vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни психиатрииЭпилепсия, часть1

Эпилепсия, часть1


Эпилепсия, часть2

Определение и систематика эпилепсии

Эпилепсия - хроническое заболевание, возникающее в основном в детском и подростковом возрасте, проявляющееся пароксизмальньш типом некоторых расстройств (в виде различных бессудорожных и судорожных приступов и психических нарушений) и прогредиентио нарастающими изменениями характера и интеллекта. Описания больных эпилепсией имеются уже в библейских и древнегреческих мифах. Вокруг этого заболевания возникали различные мистические воззрения и религиозные предубеждения. Длительное время его связывали с влиянием различных сверхъестественных сил, что нашло отражение в названиях болезни: «священная», «демоническая» и др.
В связи с вышеуказанными взглядами в течение длительного времени по отношению к больным проявлялась недоброжелательность, люди не решались есть с ними из одной посуды, чтобы не заразиться. Больных эпилепсией изолировали в отдаленные места. Палеонтологические исследования свидетельствуют о проведении в глубокой древности трепанации черепа у больных эпилепсией для высвобождения «духа». В средние века употребляли термины «дурная болезнь», «падучая болезнь», «черная болезнь» и др. Термин «эпилепсии» впервые встречается в трудах Абу Алн Ибн Сины (Авиценны, 980-1037). По-гречески «эпилепсия» означает «схватываю», что свидетельствует якобы о том, что какая-то сила овладевает человеком.
Длительное время эпилепсию считали наследственной болезнью, но развитие медицинской науки, появление новых методов исследования изменили представление об этиологии и патогенезе этого заболевания, показали существенное значение различных экзогенных вредностей в его возникновении. Однако и в настоящее время нет единого мнения ни о сущности эпилепсии, ни об истинной ее распространенности среди населения, ни о ее клинической систематизации. В частности, до сих пор одни психиатры подразделяют эпилепсию на генуинную и симптоматическую, а другие отрицают это, считая ее единым заболеванием либо различного, либо сложного генеза.
В целях унификации нозологической диагностики клинически сходных, а по генезу разных болезненных проявлений, типичных для эпилепсии, в последние годы некоторые исследователи предлагают термины «эпилептическая реакция» и «эпилептический синдром» (в отличие от ранее применявшегося термина «эпилептиформный синдром»), считая их применение более адекватным для отграничения других заболеваний, сопровождающихся пароксизмалыюй соматоневрологической и психопатологической симптоматикой, от эпилептической болезни (истинной эпилепсии). Такого мнения придерживаются А. И. Болдырев (1972, 1984), В. В. Ковалев (1979), В. А. Карлов и А. А. Лапин (1982) и др. Например, А. И. Болдырев (1972), предлагая эти понятия, определяет их следующим образом:
1) эпилептическая реакция - это общебиологическая реакция организма на юерхеильный внешний раздражитель, ввзникающая эпизодически, только в непосредственной связи с его действием на головной мозг (судорожный припадок при электрошоке и т. п.);
2) эпилептический синдром - это судорожные и другие пароксизмальные приступы, повторяющиеся и возникающие в результате органического поражения головного мозга, входящие в качестве одного из синдромов в клиническую картину основного заболевания (опухоли головного мозга и т. д.);
3) эпилепеия - самостоятельное заболевание в виде постепенно нарастающего органического поражения головного мозга о ведущей в клинической картине эпилептической (пароксизмальной судорожной и др.) симптоматикой, не зависящей от первичного этиологического фактора.
Такое деление заслуживает самого серьезного внимания, его уже давно используют многие специалисты в диагностической практике, однако по ряду причин оно вызывает определенные сомнения в такой обоснованности. Так, употребляя упомянутые термины, невропатологи и психиатры под эпилептической симптоматикой заведомо понимают неспецифические общепатологические реакции головного мозга (судорожную, вегетовисцеральные, психопатологические и др.) пароксизмального типа (возникающие и исчезающие внезапно), причиной которых являются либо какие-то экзогенные раздражения мозга, либо какие-то органические поражения его, либо эпилепсия как самостоятельное заболевание. Отсюда напрашивается вывод: если при эпилепсии название этих реакций эпилептическими вполне оправданно, то в первых двух случаях целесообразность употребления данного термина сомнительна, поскольку известно, что здесь эпилепсии нет, что это симптоматика какой-то конкретной болезни (например, судорожный синдром при опухоли головного мозга, при алкогольной энцефалопатии и т. д.). Если необходимо подчеркнуть сходство с эпилептическими проявлениями, то из деонтологических соображений, может быть, лучше сохранить ранее существовавшее название «эпилептиформный» судорожный или другой синдром (по аналогии с шизоформной симптоматикой). Кстати, отношение людей к эпилепсии не менее настороженное, чем к шизофрении, Учитывая теоретические предпосылки, за этими реакциями и синдромами следует сохранить их обычные общеклинические названия (судорожный, вегетативно-висцеральные, дисфорический, деперсоиализационный синдромы, сумеречное состояние сознания и т. д.), не прибегая к обобщающей «эпилептической» терминологии.
Г. Е. Сухарева (1974), В. В. Ковалев (1979), А. С. Тиганов (1983), А. И. Болдырев (1984) и другие исследователи, говоря об эпилептических реакциях, имеют в виду преимущественно единичные судорожные припадки у больных инфекционными и другими заболеваниями, возникшие вследствие развившейся под их влиянием повышенной судорожной готовности головного мозга, хотя и не отрицают в ряде случаев возможности начала о них эпилепсии как болезни. Вначале эти реакции феноменологически сходны, но в первом случае они единичные, исчезают после снижения тяжести основного заболевания, а во втором случае, то есть при самостоятельно начинающейся или экзогенно спровоцированной эпилепсии, приобретают стереотипно повторяющийся характер.
Именно единичные судорожные реакции как эпилептиформные (или эпилептические), по описаниям многих авторов, наблюдаются чаще всего на протяжении первых 5-6 лет жизни при инфекционных заболеваниях на фоне повышенной температуры тела, при черепно-мозговых травмах и кровоизлияниях, острых и хронических заболеваниях центральной нервной системы различного генеза, спазмофилии, диспепсии, отравлении, расстройствах кровообращения и обмена. При инфекциях, например, возможность развития единичных судорожных реакций, с одной стороны, пропорциональна степени интоксикации центральной нервной системы и повышения температуры тела, а с другой - зависит от особенностей инфекции (они часто наблюдаются у больных корью и значительно реже у больных скарлатиной).
Единичные судорожные реакции могут быть генерализированными, клоническими или тоническими, двусторонними и односторонними, возникают тем чаще, чем больше выражены признаки отека и набухания головного мозга. Иногда возникают повторные судорожные реакции, но клиническую картину составляет симптоматика основного заболевания.
У эмоционально лабильных детей в раннем возрасте могут возникать единичные респираторио-аффективные судороги, которые провоцируются болью, гневом, страхом. При крике дыхание может остановиться в положении выдоха, лицо синеет, ребенок совершает судорожные движения руками. Через несколько секунд дыхание обычно восстанавливается, но в тяжелых случаях ребенок может потерять сознание и оцепенеть, иногда продолжаются судорожные движения.
При некоторых инфекционных и других заболеваниях у детей появляются единичные или повторяющиеся приступы ночного страха, просоночных состояний и др. В качестве единичных и повторяющихся пароксизмальных реакций описаны также диэицефальные вегетативно-висцеральные кризы, дисфории, сумеречные расстройства сознания. Если общее состояние больного улучшается, эти явления исчезают. Хотя и возможно, что такие реакции в дальнейшем окажутся предвестниками эпилепсии, но на данном этапе нет никайих оснований называть их эпилептическими.
«Эпилептический синдром», как уже отмечалось,- это постоянная (на каком-то этапе течения) составная часть клинической картины органического поражения головного мозга различного генеза, то есть один из ряда синдромов совокупных проявлений определенного заболевания. Как и при «эпилептических реакциях», в этих случаях речь идет о появлении и более или менее длительном существовании различных пароксизмальных судорожных, висцеровегетативных и психопатологических состояний, в то же время имеющих самостоятельное феноменологическое обозначение и непосредственную патогенетическую связь с основным заболеванием. Обычно эти синдромы наблюдаются при неблагоприятном течении активного травматического или инфекционного процесса, при новообразованиях головного мозга, церебральном атеросклерозе, внутричерепных кровоизлияниях, энцефалопатических (резидуально-органических) состояниях различного генеза. Общим клиническим фоном служит неврологическая и психопатологическая симптоматика основного заболевания, выявление которого и является целью диагностических мероприятий.
Клиническая практика показывает, что при активно протекающих процессуальных поражениях головного мозга (инфекционных и др) нецелесообразна диагностика эпилептиформных или эпилептических синдромов, так как этот диагноз фактически не дает более точного отражения клинической сущности имеющейся болезни, по сравнению, например, с диагнозом энцефалита или травматической болезни с синдромами ликворной гипертензии, судорожных пароксизмов и расстройств сознания по сумеречному типу. Спорна также диагностика эпилептиформных синдромов при резидуально-органических дефектах (энцефалопатиях) головного мозга. Так, диагноз резидуально-органического поражения, возникшего вследствие перенесенного энцефалита, в виде энцефалопатии с астеническим синдромом и судорожными пароксизмами (судорожными припадками) нам представляется более конкретным и адекватным, чем диагноз эпилептического (эпилептиформного) синдрома, развившегося в результате энцефалита. Ранее такие нарушения называли симптоматической (алкогольной, травматической и т. п.) эпилепсией.
А. И. Болдырев (1972, 1984), В. В. Ковалев (1979), В. А. Карлов и А. А. Лапин (1982) считают, что нецелесообразно выделять симптоматическую и генуинную эпилепсию. По их мнению, эпилепсия - это самостоятельная нозологическая форма с присущей ей определенной соматоневрологической и психопатологической симптоматикой, с различной, как правило, сложной этнологией, которая может возникать у лиц любого возраста, иметь различные типы течения и исходы. Нецелесообразность выделения геиуиинон (эндогенной, наследственной) эпилепсии объясняют тем, что и симптоматическая (резидуальная) эпилепсия приобретает со временем свойственные генуинной эпилепсии тенденции к прогредиентности, формированию соответствующих патоморфологических изменений в головном мозге и клинических проявлений (В. В. Ковалев, 1979; А. И. Болдырев, 1984, и др.). Здесь особенно ярко выступает подмеченная многими исследователями и подтвержденная данными наших наблюдений закономерность (общая и для других видов психической патологии), что чем в более раннем возрасте на ребенка действует экзогенная вредность, тем быстрее стирается экзогенно-органический характер ее клинических последствий и проявляется тенденция к их эндогенизации. С приведенной трактовкой эпилепсии можно согласиться, однако не следует забывать, что чем более старшего возраста больной и более заметно участие экзогенных органических повреждений головного мозга в формировании эпилепсии, тем меньше имеется клинических признаков, свойственных эпилепсии как таковой, и тем более по патогенезу и симптоматике она отвечает диагностике дефектно-органического состояния конкретной этиологии. В целом, по аналогии с шизофренией, эпилепсию, мы полагаем, следует определить не как нозологическую единицу, а как сборную нозологическую группу, объединяемую сходством некоторых механизмов ее патогенеза, клиники, течения и исхода.

Клиническая характеристика эпилепсии

Клиническая симптоматика эпилепсии разнообразна (П. М, Сараджишвили, Т. Ш. Геладзе, 1977; В. В. Ковалев, 1979; А. С. Тиганов, 1983; А. И. Болдырев, 1984). В ней находят отражение проявления этиологического, провоцирующего и патопластического влияния экзогенных факторов, психогенные реакции на болезнь и др. Поэтому необходимо систематизировать все признаки болезни и определять их диагностическую значимость на разных этапах ее течения. С этой целью мы предлагаем следующую классификацию, суммирующую данные, опубликованные в работах различных авторов.
Классификация клинической симптоматики эпилепсии
1. Общесоматическая, соматоневрологическая преходящая, протрагированная и хроническая.
2. Соматоневрологическая пароксизмальная (вегетовисцеральные кризы, судорожные приступы и др.).
3. Психопатологическая непсихотическая: «неспецифическая» (сопутствующая и вторичная) и «специфическая» (первичная - непароксизмальная и пароксизмальная).
4. Психопатологическая психотическая острая: «неспецифическая» (сопутствующая и вторичная) и «специфическая» (первичная - «психические эквиваленты»).
5. Психопатологическая протрагированная и хроническая психотическая («эпилептические психозы» хронические).
6. Психопатологическая дефектно-органическая: эпилептическое патохарактерологическое развитие, психоорганический синдром эпилептического типа и эпилептическая деменция.
Данная классификация в основном совпадает с классификацией эпилепсии, приведенной в МКБ 9-го пересмотра, в которой, в частности, выделены следующие формы (приводим их вместе с цифрами):
345 - эпилепсия.
345.0 - генерализованная эпилепсия без судорог.
345.1 - генерализованная судорожная эпилепсия.
345.2 - состояние малого припадка.
345.3 - состояние большого припадка.
345.4 - парциальная эпилепсия с расстройством сознания.
345.5 - парциальная эпилепсия без упоминания о расстройстве сознания.
345.6 - детские спазмы.
345.7 - эпилепсия парциальная постоянная.
Психопатологические нарушения, возникающие вследствие эпилепсии, классифицированы следующим образом.
310.13 - изменения личности или познавательной способности другого типа.
310.93 - неуточненные непсихотические психические расстройства.
293.05 - острые преходящие психотические состояния.
293.15 - подострое преходящее психотическое состояние.
293.85 - другое преходящее психотическое состояние.
293.95 - неуточненное по длительности психотическое состояние.
294 84 - другие хронические психотические состояния.
294:94 - неуточненные хронические психотические состояния.
294.14 - слабоумие.
Сопоставляя классификации эпилептической симптоматики, представленные в монографиях и руководствах ранее упомянутых авторов и в МКБ 9-го пересмотра, можно установить, что в них в качестве диагностически значимых состояний принимают пароксизмально возникающие генерализованные и парциальные (фокальные) судорожные, сенсорные, висцеровегетативные и психопатологические припадки, которые в зависимости от продолжительности делят на острые кратковременные («психические эквиваленты») и хронические эпилептические психозы, а в качестве исходных (конечных) состояний-эпилептический характер и эпилептическое слабоумие. Это подтверждено многочисленными клиническими наблюдениями, но справедливо только в отношении случаев о уже сформированным эпилептическим процессом и не дает истинного знания о различных механизмах начала и развития болезни.
Речь идет о следующем. Эпилепсия, как и всякая другая болезнь, возникает не сама по себе, не автохтонно, а в 85 % случаев (А. И. Болдырев, 1984) в результате или хотя бы после инфекционного, интоксикационного, травматического или другого органического (возможно, и функционального) поражения головного мозга. В этих случаях непременно должны быть общесоматические, общецеребральные и локальные признаки перенесенного патологического процесса. Выделив группу общесоматических, соматоневрологических преходящих, протрагированных и хронических симптомов, мы имели в виду почти обяза« тельное наличие проявлений активного процесса или резидуальных последствий инфекционного или другого вида поражения головного мозга, вначале отчетливых, затем постепенно затухающих. Это могут быть повышение температуры тела, изменения крови, спинномозговой жидкости и мочи при воспалительных процессах, головная боль, тошнота и рвота, астенические явления, расстройства сна, функциональные и органические неврологические симптомы, нарушения сознания, единичные общепатологические пароксизмальные судорожны" и другие реакции. Они дают возможность определить этиологию заболевания, которое ретроспективно оказывается причиной последующего развития эпилепсии.
Значительная выраженность резидуалыю-органической неврологической симптоматики при ведущих пароксизмальных, свойственных эпилепсии, проявлениях у детей и подростков какое-то время дает право диагностировать «органическую» (или «симптоматическую») эпилепсию, но она в дальнейшем приобретает все свойственные эпилепсии признаки, причем тем быстрее, чем в более раннем возрасте был поврежден головной мозг. Резидуально-органическая симптоматика, наряду с пароксизмальной «эпилептиформной», после инфекционных и других поражений, возникающих в зрелом возрасте, длительное время может сохранять экзогенный характер. Раньше в таких случаях ставили диагноз симптоматической эпилепсии, поскольку она имела существенные отличия от эпилепсии, развивающейся с детства. При формировании эпилепсии как самостоятельной болезни эпизодические пароксизмальные соматоневрологические проявления постепенно становятся ведущими, стереотипно повторяющимися и более частыми в результате наследственной либо приобретенной предрасположенности, или своеобразия экзогенного поражения мозга, или того и другого. Возможно, некоторые из них и имеют отношение к преморбидным особенностям (А. И. Болдырев, 1984), но скорее всего их учащение свидетельствует о начале эпилептического процесса. К ним относят пароксизмальные приступы головной боли, расстройства сна, головокружение, приступы потери сознания с нарушением статики, приступы парестезий, амавроза (потери зрения) и ночного энуреза, висцеровегетативные пароксизмы (височные - сочетание некоторых вегетативных расстройств о явлениями дереализации, зрительными и слуховыми галлюцинациями и т. п.; диэнцефальные - массивные комплексные вегетативные расстройства терморегуляции, дыхания, сердечно-сосудистой системы, пищеварительного тракта в виде абдоминальных кризов и др.), судорожные припадки. Последние в дальнейшем у большинства больных становятся основными в клинической картине заболевания.
Следует отметить, что судорожные припадки разнообразны. Большинство авторов подразделяют их на большие, малые и полиморфные. Выделяют следующие виды судорожных припадков: тонико-клонические (большие, генерализованные) без локального начала, с локальным началом и серийные; фокальные (локализованные в каких-то группах мышц) с выключением сознания, с частичным нарушением сознания и о сохранным сознанием; абортивные, миоклонические вздрагивания при засыпании и во сне, миоклонические подергивания отдельных мышц или групп мышц при сохранении сознания; импульсивные, адверсивные, ознобоподобные, хореические, тетанические, акинетические. Особенности ауры и парциальн.ости (фокальности) припадка могут служить признаком локализации эпилептогеиного очага. Отдельным видам судорожных припадков свойственны определенные особенности.
Малый судорожный припадок («сложный абсанс», по П. М. Сараджишвили и Т. Ш. Геладзе, 1977) сопровождается внезапным выключением сознания на несколько секунд с сохранением мышечного тонуса и отсутствием падения, кратковременными судорожными подергиваниями или сокращениями и спазмами отдельных групп мышц лица, других частей тела.
Большой судорожный припадок характеризуется предвестниками (изменениями настроения, головной болью, ухудшением самочувствия, возникающими за несколько часов до припадка), стереотипной аурой (кратковременными вегетативными, вестибулярными, сенсорными, психическими и другими расстройствами), внезапным началом припадка и развитием тонической фазы судорог продолжительностью до 20-30 с, сменой ее на клоническую фазу припадка продолжительностью до 2,5-3 мин и переходом в эпилептическую кому, длящуюся 20-30 мип. Вслед за комой иногда наступает глубокий сон, после которого у больного не сохраняются воспоминания о припадке (амнезия). Во время припадка наблюдаются прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, угнетение рефлексов (зрачковых, корнеальиых, оборонительных) и др. У детей большой судорожный припадок часто протекает атипично, при недостаточной интенсивности одной из фаз, иногда резко выражена и длительна по времени тоническая фаза припадка с преобладанием ее в одной половине тела (длительность может быть больше, чем это свойственно обычной картине большого припадка).
Абортивные, или атипичные, эпилептические припадки (характерны для детского возраста) подразделяют на следующие виды: пропульсивные - внезапные импульсивные толчки тела вперед (характерны для раннего детского возраста); молниеносные - мгновенные вздрагивания ребенка с выбрасыванием головы вперед, разведением рук в стороны или вверх, подгибанием ног, потерей равновесия, падением вперед (без потери сознания); кивательные-приступы внезапного стремительного наклона головы вперед (типа клевков, кивков); салаамовы - мгновенный резкий Наклон туловища вперед, вплоть до прикосновения головы к ногам, руки устремляются вперед (внешне напоминают восточное приветствие, откуда и происходит термин); астатические - внезапная кратковременная утрата тонуса мышц с выключением сознания (больной падает, но тут же встает); ретропульсивные - внезапные импульсивные толчки тела назад; импульсивные, или миоклонические, припадки-внезапное вздрагивание вследствие сокращения мышц в области плечевого пояса и верхних конечностей (без потери сознания); каталептические - пароксизмально возникающие кратковременные приступы расслабления мышечного тонуса при ясном сознании.
Судорожные припадки коркового происхождения (джексоновского типа) часто начинаются с сенсорной или двигательной ауры и сопровождаются клоническими подергиваниями мышц в руке, ноге или на лице, а кожевниковская эпилепсия - односторонними и непрерывными подергиваниями отдельных мышечных групп на протяжении длительного времени (при ясном сознании), не прекращающимися и во сне.
Показателем неблагоприятного течения заболевания является эпилептический статус - серия непрерывно следующих друг за другом судорожных припадков, в промежутках между которыми у больного сознание не восстанавливается. Эпилептический статус - угрожающее жизни состояние, требующее неотложной врачебной помощи.
При эпилепсии, развившейся, на сравнительно недавно возникшей резидуально-органической основе, и при так называемой симптоматической эпилепсии судорожные припадки вначале чаще возникают днем, имеют полиморфный и атипичный характер, провоцируются внешними раздражителями (конфликтами и др.). До и после припадка возможны повышение температуры тела и артериального давления, появление головной боли, неврологической симптоматики перенесенного ранее заболевания или ее усиление. При эпилепсии врожденной и давно приобретенной, D том числе и в результате экзогенно-органнческого поражения головного мозга, судорожные прнпадкн имеют типичный для нее характер.
Психопатологическая иепсихотическая симптоматика при эпилепсии разнообразна. Она может быть «неспецифической» (общепатологической) и «специфической» (эпилептической). К «нсспецифической» симптоматике следует отнести проявления астенического синдрома, неврозо- и психопатоподобных состояний, развившихся вследствие перенесенного заболевания мозга: повышенную психическую истощаемость, эмоциональную неустойчивость, раздражительность, лабильность психических процессов, психомоторную расторможенность, эйфоричность, развязность и дурашливость поведения, некритичность, другие признаки психоорганического синдрома, а также личностные реакции на свою болезнь, в том числе н на эпилепсию, и ситуационные, невротические и другие реакции, то есть сопутствующую и вторичную симптоматику.
«Специфическая» (эпилептическая) непароксизмальная непсихотическая психопатологическая симптоматика является выражением постепенно нарастающего органического диффузного эпилептического поражения головного мозга. К таким симптомам относят: замедленность и тугоподвижность психических процессов, вязкость и обстоятельность мышления, аккуратность, угодливость, слащавость, повышенную мнительность, подозрительность, склонность к сверхценным образованиям, сужение широты оценки окружающей среды, неуверенность в себе, навязчивые страхи и мысли, истерические, депрессивные и депрессивно-ипохондрические реакции и др. Постепенно нарастающая застойность мыслительных процессов и эмоциональных переживаний, сужение поля восприятия окружающего и снижение критичности воспринимаемой реальной действительности, застревание с дистимическнми реакциями на мелочах жизни или, наоборот, их игнорирование на фоне экстатической приподнятости формируют своеобразные черты характера у больных эпилепсией: педантичность и подчеркнутую аккуратность, ханжескую предупредительность, неадекватную прямолинейность, мстительность и жестокость, фанатическую преданность какой-то идее (религиозной, реформаторской) и т. п.
Одни из перечисленных психопатологических изменений, несомненно, являются непосредственным результатом эпилептического процесса, другие - личностной реакцией на болезнь и ситуацию. Некоторые авторы в прошлом, наблюдая постепенное нарастание таких эпилептических проявлений без судорожных припадков, допускали возможность бессудорожного «ползучего», «маскированного» течения эпилепсии с нарастанием эпилептического дефекта личности.
К пароксизмальным непсихотическим психическим расстройствам, наблюдаемым у больных эпилепсией, можно отнести «особые состояния» (М. О. Гуревич, 1949): пароксизмальные приступы изменения настроения, течения мыслей, психосенсорные расстройства (восприятия пространства и времени, дереализацию окружающего, феномены «уже виденного» и «никогда не виденного», деперсонализацию на психосоматическом и психоэмоциональном уровнях и т. п.) при отсутствии в большинстве случаев выраженного нарушения сознания и критической оценки происходящего. У больных часто наблюдаются стереотипные кошмарные сновидения, сноговорения, вскрикивания и плач во сне, приступы выключения сознания без нарушения статики (абсанс) и с ее нарушением, аффективные пароксизмы в Виде состояния экстаза, дистимии и дисфории непсихотического типа, пароксизмы нарушений речи и понимания речи окружающих, насильственного смеха, насильственных воспоминаний. Больные понимают болезненность этих явлений, помнят о них. Некоторые из них находятся на грани с психотическими расстройствами.
Психотические острые неспецифические (вторичные и сопутствующие) расстройства - это остро возникающие у больных эпилепсией психотические состояния (делириозные, аментивные, сумеречные, параноидные, депрессивно-ипохондрические и др.) вследствие экзогенных (инфекционных, интоксикационных, травматических, соматогенных) и психотравмирующих воздействий. Их диагностика может быть затруднена из-за утяжеления вследствие этого эпилептической симптоматики, эпилептической окраски клинической картины, однако возникновение психоза под влиянием указанных внешних вредностей и экзогенность его проявлений позволяют правильно поставить диагноз. При назначении терапевтических средств необходимо учитывать наличие основного и сопутствующего заболеваний.
Психотические острые кратковременные «специфические» (эпилептические) психозы разнообразны. По нашему мнению, к ним в первую очередь можно отнести психотические варианты так называемых психических эквивалентов, а именно: пароксизмально развивающиеся нарушения психической деятельности, проявляющиеся главным образом в изменениях сознания сумеречного типа. Наиболее часто наблюдаемыми психическими эквивалентами являются сумеречные состояния сознания о внешне упорядоченным и с неупорядоченным поведением, возникающие как днем, так и ночью.
Сумеречные состояния сознания с внешне упорядоченным поведением могут выражаться в двигательном автоматизме, продолжающемся от нескольких секунд до нескольких минут, сопровождаться элементарными актами: жевательными, глотательными движениями, чмоканьем, перебиранием пальцами, манипулированием каким-нибудь предметом, невнятным бормотанием (олеркулярные пароксизмы). Длительные сумеречные состояния сознания с внешне упорядоченным поведением (амбулаторные автоматизмы, трансы) длятся от нескольких минут до несколько часов и суток. В это время больной может одеваться или раздеваться, выходить на улицу, пользоваться транспортом. Для детей характерны кратковременные сумеречные состояния сознания. Длительные изменения сознания наблюдаются у подростков. Сумеречные состояния сознания с неупорядоченным поведением - это болезненно суженное сознание (сумеречного типа) с дезориентировкой, неупорядоченным, иногда агрессивным поведением, которое определяется содержанием переживания (галлюцинациями, бредом и др.), а также «психомоторные припадки» и «кратковременные сумеречные состояния». Эти переживания со временем а.мнезируются. Все виды сумеречных изменений сознания сопровождаются выраженными вегетативными расстройствами.
Сомнамбулизм (лунатизм) - разновидность сумеречного состояния сознания, возникающего во сне и проявляющегося в виде снокождений, бесцельных блужданий, иногда сложных автоматических действий. Необходимо дифференцировать снохождения при сомнамбулизме и невротические снохождения, когда больного можно разбудить и он может сохранить об этом воспоминание.
К психическим эквивалентам, как известно, относят также абсанс, особые состояния и дисфории, о которых упоминалось выше. Но психотическими состояниями можно считать, по-видимому, только тяжелые варианты этих психопатологических явлений: абсанс с глубоким выключением сознания и полной амнезией; особые состояния с галлюцинациями, выраженными деперсонализационно-дереализационными явлениями и угнетением критики; сновидные состояния с фантастическим и грезоподобным бредом и просоночные состояния с нарушением сознания и агрессивно-защитным поведением (особые варианты сомнамбулизма); тяжелые варианты дисфории с изменением сознания по сумеречному типу, агрессивными и другими поступками или импульсивными влечениями (дипсоманию - эпизодическое запойное пьянство у эпилептика, дромоманию - импульсивные уходы из дома).
Однако собственно эпилептическими психозами Г. Б. Абрамович и Р. А. Харитонов (1979) считают также расстройства психической деятельности, которые, с одной стороны, не имеют быстротечного характера пароксизмов, а о другой - будучи психотическими, не относятся к тем стойким изменениям интеллекта и характера, которые типичны для поздних этапов болезни. Эти состояния вызываются именно данным заболеванием, но вместе с тем не являются для него специфичными. Длительность течения психозов значительно превышает длительность пароксизмальных нарушений, а нередко они могут приобретать и хронический характер. Наиболее часто отмечаются галлюцинаторио-параноидные, бредовые психозы, пролонгированные дисфории.
Острые эпилептические психозы, возникающие в межпароксизмальный период, проявляются более длительными и сложными, чем при психических эквивалентах судорожных припадков, сумеречными, бредовыми, аффективными и другими состояниями (Г. Б. Абрамович, Р. А. Харитонов, 1979; А. С. Тиганов, 1983). Они могут возникать вне связи о судорожными припадками, имеют более сложную клиническую картину (включают галлюцинации, бред преследования, ущерба, страх, злобность, приступы возбуждения с агрессивностью), более продолжительны. Встречаются случаи эпилептического ступора (двигательная заторможенность с сумеречно-измененным сознанием, галлюцинациями и бредом), эпилептического делирия (помрачение сознания с яркими зрительными и слуховыми императивными галлюцинациями, бредом, аффектом страха, ужаса, ярости или экстаза с соответствующим поведением), эпилептического онейроида (помрачение сознания с иллюзорными и галлюцинаторными зрительными и слуховыми переживаниями фантастического содержания - нахождения в аду или раю и т. п., с аффектами ужаса или экстаза, заторможенностью или возбуждением).
Наблюдаются и острые психозы без помрачения сознания. Острый эпилептический параноид сопровождается чувственным бредом преследования, отравления или отношения, слуховыми и зрительными иллюзиями и галлюцинациями, возбуждением с агрессией или попытками к бегству. Депрессивные эпилептические психозы проявляются депрессивным аффектом с тревогой, ажитацией, витальной тоской, дисфорическим оттенком переживаний, с бредовыми идеями самообвинения, отношения и преследования, а маниакальные психозы - эйфорическим или экстатическим настроением с переоценкой своей личности, идеями особой предназначенности.
Протрагированные и хронические эпилептические психозы описаны многими исследователями (Г. Б. Абрамович, Р. А. Харитонов, 1979; А. С. Тиганов, 1983; Е. Kraepelin, 1913; О. Binsvvanger, 1913; О. Витке, 1924, и др.). Наблюдаются преимущественно бредовые (паранойяльные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные) и кататонические формы этих психозов.
Паранойяльные психозы сопровождаются систематизированным бредом отношения, ущерба, отравления, бредом ипохондрического, религиозного, реформаторского и другого конкретного содержания, направленного на определенных лиц и соответствующие ситуации, а бредовые идеи-тревожно-злобным или восторженно-экстатическим аффектом, изменениями личности, свойственными эпилепсии (инертностью и вязкостью мышления, слащавостью речи), и соответствующим поведением. Больные представляют себя мессией, наместником бога, пророком, великим реформатором или страдальцем от неведомой болезни. В своих домогательствах они исключительно настойчивы, пунктуальны, злопамятны.
Галлюцинаторно-параноидные психозы включают зрительные и слуховые истинные, иногда контрастные галлюцинации, вербальный галлюциноз и псевдогаллюциноз (в прошлом у больных часто были видения религиозного содержания, слышали голоса бога, нечистой силы) и соответствующие им бредовые идеи (преследования, ущерба), Нередко в их структуре бывают проявления синдрома Кандинского-Клерамбо (псевдогаллюцинации, сенсорный и идеаторный автоматизм, бредовые идеи гипнотического и другого воздействия), в результате чего возникают серьезные трудности в отграничении этих психозов от шизофрении (ранее допускали возможность сосуществования шизофренического и эпилептического процессов - шизоэпилепсии). Галлюцинаторно-параноидный психоз нередко быстро приобретает парафренный характер. При этом на передний план выступают фантастичность галлюцинаторных и бредовых переживаний религиозного, реформаторского и другого содержания и восторженно-экстатическое настроение. Для эпилептических кататонических психозов характерно наличие в клинической картине явлений субступора с негативизмом и мутизмом или приступом психомоторного возбуждения со стереотнпиями, эхолалией, дурашливостью или агрессивностью.
Чтобы поставить диагноз хронического эпилептического психоза, необходимо проанализировать анамнез, структуру и динамику неврологической и психопатологической симптоматики на всем протяжении заболевания в целях выявления типичных для эпилепсии признаков.
Эпилептическую дефектно-органическую симптоматику принято подразделять на эпилептические изменения характера (фактически - эпилептическое патохарактерологнческое развитие личности и психоорганический синдром эпилептического типа) и эпилептическое слабоумие. Вначале у большинства больных изменяется характер вследствие экзогенных резидуальных функциональных или органических поражений головного мозга, что проявляется астенической, неврозо- и психопатоподобной симптоматикой. С формированием у них эпилептического процесса экзогенные черты сглаживаются, замещаются эпилептическими. Лишь у некоторых больных, преимущественно с наследственной предрасположенностью к эпилепсии, довольно рано отмечаются не только астенические симптомы, но и свойственные для лиц, страдающих эпилепсией, черты характера. На следующем этапе изменения личности, неотделимом от предыдущего и также обусловленном эпилетическим процессом, наблюдается нарастающее органическое нарушение личностных свойств, но без грубого расстройства памяти и интеллекта. Это психопатологическое состояние целесообразно определить как психоорганический синдром эпилептического типа, то есть как промежуточный этап изменения личности между эпилептическим характером и эпилептическим слабоумием. Эпилептические изменения характера выражаются вначале в повышенной ранимости, истощаемости, эксплозивности, затем - в эгоцентричное™, сужении круга интересов, утрированной педантичности, полярности характера (с одной стороны, угодливость, слащавость, а с другой-злобность, жестокость, мстительность, злопамятность). Указанные особенности у детей отмечаются реже. Для них более характерен синдром двигательной расторможенности. Эпилептический процесс изменяет сначала формальное течение психических иарушений в сторону замедления, склонности к застреванию, персеверации; у больных утрачиваются подвижность, приспособляемость, появляются самоуверенность, эгоцентризм, мелочность и злопамятность, склонность к двигательным разрядам. Круг интересов у них ограничивается собственным здоровьем, снижаются сообразительность, уровень мыслительных процессов, критичность, память. Существует мнение, что эпилептические изменения характера (педантичность, аккуратность, злопамятность, угодливость и др.) и личности в целом не являются специфичными для эпилепсии, поскольку подобные изменения наблюдаются при длительно текущих церебрально-органических заболеваниях. Однако большинство авторов считают их результатом развития эпилептического процесса и связывают с частотой появления судорожных припадков, наличием длительных состояний измененного сознания. М. Я. Вайнтруб (1981) указывает, что определенное влияние на развитие психических изменений эпилептического характера имеет длительное применение противоэпилептических препаратов. Придают также значение комплексу факторов: преморбидным особенностям й степени органического поражения, на фоне которого развилась эпилепсия; компенсаторным возможностям организма; факторам окружающей среды, образований, воспитанию, характеру труда, отношениям больного в обществе и т. п. (А. И. Болдырев, 1984). Ранняя диагностика эпилепсии, своевременное и дифференцированное ее лечение, социально-реабилитационные мероприятия являются достаточно надежной профилактикой эпилептических психических изменений, фактором продления жизни больным на долгие годы.
Эпилептическое слабоумие проявляется прогрессирующим снижением интеллекта и памяти с характерными изменениями мышления - обстоятельностью, вязкостью, тугоподвижностью. При этом неблагоприятными признаками течения заболевания являются: увеличение частоты припадков, эпилептическое состояние, возникновение припадков в различное время суток, длительное состояние послеприпадочного оглушения; расстройства речи, эпизодические психотические состояния (дисфории). Темп развития эпилептического слабоумия более высокий при возникновении припадков в детском возрасте. Замедление психических процессов приводит к замедлению накопления нового опыта; умственная продуктивность снижается ниже реальных способностей больного. Однако улучшение течения эпилепсии, снижение доз противосудорожных препаратов могут привести к значительному уменьшению этих изменений.
Диагностика и дифференциальная диагностика эпилепсии представляет определенные трудности, чем можно объяснить позднее обращение некоторых больных за медицинской помощью и наличие среди населения невыявленных больных эпилепсией.
При постановке диагноза необходимо учитывать, что почти в 80 % случаев первыми признаками эпилепсии оказываются бессудорожные пароксизмы: приступы головной боли, головокружение, ночные страхи, кратковременные просоночные состояния, недостаточно мотивированный плач или смех, дисфория с яростью и агрессией, абсанс простой или сложный (атонический, гипертонический, автоматический, вегетативный и энуретический), психосенсорные расстройства (экстрацептивные, проприоцептивные и смешанные) с явлениями дереализации и деперсонализации, «уже виденного» и «никогда не виденного», нарушения речи, парестезии, висцеровегетативные расстройства, ночной энурез, профузный пот и др. Они могут появиться за несколько лет до первых судорожных приступов, которые тоже вначале чаще бывают полиморфными и абортивными. Если заболевание начинается с большого судорожного припадка, это свидетельствует, как правило, лишь о том, что мы имеем дело не с истинным началом заболевания, а уже с развернутым этапом болезни (Г. Л. Воронков, 1970).
Для всех форм эпилептических пароксизмальных проявлений характерны следующие особенности:
1) внезапность возникновения (появляется совершенно неожиданно для больного -в любой ситуации и в любое время);
2) кратковременность (длится несколько секунд или минут, больные говорят о пароксизме как о мгновенном состоянии);
3) самоустраняемость (прекращается так же внезапно, как и появляется, не оставляет после себя никаких ближайших последствий);
4) повторяемость, периодичность симптомов с тенденцией к учащению;
5) «фотографическое» тождество симптомов - между последующими пароксизмами существует почти абсолютное сходство (Г. Л. Воронков, 1969).
Иногда необходимо дифференцировать большие судорожные припадки эпилептического и истерического генеза (А. М. Коровин, 1984), Эпилептический припадок возникает без внешнего повода, в любое время суток, иногда с предшествующими предвестниками и аурой, тонические судороги сменяются клоническими, отмечаются прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание, потеря сознания, отсутствие реакции зрачков на свет. Истерический припадок появляется в связи с психической травмой, сопровождается хаотическими судорогами, стонами, рыданиями, театральностью поз, сопротивлением больного при попытке оказать ему помощь; реакция зрачков на свет сохранена.
В диагностике большое значение имеют показатели электроэцефалограммы: искажение нормального а-ритма, острые волны-пики, характерные комплексы «пик - волна», сочетание «быстрых» и «медленных» потенциалов, наличие медленных ритмов - тета- и дельта-волн, протекающих пароксизмально или в виде неправильных непрерывных колебаний, регистрируемых как во время пароксизмов, так и в межприпадочный период. Латентные ЭЭГ-изменения достаточно четко проявляются при применении метода функциональных проб, усиливающих «эпилептиформные потенциалы»: гипервентиляции, введения веществ, вызывающих судорожные состояния, фотостимуляции с помощью прерывистого светового раздражителя.

Новости по теме:

Ученые исследовали природу депрессии, как психического отклонения в поведении человека. Необходимые эксперименты и опыты были проведены на базе Университета штата Иллинойс (Чикаго, США). Сделанное открытие непременно станет шагом вперед к победе над этим нарушением. Итак, в ходе исследований выяснилось, что в депрессивном состоянии
Казалось бы, валериана - настолько давно используемое в медицине растение, что все (без малейшего исключения) ее способности и свойства должны быть широко известны миру, а уж тем более ученым. Но нет, недавние исследования показали, что мы знали не все в этой сфере. Так, давно известно, что прием валерианы в любом виде (в качестве настоя