vse-zabolevaniya.ru Запись к врачу в Москве
ГлавнаяБолезни оториноларингологииТравмы околоносовых пазух

Травмы околоносовых пазух


Определение

Травма околоносовык пазух - травматическое повреждение, приводящее, как правило, к перелому стенок той или иной околоносовой пазухи со смещением или без смещения костных отломков с возможным формированием косметического, функционального дефекта и кровоизлиянием в придаточные пазухи носа.

Классификация травм околоносовых пазух

В зависимости от силы воздействия и особенностей ранящего предмета, его направленности и глубины проникновения травмы околоносовых пазух могут быть открытыми (с повреждением кожного покрова) или закрытыми (без повреждения кожного покрова).
Выявление определенных типов травм привело к созданию сравнительной классификации повреждений носоглазнично-решетчатого комплекса.
Классификация по J.S. Gruss включает травмы односторонние и двусторонние (пять клинических типов).
• Тип 1 - изолированная травма костей носоглазнично-решетчатого комплекса.
• Тип 2 - травма костей носоглазнично-решетчатого комплекса и верхней челюсти:
- только центральная часть верхней челюсти;
- центральная и латеральная части верхней челюсти с одной стороны;
- центральный и билатеральный перелом верхней челюсти.
• Тип 3 - обширная травма носоглазнично-решетчатого комплекса:
- в сочетании с черепно-мозговой травмой;
- в сочетании с переломами Фор-1 и Фор-2.
• Тип 4 - травма носоглазнично-решетчатого комплекса со смещением глазницы:
- глазо-глазничное смещение;
- глазничная дистопия.
• Тип 5 - травма носоглазнично-решетчатого комплекса с утратой костной ткани.

Клиника травм околоносовых пазух

При травмах околоносовых пазух, как правило, всегда отмечают сотрясение головного мозга, проявляющееся потерей сознания, тошнотой, рвотой. Обычно наблюдается диффузная головная боль и боль, в области травмы, кратковременное или длительное носовое кровотечение, требующее срочной остановки передней или задней тампонадой. При закрытых травмах одной лобной или верхнечелюстной пазухи сотрясения головного мозга может и не быть и жалобы больного могут ограничиваться лишь болезненностью в месте травмы при пальпации, локальным отеком мягких тканей и кратковременным носовым кровотечением. Со временем, после того как уменьшится отек мягких тканей, больные замечают косметический дефект (западение передней стенки лобной пазухи). Общее состояние больного в отсутствие выраженной неврологической симптоматики, как правило, удовлетворительное. В первые сутки отмечается субфебрильная температура. Если на фоне общей антибиотикотерапии не возникает гнойных осложнений, температура тела нормализуется.

Диагностика травм околоносовых пазух

На основании данных осмотра, данных лучевых методов исследования необходимо определить степень и объем поражения околоносовых пазух в сочетании с повреждением глазницы, скулового комплекса и головного мозга или без повреждения и в зависимости от этого поставить точный диагноз.

Физикальное обследование

Включает внешний осмотр: определяют степень отека мягких тканей в области повреждения, наличие ран. Пальпировать проекцию околоносовых пазух следует осторожно, так как при чрезмерном давлении возникает выраженная болезненность и можно усугубить повреждение их стенок. При минимальном отеке мягких тканей можно определить степень косметического дефекта. При наличии в области проекции околоносовых пазух раны мягких тканей зондирование через нее дает возможность определить глубину раневого канала и целостность стенок пазух.

Лабораторные исследования

Общеклиническое обследование, включающее общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ и другие методы, дает возможность определить степень кровопотери, изменения со стороны других органов и систем, что может внести коррективы в тактику ведения больного. Инструментальные исследования
Лучевые методы исследования, такие, как рентгенография, и особенно КТ и МРТ, при травмах околоносовых пазух высокоинформативны и незаменимы. Данные рентгенологического исследования и КТ свидетельствуют о том, что костные изменения не ограничиваются носоглазничной областью и включают всю среднюю (а иногда и верхнюю) зону лица и структуры передней черепной ямки. Различают прямые и косвенные рентгенологические признаки переломов носоглазнично-решетчатого комплекса. К прямым признакам относят наличие плоскости перелома, смещение фрагментов, расхождение швов. Косвенными признаками служат гемосинус решетчатого лабиринта, верхнечелюстных и лобных пазух, эмфизема глазницы и пневмоцефалия. КТ околоносовых пазух может показывать количество отломков, размеры их, место и степень пролабирования их внутрь пазухи, что весьма важно для определения тактики хирургического вмешательства.
Ультразвуковая эхография и эндоскопическая синусоскопия в ряде случаев помогают уточнить объем травматического повреждения. При передней риноскопии определяют степень отека слизистой оболочки носа, места разрыва слизистой оболочки в передних отделах и источник носового кровотечения, а также возможное искривление перегородки носа.
При эндоскопическом осмотре полости носа проводят ревизию задних отделов полости носа и перегородки носа. При этом выявляют линии микрогематом, соответствующие линиям перелома перегородки носа, а также разрывы слизистой оболочки с обнажением хряща или кости.
При повреждении верхнечелюстной пазухи без смещения поврежденных стенок и при наличии гемосинуса выполняют лечебно-диагностическую пункцию пазухи с аспирацией содержимого.
Показания к консультации других специалистов
При сочетанном повреждении, затрагивающем глазницу, головной мозг и скуловую кость, лечение больного проводят совместно с другими специалистами: нейрохирургом, окулистом и челюстно-лицевым хирургом.
При сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы, легких и других органов необходима консультация терапевта, кардиолога и др.

Лечение травм околоносовых пазух

Показания к госпитализации

Изолированные или сочетанные поражения околоносовых пазух.

Немедикаментозное лечение

При закрытых поражениях околоносовых пазух в первые 5-6 ч после травмы прикладывают лед к области травмы, в случае носового кровотечения можно прибегнуть к передней петлевой или задней тампонаде носа. При повреждении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи гемосинус разрешается на фоне консервативного лечения. При гемосинусе лобной пазухи без косметического дефекта и смещения костных отломков показано консервативное лечение. Медикаментозное лечение
При сотрясении головного мозга назначают постельный режим при возвышенном положении (полусидя), дегидратационные средства (внутривенное введение 4С% раствора декстрозы, гипертонических растворов кальция хлорида и натрия хлорида, а также фуросемид, ацетазоламид), седагмвяые средства и диету с ограниченным приемом жидкости. Назначают также ненаркотические анальгетики (метамизол натрия, трамадол), седативные средства (оксазепам, фенобарбитал). Для борьбы с раневой инфекцией и профилактики вторичных осложнений применяют общую антибактериальную терапию, преимущество отдают цефалоспоринам II-III поколения. Также проводят гемостатическую и симптоматическую терапию. Обязательно введение противостолбнячной сыворотки по схеме.

Хирургическое лечение

Тактика лечения зависит от характера и глубины травмы, тяжести общих и неврологических симптомов. Все хирургические вмешательства на поврежденных околоносовых пазухах необходимо проводить в ранние сроки после травмы (1-14 сут). При травме с повреждением мягких тканей и костных структур лицевого отдела черепа выполняют первичную хирургическую обработку.
При проникающем ранении лобной пазухи с наличием небольшого костного дефекта ее передней стенки проводят ревизию и эндоскопический осмотр пазухи через раневой канал. В случае целостности апертуры лобной пазухи слизистую оболочку пазухи сохраняют, рану ушивают косметическим швом и устанавливают дренаж (катетер) в пазуху через раневой канал, через который в течение 3-4 дней промывают пазуху антисептическими растворами.

При закрытом переломе передней, нижней и даже задней стенки лобной пазухи без признаков риноликвореи и повреждения головного мозга рекомендуют проводить пластику стенок лобных пазух. Доступом к поврежденным стенкам служат минимальные разрезы кожи в области наибольшего западения стенок. Далее осуществляют ревизию поврежденной области и через небольшое отверстие с помощью элеватора тракционным движением репонируют конгломерат костных отломков на прежнее место. Через отверстие проводят осмотр пазухи с помощью эндоскопа и, если апертура лобной пазухи не повреждена (всегда выявляется при переломе только передней и в большинстве случаев передненижней стенки) и репонированная стенка устойчива, заканчивают операцию наложением косметического шва на рану. При подвижности и тем более расхождении отломков необходимо фиксировать их друг к другу и к окружающим краям целой лобной кости. Для этого хирургическим бором по краям отломков и неповрежденной лобной кости делают фрезевые отверстия, через которые нерассасывающейся нитью фиксируют отломки к краям дефекта и между собой. В некоторых случаях, чтобы избежать в дальнейшем проваливания сформированной стенки, необходимо дополнительно фиксировать нерассасывающейся нитью отломки к коже лобной области. При выраженном травматическом отеке слизистой оболочки пазухи, даже при функционирующей апертуре лобной пазухи, устанавливают в пазуху дренаж, через который в течение 2-5 сут пазуху промывают антисептическими растворами.

При значительных открытых повреждениях лобной лазухи в большинстве случаев проводят радикальную операцию, заключающуюся в удалении слизистой оболочки и костных отломков с формированием апертуры лобной пазухи и фиксацией дренажа по Б.С. Преображенскому на 3 нед (резиновую трубку диаметром 0,6-0,8 см, соединяющую лобную пазуху и полость носа, фиксируют валиком на коже рядом с разрезом). При тщательном осмотре и зондировании задней стенки лобной пазухи можно выявить ее перелом, требующий обнажения твердой мозговой оболочки. Выявление ликвореи в этом месте служит показанием к ушиванию разрыва с пластикой дефекта.
При проникающем ранении верхнечелюстной пазухи с небольшим дефектом передней стенки также проводят эндоскопический осмотр пазухи с сохранением слизистой оболочки и установкой дренажа через нижний носовой ход. Рану ушивают по возможности косметическим швом.

При открытом повреждении верхнечелюстной пазухи с раздроблением передней, верхней и других стенок показана радикальная операция, заключающаяся в формировании соустья пазухи с полостью носа под нижней носовой раковиной. При повреждении глазничной стенки с пролабированием клетчатки глазницы в пазуху, учитывая, что в дальнейшем возможно формирование косметического дефекта (опущение глазного яблока) и диплопии, выполняют пластику этой стенки, используя искусственные материалы (титановые пластины и др.). При повреждении глазничной стенки рекомендуют сохранять костные отломки и репонировать их путем раздувания наливного резинового баллона в пазухе. Дополнительно формируют переднюю стенку из больших костных фрагментов, фиксированных между собой и целыми краями передней стенки нерассасывающейся нитью. Баллон заполняют 15-20 мл рентгеноконтрастного вещества, что позволяет в дальнейшем осуществлять рентгенологический контроль за тем, насколько заполнена пазуха баллоном и достаточна ли репозиция стенок. Трубку баллона выводят через искусственное соустье наружу и фиксируют к щеке. Баллон должен находиться в пазухе в течение 10-14 дней.

Дальнейшее ведение

Срок госпитализации больных зависит от степени поражения околоносовых пазух и наличия сочетанного повреждения других важных органов. Если производилась первичная хирургическая обработка ран лица, швы ежедневно обрабатывают раствором бриллиантового зеленого или йода и снимают через 7-8 дней. Больным, у которых выполнялась радикальная операция на верхнечелюстной пазухе, в послеоперационном периоде (7-10 дней) промывают пазухи антисептическими растворами через сформированное искусственное соустье. Больным, у которых проводилась радикальная операция на лобной пазухе, ежедневно промывают лобную пазуху через дренажную трубку, которую через 21 день удаляют. При щадящей пластической операции на лобной пазухе фиксирующие швы на коже удаляют через 3-4 нед. После выписки из стационара больной наблюдается у оториноларинголога в поликлинике по месту жительства.
Следует информировать больного о том, что он должен в течение месяца после травмы соблюдать щадящий режим, беречь и самостоятельно не ощупывать зону травмы или место операции, а также не должен сильно отсмаркиваться (профилактика подкожной эмфиземы). Исключают физические нагрузки, посещение бани, сауны. Целесообразно закапывать сосудосуживающие капли в нос в течение 7-10 дней. В течение одного месяца после травмы рекомендуют принимать синупрет* по схеме и проводить самостоятельный носовой душ с использованием 0,9% раствора натрия хлорида, препаратов морской воды и др.

Прогноз

В случае изолированного закрытого повреждения околоносовых пазух прогноз благоприятен; при тяжелой сочетанной травме он зависит от степени поражения головного мозга, глазницы и других структур, а также от возможных гнойных осложнений. Примерные сроки нетрудоспособности составляют 20-30 дней с момента хирургического вмешательства.