считал следующие основные гистопатологические синдромы:
1) дисциркуляционный;
2) острый дисциркуляционно-дегенеративньш;
3) воспалительный в форме серозного менингоэнцефалита с превалированием альтерации и серозной экссудации;
4) воспалительный, протекающий по типу острого и хронического геморрагического или гнойного энцефалита;
5) воспалительный, развивающийся по типу продуктивного эндартериита.
Для определения характера и интенсивности морфологических изменений мозга большое значение имеют изменения рефлекторных реакций сосудов на раздражение рецепторов патогенными возбудителями, их токсинами и продуктами нарушенного обмена веществ. М. С. Маргулис (1935) показал, что причиной инфекционных психических расстройств является диффузная интоксикация или диффузное поражение коры большого мозга воспалительным процессом.
К. А. Вангенгейм (1962) и другие авторы, изучавшие патоморфологические изменения в головном мозге при инфекционных психозах, установили наличие в нем диффузных и очаговых пролиферативных, экссудативных и дистрофических компонентов, зависимость степени их выраженности от реактивности организма и особенностей инфекции. Отмечено, что в возникновении инфекционных психозов существенную роль играют сочетания хронического и острого поражения сосудов мозга, в том числе капиллярной сети, а также глиального аппарата и нейронов коры большого мозга, других отделов головного мозга (Н. Е. Бачериков, 1956; К. А. Вангенгейм, 1962).
Инфекции по тину течения подразделяют на острые и хронические, однако следует учитывать, что острые инфекции могут переходить в хронические, а хронические протекать с обострениями. При острых инфекциях и обострениях хронических инфекционных заболеваний психопатологическая симптоматика имеет ряд сходных признаков. Так, она более выражена, чаще наблюдаются синдромы нарушенного сознания.
В зависимости от характера поражения мозга выделяют:
1) симптоматические психические расстройства, возникающие в результате интоксикации, нарушения мозгового кровообращения, гипертермии;
2) менингоэнцефалитические и энцефалитические расстройства, появляющиеся вследствие воспалительного инфекционного поражения мозговых оболочек, кровеносных сосудов и паренхимы мозга;
3) энцефалопатические психические расстройства, развивающиеся из-за постинфекционных дегенеративных и дистрофических изменений. Такое подразделение имеет значение для выбора терапевтической тактики и для прогноза заболевания.
Выделение симптоматических (А. С. Тиганов, 1983) и органических (Э. Я. Штернберг, 1983) инфекционных психозов не означает, что имеется противопоставление функционального органическому.
Фактически любая, не только нейровирусная, инфекция может привести к симптоматическим и органическим психическим нарушениям непсихотического и психотического типов. В то же время отдельные инфекционные заболевания, например вирусные энцефалиты, сифилис мозга и прогрессивный паралич, чаще сопровождаются органическим поражением головного мозга. Психические расстройства инфекционного генеза не всегда ограничиваются «экзогенной» симптоматикой: астеническим синдромом, синдромами помрачения сознания, мнестическими расстройствами, снижением уровня интеллектуальных процессов, истинными зрительными галлюцинациями. В структуре инфекционных психозов, особенно затяжных, иногда обнаруживают явления психического автоматизма, псевдогаллюцинации и сложные бредовые переживания, обычно наблюдаемые при шизофрении (А. С. Чистович, 1954; П. Ф. Малкин, 1956, 1959; К. А. Вангенгейм, 1962; Ф. И. Иванов и соавт., 1974; Н. Е. Бачериков, 1980). Классификация психических нарушений, возникающих при острых и хронических инфекциях
1. Синдромы угнетения (непсихотического изменения) сознания; обнубиляция, оглушенность, сопор.
2. Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа (шифры 300.93 и 301.93 по МКБ 9-го пересмотpa): синдромы - астенический, астеноабулический, астенодепрессивный, астеноипохондрический, нсврозоподобные, астенодеперсонализационный, дистимичеекий; психопатоподобные состояния.
3. Острые преходящие психотические состояния (293.01, и 293.02 и 293.03): синдромы - «астенической спутанности», делириозный, аментивный, онейроидный; сумеречное состояние сознания.
4. Подострые преходящие психотические (293.11, 293.12, 293.13) и другие преходящие психотические (293.81-83) состояния: синдромы - галлюципаторно-параноидный, параноидный, депрессивно-параноидный, маниакально-параноидный, тревожно-депрессивный и др., неуточненное преходящее психотическое состояние (293.91-93).
5. Затяжные и хронические психотические состояния (294.81-82, 294. 91-92, 294.01): синдромы - галлюцинаторно-параноидный, сенестопато-ипохондрический, психического автоматизма, галлюциноза, депрессивно-параноидный, мегаломанического бреда, паранойяльный, парафренный, корсаковский, эпилептиформный и др.
6. Дефектно-органические состояния (310.81-82, 310.91-92, 294.11-12): синдромы - психоорганический (эйфорический, эксплозивный и апатический варианты), эпилептиформный (судорожный), деменции, псевдопаралитический, корсаковский.

Общая и клиническая характеристика

Непродуктивные нарушения сознания наблюдаются при острых инфекциях и обострениях хронических инфекций. Они свидетельствуют о выраженной интоксикации и требуют интенсивной терапии. Состояния обнубиляции и оглушенности свидетельствуют о повышенной истощаемости нервно-психических функций и сопровождаются астеническим синдромом.
Непсихотические психические расстройства, преимущественно функционального типа, могут возникать в результате органического поражения определенных структур головного мозга, которое не обнаруживают при обычных клинических методах исследования. Они могут наблюдаться как при острых, так и при хронических инфекциях. В последнем случае увеличивается вероятность усложнения клинической картины. Астенический, астеноабулический, астенодеперсонализационный, дистимичеекий синдромы и заострение характерологических черт обнаруживают в инициальный, манифестный и исходный периоды острых и хронических инфекций. Основным признаком является астения, то есть повышенная истощаемость нервно-психических функций с непереносимостью физических и психических нагрузок, повседневных требований, а также с эмоциональной ранимостью, взрывчатостью и неустойчивостью настроения.
Астенодепрессивный, астеноипохондрический, неврозоподобные (неврастеноподобный, истероформный и с навязчивыми явлениями) синдромы и психопатоподобное развитие, как правило, наблюдаются при хроническом течении инфекционных заболеваний. Для них характерно сочетание признаков астенического синдрома с кепсихотическими личностными изменениями, развивающимися по депрессивному и ипохондрическому типам, нередк© с преобладанием последних. Соматический компонент астении часто выражен незначительно, слабее, чем психический, в котором особенно отчетливо бывает представлена эмоциональная ранимость с эгоцентрической установкой. В развитии этих состояний существенное значение имеют преморбидные особенности личности, переживания в связи с болезнью, диссоциацией между желаниями и возможностями, изменением социального статуса. А. С. Бобров (1984) отмечает, что на развитие затяжных непсихотических сепестопатически- и алгически-ипохондрического синдромов, возникающих при энцефалите, менингоэнцефалите и церебральном арахноидите, влияют психотравмирующие переживания.
Особенности соматоневрологической симптоматики непсихотических инфекционных психических расстройств зависят от вида инфекционного заболевания, остроты и тяжести его течения. При острых инфекциях на первый план выступают общесоматические и вегетативные нарушения, могут возникать рассеянные или локальные симптомы поражения центральной нервной системы. При хронических инфекциях общесоматические нарушения менее выражены, что нередко затрудняет диагностику заболевания. Неврологически иногда обнаруживают признаки диффузного или локального поражения головного мозга.
Нередко наблюдаются диэнцефальные припадки.
Развитие учения об инфекционных психозах связано с именами основоположников отечественной психиатрии В. М. Балинского (1854), С. С. Корсакова (1893), В. П. Сербского (1906) и известных зарубежных психиатров К. Bonhoeffer (1917), Е. Kraepelin (1920). По их сообщениям, при острых инфекциях, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипертермией, могут развиться острые психотические состояния с помрачением сознания, чему способствует врожденная или приобретенная недостаточность нервной системы. Дискуссии по поводу инфекционных психозов в основном касались вопроса о наличии или отсутствии специфичности психических расстройств по отношению к инфекционным заболеваниям. В частности, Е. Kraepelin вначале признавал наличие специфичности этих расстройств, а К. Bonhoeffer, напротив, предложил концепцию экзогенных типов реакций, в соответствии с которой любые острые инфекции могут стать причиной однотипных психозов с ограниченным количеством таких синдромов, как делирий, аменция, оглушение с эпилептиформным возбуждением, сумеречное состояние, острый галлюциноз. Развитие того или иного из перечисленных синдромов К. Bonhoeffer объяснял «конституциональной предуготованностью», врожденной предрасположенностью. Он не отмечал существенных различий в структуре данных синдромов в связи с какой-либо определенной инфекцией.
Названные формы психотических реакций действительно преобладают при экзогенных воздействиях на мозг. Более того, отмечена однотипность синдромов при влиянии агентов инфекционной и неинфекционной природы. Однако синдромологическое сходство экзогенных психозов не свидетельствует об их идентичности. Так, структура делириозного синдрома алкогольного происхождения иная, чем инфекционного, и существенным образом отличается от таковой при травматическом поражении мозга. Эти различия становятся более четкими, если учесть динамику и исход заболевания, характер личностных изменений больного и наблюдаемые при этом соматоневрологические характеристики. Нельзя не учитывать также клинические внутригрупповые различия, вызванные, например, характером возбудителя при инфекциях, «точкой приложения», то есть известной избирательностью, темпом и массивностью воздействия. Выявление отличий между психозами, вызванными различными агентами, позволяет более дифференцированно подойти к пониманию их механизмов, прогнозированию результатов терапии и исхода заболевания.
Клинические различия сглаживаются в связи с использованием психотропных препаратов, патоморфозом инфекционных заболеваний, проявляющихся в настоящее время не столь выраженными и яркими симптомами. Например, количество случаев психотических состояний, возникающих у больных пневмонией, за последние 20 лет уменьшилось в 15 раз, послеродовых - в 7 раз, психотических состояний, обусловленных ревматизмом,- в 2 раза, но чаще стали выявлять непсихотические формы расстройств (Б. А. Трифонов, 1979). Многие общие инфекции, в том числе и возникающие в детском возрасте, нередко осложняются менингитом или энцефалитом, причем у детей в результате этого наблюдаются не только острые психотические эпизоды, но и задержка интеллектуального развития, формирование психопатии и эпилепсии.
Острые инфекционные психозы появляются как на высоте температурной реакции (например, лихорадочный делирий), так и после ее снижения (чаще аментивные состояния). При некоторых инфекциях чаще возникают или делириозные (корь, брюшной тиф, послеоперационная токсикоинфекция), или аментивные (грипп, ревматизм, малярия), или сумеречные (сыпной тиф) состояния, но практически при каждой инфекции может развиться любой из перечисленных психопатологических синдромов.
Тяжелой формой острого инфекционного психоза является острый делирий (delirium acutum), в клинической картине которого отмечаются признаки делириозного, онейроидного и аментивного синдромов. Он наблюдается при септических состояниях различной природы. О том, что его появление связано с неблагоприятным течением инфекции, писали С. С. Корсаков (1893), В. П. Сербский (1906), А. С. Чистович (1954), однако некоторые психиатры (В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Титанов, 1982) ряд таких заболеваний с инфекционным началом относят к гипертоксической (фебрильной) шизофрении, спровоцированной инфекцией: Данные патогистологических исследований мозга умерших больных, страдавших острым инфекционным психозом, свидетельствуют о наличии у них воспалительных изменений различной степени выраженности, сочетания ранее возникших и свежих воспалительных и дистрофических нарушений сосудистой системы, фиброза и гивлиноза, пролиферации клеточных элементов, потери тонуса, повышении проницаемости стенок сосудов, белых тромбов в сосудах, гибели нейронов (Н. Е. Бачериков, 1957).
Считать полностью обратимыми острые инфекционные психозы не всегда представляется возможным, хотя такой взгляд довольно распространен. При своевременном и успешном лечении больных исход острых инфекционных психозов благоприятный - возникает преходящее астеническое состояние, однако в последние годы стали часто наблюдаться протрагированные формы психозов при тех же инфекциях, особенно в случаях их подострого начала (Н. Я. Дворкина, 1975; Б. Я. Первомайский, 1977; А. С. Тиганов, 1978).
Разделение инфекционных психозов на подострые преходящие, затяжные и хронические весьма условно, поскольку между ними нет четких границ. Подострые преходящие психозы наблюдаются в случаях медленного начала и вялого течения инфекционного процесса с тенденцией к выздоровлению, компенсации функций, а затяжные и хронические-при прогредиентном его течении. В клинической картине на первом месте стоят галлюцинаторные, бредовые и аффективные нарушения - тревога, страх, депрессия, эйфория. Структура психопатологического синдрома, особенно при рецидивирующем течении психоза, сложная, нередко в чем выявляют признаки синдрома Кандинского-Клерамбо: псевдогаллюцинации, сенсорный и моторный автоматизм, идеи воздействия.
Хронические психозы могут сопровождаться галлюцинозом, преимущественно вербальным, сенестопатически-ипохондрическим, паранойяльным и парафренным синдромами. По мнению А. С. Тиганова (1978), острые инфекционные психозы имеют благоприятный исход (астеническое состояние), а при протрагированных психозах могут возникать изменения личности по органическому типу. Нередко наблюдаются так называемые хронические органические психозы с эндоформной картиной, синдромами галлюциноза, галлюцинаторно-параноидным, паранойяльным, парафренным, депрессивно-параноидным, конфабуляторно-парафренным, Котара (Ю. Е. Рахальекий, 1981). Признаками экзогенности таких психотических состояний являются астенический фон, конкретность и чувственность галлюцинаций и бреда, отсутствие эмоционального уплощения, свойственного шизофрении, снижение личности по органическому типу.
Патоморфологической основой подострых преходящих, затяжных и хронических инфекционных психозов служат хронические энцефалитические состояния, в которых одним из важных компонентов является поражение церебральной сосудистой сети с гипоксическими изменениями паренхиматозных элементов мозга. Энцефалопатия инфекционного генеза без активного воспалительного процесса нередко бывает причиной так называемых периодических органических психозов, провоцируемых дополнительными вредностями.
Дефектно-органические состояния инфекционной природы сопровождаются психоорганическнм синдромом (эйфорическим, эксплозивным и апатическим вариантами) со снижением или отсутствием критики, лакунарной и тотальной деменцией, эпилептиформным, псевдопаралитическим и корсаковским синдромами. Перечисленные расстройства психической деятельности не всегда стабильны, они могут регрессировать или прогрессировать в зависимости от компенсаторных возможностей, воздействия дополнительных вредных факторов (инфекций, интоксикаций, психических травм), эффективности лечения и социально-трудовой реабилитации.
Описанные нарушения при отдельных инфекционных заболеваниях имеют некоторые особенности в клиническом проявлении, структуре и динамике психопатологических синдромов.